黃金鳳，郭瀛軍，張 毅，王 芳，孫樹(shù)漢 (第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室， 上海 200433; 通訊作者)

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)教育課程中的一門(mén)必修課，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，它是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)相結(jié)合的一門(mén)學(xué)科，是遺傳學(xué)知識(shí)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，為學(xué)生提供從事臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐所需的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能。其教學(xué)內(nèi)容學(xué)科交叉性強(qiáng)，各種遺傳病的發(fā)病機(jī)制、遺傳規(guī)律等內(nèi)容與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)等有著密切的聯(lián)系，同時(shí)，課程中涉及的遺傳病診斷、治療和遺傳咨詢(xún)等內(nèi)容又與臨床工作息息相關(guān)，可直接用于疾病的診治實(shí)踐［1］。雖然傳統(tǒng)的講授方法能夠系統(tǒng)地講授基本理論知識(shí)，但是這種教師占據(jù)主導(dǎo)地位的“灌輸式”教學(xué)方法難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，不能促進(jìn)學(xué)生的主動(dòng)思考。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的 PBL(problem-based learning)教學(xué)法作為一種新型的能夠激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)動(dòng)力的教學(xué)法，自1969年由Barrows教授引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域后，得到了快速的發(fā)展［2］。目前，PBL教學(xué)法已經(jīng)普遍運(yùn)用于全國(guó)醫(yī)學(xué)院校的課堂教學(xué)，觀察目前現(xiàn)狀，結(jié)合自己在教學(xué)中的體會(huì)，筆者認(rèn)為在課堂中運(yùn)用PBL教學(xué)法要考慮以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

1 根據(jù)不同的教學(xué)對(duì)象，選擇合適的教學(xué)和提問(wèn)內(nèi)容

隨著醫(yī)學(xué)和各種醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不斷進(jìn)步發(fā)展以及不斷豐富，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，面臨著學(xué)習(xí)科目多、課業(yè)負(fù)擔(dān)重、學(xué)習(xí)內(nèi)容多和學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育中還存在著基礎(chǔ)與臨床課程脫節(jié)，即各門(mén)學(xué)科都是分開(kāi)來(lái)講授的，在醫(yī)學(xué)教育早期多強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)科學(xué)的學(xué)習(xí)，到后期則以臨床實(shí)踐為主。然而，都期望醫(yī)學(xué)生們能把自己在各個(gè)學(xué)科中所學(xué)到的所有知識(shí)和技能有機(jī)結(jié)合起來(lái)并應(yīng)用到將來(lái)的實(shí)踐工作中去。但是在各學(xué)科內(nèi)又存在著課程時(shí)間有限、需要掌握的知識(shí)點(diǎn)過(guò)于分散繁多的現(xiàn)狀，這就需要教師合理地選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)使學(xué)生獲得盡量大的收獲。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革都提倡各學(xué)科間的整合，要求學(xué)生在分析病例、問(wèn)題和主題中將所學(xué)到的知識(shí)和技能結(jié)合運(yùn)用［3］。而以問(wèn)題或病例為基礎(chǔ)的PBL學(xué)習(xí)法則可以為整合學(xué)習(xí)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在這一方法中，學(xué)生是教學(xué)的主體，教師的作用是引導(dǎo)學(xué)生，讓他們從某一醫(yī)學(xué)問(wèn)題或具體病例中獨(dú)立自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)和臨床應(yīng)用實(shí)踐的結(jié)合。那么，選擇一個(gè)合適的引導(dǎo)問(wèn)題，就成為了進(jìn)行一個(gè)好的PBL教學(xué)的基礎(chǔ)。同樣的課程和同樣的教材，對(duì)于不同的教學(xué)對(duì)象，教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)也是有差異的，相應(yīng)的引導(dǎo)問(wèn)題也應(yīng)該不同。教師需要根據(jù)教學(xué)對(duì)象的不同，采用不同的教學(xué)方法，因材施教，選擇最適合他們的方法。

對(duì)于不同專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，由于學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和目的不同，他們的興趣點(diǎn)自然也會(huì)有所不同。教師在選擇引導(dǎo)問(wèn)題的時(shí)候注意到他們不同的專(zhuān)業(yè)方向，將問(wèn)題與專(zhuān)業(yè)掛鉤，就能夠引導(dǎo)學(xué)生更積極地思考。例如:筆者在講述藥物遺傳學(xué)這章節(jié)的時(shí)候，就根據(jù)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)方向分別選擇了不同的病例來(lái)進(jìn)行導(dǎo)課，引入這堂課的內(nèi)容。藥物遺傳學(xué)是指由于遺傳背景的不同導(dǎo)致個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的差異。對(duì)于麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，我們提供了一個(gè)“琥珀酰膽堿敏感性”的病例:琥珀酰膽堿是手術(shù)前使用的一種肌肉松弛藥，一般病人用常規(guī)劑量達(dá)到骨骼肌松弛，呼吸肌麻痹而致呼吸暫停僅1－3 min。但有些病人呼吸停止時(shí)間很長(zhǎng)，可達(dá)一至數(shù)小時(shí)，如不及時(shí)搶救可導(dǎo)致死亡。這個(gè)由于藥物敏感性不同導(dǎo)致的麻醉事故可以很快地吸引學(xué)生的注意力。而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，我們則提供了另外一個(gè)“異煙肼快失活和慢失活”的病例:異煙肼是治療結(jié)核的藥物，在體內(nèi)主要通過(guò)N－乙酰轉(zhuǎn)移酶將其轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴；悷熾露Щ钆懦?。研究表明慢失活者肝?nèi)乙?；D(zhuǎn)移酶的活性較低，而快失活者肝內(nèi)該酶的活性較高。慢失活者體內(nèi)高濃度的異煙肼可與VitB6發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致其缺乏而引起神經(jīng)損害。而快失活者體內(nèi)有較多的乙?；悷熾拢M(jìn)一步降解產(chǎn)生乙酰肼而導(dǎo)致肝炎。這種在臨床治療過(guò)程中同一種藥物由于個(gè)體遺傳差異而導(dǎo)致的不同副作用的現(xiàn)象，更能夠引起臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生的興趣。

另外，學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和文化水平也是有差異的，面對(duì)不同層次的學(xué)生，也要根據(jù)他們的知識(shí)基礎(chǔ)和智力水平設(shè)計(jì)不同的問(wèn)題。例如，對(duì)于八年制學(xué)生，他們有著扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，和優(yōu)秀的自我學(xué)習(xí)能力，可以給予更深入的問(wèn)題，引導(dǎo)他們對(duì)于科學(xué)問(wèn)題的思考，而且更建議的是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的發(fā)散性思維問(wèn)題，讓學(xué)生課后檢索相關(guān)知識(shí)后提出自己的見(jiàn)解。與上文同樣的藥物遺傳學(xué)章節(jié)，可以讓八年制學(xué)生討論遺傳多態(tài)性與藥物基因組學(xué)的關(guān)聯(lián)，以及將來(lái)進(jìn)入個(gè)體化用藥時(shí)代的可能性和研究前景。本校還有一類(lèi)學(xué)生，是來(lái)自于基層部隊(duì)的戰(zhàn)士學(xué)員，他們不是經(jīng)過(guò)高考升入大學(xué)的學(xué)生，相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)和理解能力都比普通的大學(xué)生薄弱。對(duì)于他們，我們就應(yīng)該采用更簡(jiǎn)單一些、容易理解一點(diǎn)的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行引導(dǎo)。病例“酒精耐受性的個(gè)體差異”:不同人群飲酒后出現(xiàn)酒精中毒的快慢和癥狀的表現(xiàn)都有差異，是因?yàn)橐掖即x為乙醛然后再到乙酸的過(guò)程中，參與代謝的兩個(gè)酶，乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶的多態(tài)性差異，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)的蓄積中毒癥狀差異。這種貼近生活的問(wèn)題就更容易讓他們進(jìn)入狀態(tài)，積極地進(jìn)行思考。

2 提問(wèn)內(nèi)容生動(dòng)有趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教材中的知識(shí)大部分是經(jīng)過(guò)多年總結(jié)的經(jīng)典理論，雖然知識(shí)結(jié)構(gòu)很系統(tǒng)，但是如果照本宣科，學(xué)生的理解吸收程度并不高，因?yàn)閷?duì)于他們來(lái)說(shuō)，這些文字知識(shí)只是一些抽象的符號(hào)，是難以想象的，十分枯燥乏味，很難提起他們自主學(xué)習(xí)的興趣。如果教師在上課前，先將教材內(nèi)容融會(huì)貫通，將書(shū)本知識(shí)內(nèi)化成自己的，然后用形象、生動(dòng)的語(yǔ)言表達(dá)給學(xué)生，這樣學(xué)生就比較容易接受。19世紀(jì)的俄國(guó)教育家烏申斯基說(shuō)過(guò)，一個(gè)真正的教育者應(yīng)當(dāng)是學(xué)校和生活及科學(xué)之間的中介人。因此，將知識(shí)與生活經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，讓學(xué)生有一個(gè)直觀的感覺(jué)，讓他們不僅能夠想象，而且可以實(shí)際看到、聽(tīng)到乃至觸摸到，將在很大程度上加深學(xué)生的理解，提高他們對(duì)新知識(shí)的接受認(rèn)可度。

緊密貼近學(xué)生的實(shí)際生活，從學(xué)生已有的知識(shí)體驗(yàn)和身邊生活實(shí)際出發(fā)，創(chuàng)設(shè)生動(dòng)、有趣的情境，進(jìn)行提問(wèn)，從而激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，是調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的重要方法。例如，在講述DNA損傷與修復(fù)這一內(nèi)容時(shí)，提問(wèn):為什么不能吃發(fā)霉的食物，尤其是發(fā)霉的花生、玉米，它們對(duì)人體有什么危害以及致病機(jī)理?為什么說(shuō)油炸和腌制食品要少吃?因?yàn)閱?wèn)題與大家的日常生活息息相關(guān)，能快速吸引學(xué)生的注意力到將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，引起思考甚至討論。再者，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)過(guò)程中，會(huì)經(jīng)常有一些遺傳病的病例，在舉例的時(shí)候應(yīng)該盡量地選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病，而不是一些經(jīng)典但是少見(jiàn)的疾病。因?yàn)檫@些疾病在學(xué)生的日常生活中可能見(jiàn)過(guò)或者聽(tīng)過(guò)，能夠有一些更直觀的認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生產(chǎn)生更大的學(xué)習(xí)興趣。

此外，醫(yī)學(xué)和生物科技發(fā)展日新月異，但是教科書(shū)上也大多是經(jīng)典內(nèi)容，在課堂教學(xué)的時(shí)候聯(lián)系時(shí)事將這些最新動(dòng)態(tài)融入到經(jīng)典理論中去，不僅可以有助于加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，更能夠消除他們對(duì)前沿科學(xué)的神秘感，激發(fā)學(xué)習(xí)和科學(xué)研究的熱情。如在進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候，有時(shí)候盡管舉出了一些病例進(jìn)行輔證，引起了學(xué)生的部分興趣，但是這些病例是死的，給學(xué)生的印象有限。這時(shí)候給予聯(lián)系時(shí)事的病例教學(xué)，一些鮮活的實(shí)際病例，能夠激發(fā)學(xué)生更加強(qiáng)烈的熱情。例如:在講述基因診斷內(nèi)容的時(shí)候，以往的鐮形紅細(xì)胞貧血癥、血友病等病例稍顯單調(diào)。而2013年美國(guó)著名影星安吉麗娜·朱莉因?yàn)橛腥橄侔┘易迨芳皺z測(cè)到乳腺癌特異性抑癌基因BRCA1基因的突變，而選擇了進(jìn)行預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)。這個(gè)轟動(dòng)的新聞引起的明星效應(yīng)甚至帶來(lái)了眾多美國(guó)女性要求進(jìn)行BRCA1基因檢測(cè)的熱潮。我們適時(shí)地將這個(gè)病例引入到教學(xué)中，并進(jìn)一步在此背景下提問(wèn):“如何評(píng)估朱莉的乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)?檢測(cè)BRCA1的方法有哪些?”，就可以極大地激發(fā)學(xué)生的熱情，引起學(xué)生的興趣，主動(dòng)進(jìn)行后續(xù)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時(shí)還可以讓學(xué)生感受到:我們現(xiàn)在所學(xué)到的點(diǎn)滴理論知識(shí)都是有用的，是可以在未來(lái)用于醫(yī)學(xué)相關(guān)工作和生活中的。

3 根據(jù)班級(jí)人數(shù)和問(wèn)題難度組織合適的討論模式實(shí)施教學(xué)

PBL教學(xué)是一個(gè)多步驟進(jìn)行的過(guò)程，由教師給出問(wèn)題后，學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考分析，以及查閱相關(guān)資料，然后進(jìn)行互相討論，最后總結(jié)歸納得出結(jié)論。在此過(guò)程中，教師需要給定討論的問(wèn)題，對(duì)討論的方向進(jìn)行適時(shí)地引導(dǎo)，抓住重點(diǎn)，在必要的時(shí)候?qū)σ恍╇y以理解的知識(shí)加以解釋?zhuān)约霸谟懻摵髮?duì)結(jié)果進(jìn)行判定評(píng)價(jià)［4］?？傊?，PBL教學(xué)法雖然是以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，但是教師也需要全程參與。筆者通過(guò)自己在教學(xué)中的初步探索，結(jié)合對(duì)目前教學(xué)整體現(xiàn)狀的觀察，體會(huì)到我們?cè)谶M(jìn)行PBL教學(xué)的時(shí)候，尚存在著很大的不足，即師資力量的不足。

理想的PBL教學(xué)模式應(yīng)該是每個(gè)老師帶一組學(xué)生展開(kāi)討論，而學(xué)生人數(shù)不宜過(guò)多。對(duì)于八年制和生物技術(shù)專(zhuān)業(yè)等人數(shù)較少的班級(jí)，就比較適合開(kāi)展PBL教學(xué)法，學(xué)生可以不用再細(xì)分小組，整體作為一個(gè)討論組進(jìn)行交流。這種小班討論可以讓每個(gè)學(xué)生都有發(fā)表自己看法的機(jī)會(huì)，鍛煉了學(xué)生的表達(dá)交流能力，促進(jìn)學(xué)生思考。而且教師在旁邊實(shí)時(shí)跟進(jìn)全程討論，能夠?qū)γ總€(gè)學(xué)生的動(dòng)態(tài)有所了解，還可以適時(shí)地對(duì)討論加以引導(dǎo)，避免討論重心的偏移，順利完成該堂課的預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。但是目前我們還是大班授課較多，有的班次人數(shù)甚至達(dá)到200人，這種情況下不可能讓所有學(xué)生都能夠站出來(lái)討論發(fā)表自己的意見(jiàn)看法，場(chǎng)面混亂不說(shuō)，也沒(méi)有足夠的課堂時(shí)間。因此在進(jìn)行大班PBL教學(xué)的時(shí)候，我們還是選擇分組討論法，先將學(xué)生以10人為一小組進(jìn)行分組，通過(guò)討論組內(nèi)達(dá)成一致意見(jiàn)后，每組推選一位代表上臺(tái)陳述本組的看法，其他同學(xué)可適當(dāng)補(bǔ)充。在此過(guò)程中，其他小組的同學(xué)有不同意見(jiàn)可以隨時(shí)提出，同學(xué)之間展開(kāi)討論。待學(xué)生全部發(fā)言后，老師再進(jìn)行歸納總結(jié)，肯定成績(jī)，也指出不足。這種大班分組討論法，有一個(gè)弊端就是，在組內(nèi)討論時(shí)候少數(shù)活躍的同學(xué)更有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，而部分性格內(nèi)向或者有惰性的同學(xué)仍然是被動(dòng)參與的，沒(méi)有機(jī)會(huì)充分地調(diào)動(dòng)積極性。我們可以通過(guò)讓組內(nèi)同學(xué)輪流當(dāng)代表的方式，來(lái)增加每個(gè)同學(xué)鍛煉的機(jī)會(huì)。這種分組討論法還提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，增強(qiáng)了合作精神，并考驗(yàn)了組長(zhǎng)的歸納總結(jié)陳述能力。

另外，討論模式還要根據(jù)所給出問(wèn)題的難度進(jìn)行調(diào)整。一些比較簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可以在講課的過(guò)程中隨時(shí)給出，隨堂發(fā)言的形式進(jìn)行討論。對(duì)于一些比較難的，需要綜合理解考慮的問(wèn)題，則應(yīng)該給予學(xué)生充分的思考時(shí)間。課前將資料提前發(fā)給學(xué)生，讓他們?nèi)z索資料查閱文獻(xiàn)，對(duì)資料充分了解認(rèn)識(shí)后再進(jìn)行討論，最后可以用PPT的形式將自己的看法意見(jiàn)展示出來(lái)，從而更加直觀并鍛煉了學(xué)生的組織歸納能力。

4 掌握有效的評(píng)價(jià)策略并及時(shí)反饋

PBL教學(xué)法提倡給學(xué)生充分的自由思考討論發(fā)揮的空間，在學(xué)生發(fā)言的過(guò)程中，一般不建議教師輕易打斷，急于作出判斷。但是在學(xué)生提出大膽質(zhì)疑時(shí)、思維受阻時(shí)、作出精彩回答時(shí)，教師還是要及時(shí)地給予鼓勵(lì)、肯定，巧妙地予以引導(dǎo)，必要時(shí)加以解釋?zhuān)箤W(xué)生產(chǎn)生情感上的溝通，思維上的碰撞以及學(xué)識(shí)上的提升，提高課堂教學(xué)的有效性。待學(xué)生全部發(fā)言后，教師要對(duì)討論內(nèi)容最后進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)照教學(xué)目的有針對(duì)性地評(píng)判、引導(dǎo)和解析，進(jìn)一步幫助學(xué)生理解掌握教學(xué)內(nèi)容，完成教學(xué)目標(biāo)。對(duì)學(xué)生在此過(guò)程中的表現(xiàn)要給予及時(shí)的反饋評(píng)價(jià)，對(duì)于這種思考討論性問(wèn)題的評(píng)價(jià)，不宜僅僅簡(jiǎn)單地作出“正確”或者“錯(cuò)誤”的評(píng)價(jià)，而是應(yīng)該首先肯定學(xué)生的付出，然后啟發(fā)他們進(jìn)一步思考和闡述，引導(dǎo)學(xué)生的思維向正確的方向靠攏，同時(shí)也指出他們討論陳述中的不足，糾正錯(cuò)誤。另外，還可以將學(xué)生在討論中的課堂表現(xiàn)計(jì)入平時(shí)成績(jī)，最后納入課程總考核，以激勵(lì)學(xué)生參與的積極性。

總之，與傳統(tǒng)的單純講述方法不同，PBL教學(xué)法是一種講授與自學(xué)、討論與交流、指導(dǎo)與合作等密切結(jié)合的教學(xué)模式，更有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和鍛煉［5］。但是要想開(kāi)展好的PBL教學(xué)，對(duì)教師的功底也是一種挑戰(zhàn)，它要求教師既要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、淵博的學(xué)識(shí)，還要有較強(qiáng)的組織和引導(dǎo)能力，掌控課堂的全局。因此，我們需要不斷提高自己的素質(zhì)，并在實(shí)際教學(xué)中不斷探索和實(shí)踐，讓PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課堂中更趨完善。

［1］馬紅蓮，張聯(lián)珠，聶晨霞，等.關(guān)于提高醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)質(zhì)量方法的探討［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2012，19(12):135 －136.

［2］Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20(6):481 －486.

［3］Dent J，Harden RM.A practical guide for medical teachers［M］.Third Edition.London:Churchill Livingstone Elsevier，2009:168－179.

［4］王婷，于淼，劉琳琳，等.醫(yī)學(xué)教育PBL教學(xué)實(shí)施方式的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，(12):1 －2.

［5］Smith CA，Powell SC，Wood EJ.Problem-based learning and problem-solving skills［J］.Biochemical Educ，1995，23(3):149 －152.