孫 琪，李俊峽

主動脈瓣狹窄是老年人最常見的瓣膜病，其病因多為退行性主動脈瓣硬化。隨著人口老齡化的到來，患病率逐年升高。據(jù)報道75～85歲發(fā)病率為4%，＞85歲發(fā)病率為6%［1-2］。外科主動脈瓣置換術(shù)是治療主動脈瓣狹窄的主要方法［3］，但對于合并其他疾病、高齡或者身體狀況較差的高?；颊撸中g(shù)風險較大。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)為其提供了一種全新療法，目前全球近40個國家或地區(qū)開展了此項技術(shù)，約有13萬例患者接受了這項治療［4］，成了高?；颊咧鲃用}瓣置換術(shù)的替代治療［5］?，F(xiàn)對TAVI現(xiàn)狀及相關(guān)進展綜述如下。

1 瓣膜支架及置入途徑

1.1 瓣膜支架 自2002年 Cribier等［6］完成了首例人TAVI以來，TAVI所用的帶瓣膜支架發(fā)展已經(jīng)歷經(jīng)3代:第一代的基本材料為聚氨酯瓣;第二代的基本材料為牛心包;目前為第三代，代表性產(chǎn)品有兩種:一種為Cribier-Edwards生物瓣(美國愛德華公司)，另一種為 CoreValve生物瓣(美國美敦力公司)。目前還有一些新型瓣膜已上市，包括Direct Flow Medical及Lotus，這些瓣膜具有很多創(chuàng)新點，包括可回收、永久置入前可評價瓣膜功能、防瓣周漏等優(yōu)點。已有臨床研究證實其安全性及有效性［7-8］。

1.2 置入途徑

1.2.1 經(jīng)靜脈法:經(jīng)靜脈穿刺房間隔，再進入左心房－二尖瓣－左心室－主動脈，因順血流方向，心臟搏動對支架瓣膜的固定影響較小定位準確，缺點是需要穿刺房間隔，操作技術(shù)復(fù)雜容易造成房間隔缺損、二尖瓣損傷等，臨床已不再應(yīng)用［9］。

1.2.2 經(jīng)動脈逆行法:操作相對簡單，目前應(yīng)用最為廣泛［10-11］，根據(jù)左心室造影顯示的鈣化主動脈瓣環(huán)為標記，沿股動脈－主動脈路徑將支架球囊送至該位置。對股動脈嚴重扭曲或狹窄較重的患者，已有經(jīng)鎖骨下動脈或腋動脈途徑［12-13］、經(jīng)主動脈途徑［14］及經(jīng)頸動脈［15］途徑的報道。

1.2.3 經(jīng)心尖法:為非體外循環(huán)直接徑路，因較少發(fā)生腦卒中及定位準確而備受關(guān)注［16］，應(yīng)用趨于廣泛。

Cribier-Edwards生物瓣膜輸送系統(tǒng)可通過經(jīng)動脈逆行法或經(jīng)心尖順行途徑置入，其中規(guī)格為29 mm的瓣膜只能經(jīng)心尖途徑置入。CoreValve生物瓣只能通過逆向途徑置入，均可通過18F鞘管輸送。

2 適應(yīng)證選擇

2012年美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國胸外科協(xié)會(AATS)等部門聯(lián)合發(fā)表了TAVI的專家共識［17］，建議適應(yīng)證為:嚴重的、癥狀性三葉式鈣化性主動脈瓣狹窄(CAS)，主動脈及瓣膜解剖方面適合TAVI，預(yù)期壽命＞12個月，存在外科手術(shù)禁忌證(外科手術(shù)禁忌證定義為:術(shù)后30 d內(nèi)，死亡風險≥50%或存在嚴重不可逆并發(fā)癥，或存在影響手術(shù)的因素，如體質(zhì)虛弱、胸部放射治療病史、嚴重肝臟及肺部疾病或主動脈嚴重、彌漫鈣化等);外科手術(shù)高危(PARTENER研究標準:STS評分≥8分)的患者，TAVI可作為外科主動脈瓣置換術(shù)合理的替代治療。

該共識是國際上首個關(guān)于TAVI適應(yīng)證的權(quán)威文件。共識中還提到，未來TAVI適用人群可能還會擴大，包括外科術(shù)后瓣膜退化、二葉式主動脈瓣、中低?；颊呒巴砥谀I功能不全人群。

3 臨床療效

近10年來，多個心臟中心相繼展開了一系列注冊研究及隨機對照研究，證實了TAVI術(shù)的安全性、有效性及可行性。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI可以降低癥狀性主動脈瓣狹窄患者主動脈瓣跨瓣壓，提高6 min步行距離及生活質(zhì)量［18］，還使患者心臟功能持續(xù)改善，3年隨訪結(jié)果表明，術(shù)前患者紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級的占86%，TAVI術(shù)后3年生存者，NYHAⅠ～Ⅱ級的患者占93%［19］。SOURCE研究表明TAVI術(shù)后1年生存患者，NYHAⅠ～Ⅱ級占73．5%［20］。PARTNER 研究3年結(jié)果同樣表明TAVI術(shù)后的患者其癥狀控制明顯優(yōu)于標準治療者。

在美國完成的PARTNER研究是TAVI研究領(lǐng)域中的首個大型、多中心的隨機對照研究，具有里程碑意義。PARTNER-1B研究證實，對于存在外科手術(shù)禁忌的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVI優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療組(包括主動脈瓣球囊成形術(shù)):1年隨訪時，TAVI組病死率及復(fù)合終點(死亡+再住院)發(fā)生率均明顯低于標準治療［21］。而PARTNER-1A研究證實，外科手術(shù)高危的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVI與外科瓣膜置換術(shù)效果相當，1年病死率相似，而出血風險更低［22］。

現(xiàn)有大型注冊研究顯示出TAVI有良好的近、中期療效。UK注冊研究隨訪期限最長，2年生存率為73．7%［23］。FRANCE-2 共入選 3195 例患者(平均年齡82．7歲)，反映了TAVI術(shù)在高危患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀:CoreValve和Edwards使用比率約為2∶1，經(jīng)股動脈逆行途徑最多，為74．6%，經(jīng)心尖途徑為17．8%，經(jīng)鎖骨下動脈途徑為5．8%，另有1．8%經(jīng)升主動脈或頸動脈途徑，總手術(shù)成功率為96.9%，1年生存率為76．0%［10］。美國注冊研究是迄今為止使用Edwzrds瓣膜的最大注冊研究，共入選美國224個中心的7710例患者，其中，1559例(20．2%)為外科手術(shù)禁忌病例，6151 例(79．8%)為外科手術(shù)高危病例，手術(shù)成功率92%，30 d病死率為 7．6%［11］。

對于高風險和不能手術(shù)的患者，TAVI是主動脈瓣置換手術(shù)的一種替代療法。但低或中度手術(shù)風險患者的臨床結(jié)果尚不明確。Wenaweser等［24］研究提示，與高?；颊弑龋突蛑形Ｊ中g(shù)風險的患者有更良好的臨床結(jié)果。Piazza 等［25］及 OBSERVANT［26］研究結(jié)果均顯示，中?；颊逿AVI與外科瓣膜置換術(shù)30 d和12個月病死率比較差異無統(tǒng)計學意義。新近還有一些研究顯示，二葉式主動脈瓣狹窄、外科手術(shù)后人工生物瓣退化、TAVI術(shù)后介入瓣膜退化，甚至是無鈣化的單純性主動脈瓣反流患者TAVI治療效果也令人滿意［27-29］。

4 TAVI并發(fā)癥及預(yù)防

4.1 瓣周漏 幾乎所有的患者會存在不同程度的瓣周漏，一般為輕度患者可以耐受，嚴重反流(≥++)是TAVI術(shù)后患者短期和長期病死率的獨立預(yù)測因素［30］。故術(shù)中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正重度的瓣膜反流。大體上有兩種解決方案:①瓣膜后擴張;②介入瓣膜的位置不理想(太高或太低)時，可考慮應(yīng)用“瓣中瓣”技術(shù)，即在此瓣膜中再置入1個介入瓣膜，或者直接使用輸送系統(tǒng)調(diào)整裝置重新定位。

4.2 房室傳導(dǎo)阻滯 TAVI可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯。CoreValve瓣膜支架較Edwards瓣膜支架長，嵌入左心室流出道部分少，因此，CoreValve更易壓迫到傳導(dǎo)系統(tǒng)、發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后19%～46%的患者需置入心臟永久起搏器，而Edwards大多＜10%［31-32］。避免選擇直徑過大的瓣膜、將瓣膜支架放得太低、對原有右束支傳導(dǎo)阻滯的患者選用Edwards瓣膜等措施，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 周圍血管損傷 最早被認為是逆向途徑的嚴重并發(fā)癥［30］。包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，均易發(fā)生于經(jīng)股動脈途徑，引起假性動脈瘤、動靜脈瘺、股動脈夾層、閉塞或離斷等嚴重并發(fā)癥。研究表明，經(jīng)股動脈途徑TAVI血管損傷的發(fā)生率為15．5%，有血管損傷并發(fā)癥患者的院內(nèi)病死率遠大于無血管損傷并發(fā)癥者。因此，術(shù)前應(yīng)當仔細檢查患者穿刺部位和路徑血管的直徑、鈣化、曲折程度以及腹主動脈、胸主動脈的情況，在股動脈條件不允許的情況下可考慮其他入路如經(jīng)鎖骨下動脈或腋動脈、經(jīng)主動脈、頸動脈及經(jīng)心尖途徑。

4.4 人工瓣膜移位 目前上述兩種臨床應(yīng)用的介入瓣膜均可發(fā)生，常導(dǎo)致嚴重的反流。確保介入瓣膜的大小合適、置入位置正確，可降低此并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.5 腦血管意外 TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率為0～10%［33］，包括中風和短暫腦缺血發(fā)作，可能與導(dǎo)管經(jīng)過鈣化的主動脈、球囊預(yù)擴張及介入瓣自膨脹過程中，動脈粥樣物質(zhì)栓塞腦血管有關(guān)。有研究表明，經(jīng)心尖途徑較少發(fā)生腦卒中［17］，減小瓣膜輸送系統(tǒng)尺寸，研發(fā)新型介入器械和遠端過濾栓子裝置，以及介入醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，腦卒中發(fā)生率將會進一步降低。

4.6 冠狀動脈口損傷及心肌梗死 因介入瓣膜置入位置過高或鈣化物栓塞引起。對主動脈瓣和主動脈根部符合使用介入瓣膜解剖條件的，此并發(fā)癥也少見。

4.7 腎功能損傷 TAVI術(shù)后患者腎功能受損發(fā)生率較高。根據(jù)不同的診斷標準，急性腎功能損傷的發(fā)生率在10%～70%。發(fā)生腎損傷可增加術(shù)后病死率［34］。主動脈瓣嚴重狹窄的患者心輸出量減低，或應(yīng)用利尿劑使腎灌注量不足，或合并糖尿病、冠狀動脈疾病、腦血管疾病及潛在慢性腎臟疾病，及術(shù)后輸紅細胞等均會增加TAVI術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率［35］。目前尚無特殊有效治療方法，減少對比劑腎病的發(fā)生、增加腎灌注量和研發(fā)更小的瓣膜輸送系統(tǒng)及栓子保護裝置，可望降低腎損傷的發(fā)生。

4.8 其他 二尖瓣前葉損傷、心臟穿孔或填塞均較少見。

5 發(fā)展前景

目前，TAVI技術(shù)的長期臨床效果還缺乏隨訪資料的支持，而且關(guān)于人工生物瓣膜的耐久性評價也僅有中期療效。其次，TAVI并發(fā)癥的發(fā)生率較高，瓣周漏、血管并發(fā)癥、腦卒中(通過血栓轉(zhuǎn)流裝置)已經(jīng)有有效技術(shù)可以防止，心臟起搏器植入的并發(fā)癥還急需攻克。再次，TAVI技術(shù)自2010年起開始引入我國，北京、上海、四川和浙江幾個大的心臟病中心已相繼開展，初步臨床療效確切。如何盡快掌握TAVI技術(shù)，加速國產(chǎn)瓣膜臨床應(yīng)用的進程，更好地為我國老年、癥狀性主動脈瓣狹窄患者服務(wù)是當務(wù)之急。我們相信，隨著器材的進步和操作者臨床經(jīng)驗的積累，TAVI技術(shù)終將克服其局限性及并發(fā)癥，會有更廣泛的應(yīng)用前景。

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