蘇宏，常麗，孫艷華

(徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221003)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急劇血供減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死［1］。直接冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是指發(fā)病12 h 內(nèi)不予以靜脈溶栓而行急診PCI 治療［2］，是急性ST 段抬高型AMI (STEMI)的優(yōu)選治療［3］，它能迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，獲得最佳心肌再灌注，是挽救瀕死心肌、改善心室收縮功能、減少心肌梗死后心血管事件的關(guān)鍵［4］，可有效降低AMI 患者的總體死亡率［5］。通過回顧分析2009 年10 月至2013 年12 月急診入介入導(dǎo)管室70 例急性STEMI 患者直接PCI 治療的搶救護(hù)理過程，總結(jié)搶救護(hù)理及術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)，并分析護(hù)理配合對(duì)提升PCI 成功率的意義，以期及早發(fā)現(xiàn)術(shù)中病人的病情變化，及時(shí)配合醫(yī)生處理突發(fā)的臨床事件，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高急診PCI 搶救的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70 例患者中，男50 例，女20 例。年齡65～81 歲，平均(55 ±17)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的急STEMI 的診斷及治療指南［6］，其中診斷為急性廣泛前壁心肌梗死30 例，廣泛前壁心肌梗死合并休克2例，廣泛前壁、左室側(cè)壁、心肌梗死合并心衰7 例，急性右室側(cè)壁、后壁心肌梗死16 例，急性下壁、右室前壁15例;急性心梗發(fā)病后開始行PCI 時(shí)間最短45 min，最長11 h，平均(4.5 ±1.25)h，手術(shù)時(shí)間30～90 min。

1.2 主要臨床表現(xiàn)及檢查 (1)主訴:本組70 例患者中，均以胸痛胸悶為首要癥狀，煩躁汗出血壓下降的10例;伴有頻繁惡心、嘔吐的32 例;伴有心律失常的28 例;(2)誘因:勞累后發(fā)病的25 例;情緒波動(dòng)后發(fā)病的19 例;飽餐后發(fā)病10 例;飲酒后發(fā)病的8 例;無明顯誘因的8例;(3)既往有高血壓病史的39 例;既往有糖尿病史的8例;腦梗塞病史的5 例;有明確冠心病史的12 例;自述無任何疾病的6 例;(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:70 例患者心肌損傷標(biāo)志物心肌酶同工酶CK-MB 及肌鈣蛋白TNI 定量均高于正常值，心電圖示ST 段抬高;(5)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示:70 例有相關(guān)血管狹窄或閉塞，單支病變48 例:右冠狀動(dòng)脈(RCA)32 例，左前降支(LAD)9 例，左回旋支(LCX)7 例;2 支病變17 例;3 支病變5 例。

1.3 治療方法 70 例患者均立即進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI 治療，手術(shù)分經(jīng)股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈穿刺行支架植入。PCI 術(shù)中共植入支架90 個(gè)，術(shù)后再灌注良好，冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架后殘余狹窄均＜20%，靶血管遠(yuǎn)端TIMI 血流均為Ⅲ級(jí)，平均左室射血分?jǐn)?shù)為58.5%。PCI 資料見IRA 為RCA、TIMI 血流0 級(jí)、PCI 術(shù)中心動(dòng)過緩及持續(xù)低血壓比例較高。

2 結(jié) 果

70 例直接PCI 術(shù)患者中，除1 例急性廣泛前壁心肌梗合并心衰的高齡患者搶救無效死亡外，69 例均于90 min 內(nèi)行開通梗死相關(guān)血管。6 例術(shù)中出現(xiàn)室速室顫，5 例經(jīng)非同步電除顫復(fù)律成功完成手術(shù)而安全轉(zhuǎn)運(yùn)CCU (其中2 例經(jīng)胸外心臟按壓和電除顫復(fù)律成功，2 例電除顫后經(jīng)臨時(shí)起搏器安置，1 例電除顫后經(jīng)氣管插管及簡易呼吸器輔助呼吸等緊急處理后均成功)，1 例搶救無效死亡。8 例術(shù)中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)多巴胺等藥物治療好轉(zhuǎn)。手術(shù)成功69 例，成功率為98.57%，死亡1 例，死亡率為1.43%。

3 護(hù) 理

3.1 爭分奪秒心理支持“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。對(duì)于AMI 患者及時(shí)回復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈前向血流，有利于搶救瀕死心肌，提高生存率［7］。因此快速協(xié)助病人進(jìn)入導(dǎo)管室平臥于導(dǎo)管床上，立即給予吸氧(入室1～2 min內(nèi))、心電監(jiān)護(hù)(5 min 內(nèi))、檢測(cè)血壓血氧(5 min 內(nèi))、建立靜脈通道(5 min 內(nèi))，開啟除顫儀于備用狀態(tài)，臨時(shí)起搏器連接備用等。由于多數(shù)患者發(fā)病突然，病程進(jìn)展較快，加之胸痛呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗煩躁不安恐懼及瀕死感，使病人無法應(yīng)對(duì)肌體出現(xiàn)的各種狀況，通常表現(xiàn)為兩種極端的反應(yīng):一種是煩躁不安，焦慮、抑郁、抗拒外來干預(yù)，不能配合手術(shù)治療;二是緊張恐懼，語無倫次，意識(shí)喪失、否認(rèn)等［8］，不能正確表達(dá)自己的意思，醫(yī)護(hù)人員很難獲取病人的正確信息。情緒反應(yīng)可加重心肌梗死后心絞痛等并發(fā)癥發(fā)生。因此在打開無菌介入包，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾的同時(shí)，及時(shí)給予心理支持，安撫病人，給病人簡述手術(shù)的必要性和術(shù)中注意事項(xiàng)，使患者能正確對(duì)待自己的疾病，消除不良情緒，以最佳的心理狀態(tài)配合救治。并備齊導(dǎo)管材料和術(shù)中用藥，使手術(shù)醫(yī)生能夠在第一時(shí)間實(shí)施PCI 術(shù)。

3.2 密切觀察，配合處理 PCI 的全過程都是具有高風(fēng)險(xiǎn)的工作，其間隨時(shí)可能出現(xiàn)預(yù)知和不可預(yù)知的緊急事件。因此要求做好PCI 術(shù)中患者的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)觀察病情變化配合進(jìn)行各項(xiàng)急救措施的實(shí)施:(1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力變化的觀察及處理。動(dòng)脈壓力的檢測(cè)在PCI 手術(shù)時(shí)必須和首選的，在急診PCI 中尤為重要。PCI 時(shí)球囊或支架對(duì)冠狀動(dòng)脈的短暫堵塞可引起血壓的下降。若壓力明顯下降或壓力曲線不正常，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。排除導(dǎo)管因素，給予多巴胺使血壓維持在90/60 mmHg 方可繼續(xù)完成手術(shù)，如為冠脈內(nèi)急性血栓形成應(yīng)立即給予抽吸導(dǎo)管，如為灌注量不足應(yīng)加快液體滴速，充分增加體循環(huán)。血壓過高可給予快速吸氧，遵醫(yī)囑口服降壓藥，協(xié)助病人排尿必要時(shí)導(dǎo)尿。球囊擴(kuò)張完畢，植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架后，再用高壓球囊擴(kuò)張時(shí)，支架與血管交接部位或血管遠(yuǎn)端易發(fā)生痙攣，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油治療時(shí)，更應(yīng)注意壓力改變［9］。動(dòng)脈壓力圖形改變常出現(xiàn)在嚴(yán)重心律失常之前，及時(shí)處理可避免嚴(yán)重心律失常;(2)心率變化的觀察及處理。術(shù)中心率的改變要在第一時(shí)間提示處理，才能避免危險(xiǎn)因素。心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑直接推注阿托品，如竇性心律不能迅速提升要及時(shí)配合臺(tái)上使用臨時(shí)起搏器，確定滿意起搏后固定好起搏導(dǎo)管，心率回復(fù)后繼續(xù)手術(shù);(3)心律變化的觀察及處理。在危重、AMI 的PCI 治療時(shí)，開通梗塞血管后易出現(xiàn)再灌注心律失常。所以當(dāng)AMI 開通血管前應(yīng)抽好阿托品、利多卡因、可達(dá)龍和多巴胺備用，必要時(shí)遵醫(yī)囑立即使用。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，并對(duì)可能引起心室顫動(dòng)的高危操作進(jìn)行預(yù)測(cè)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察并記錄心電圖波型變化，當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、頻發(fā)早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早、短陣室顫等有可能導(dǎo)致致命性心律失常的預(yù)兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以引起高度重視而及時(shí)撤離導(dǎo)管;(4)惡性心律失常的觀察及處理。室速、室顫在心臟介入手術(shù)中是最嚴(yán)重的惡性心律失常。AMI 和危重患者的PCI術(shù)中發(fā)生率更高。因此在術(shù)中如心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)連續(xù)室早應(yīng)立即提示術(shù)者，患者有意識(shí)時(shí)可囑其用力咳嗽，幫助心臟規(guī)律運(yùn)動(dòng)?；颊咭庾R(shí)不清時(shí)協(xié)助術(shù)者叩擊胸部，實(shí)施胸外按壓，以幫助病人轉(zhuǎn)復(fù)。必要時(shí)行心外除顫，觀察轉(zhuǎn)復(fù)情況反復(fù)除顫，一般1～2 次除顫后即可轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;(5)心前區(qū)疼痛的觀察及處理。AMI 患者心前區(qū)疼痛明顯，術(shù)中應(yīng)予吸氧，重視患者的主訴。球囊擴(kuò)張時(shí)，疼痛往往會(huì)加劇，術(shù)中護(hù)士應(yīng)隨時(shí)詢問患者疼痛的性質(zhì)，做好心理護(hù)理并向患者解釋引起疼痛的原因，減輕患者的心理壓力。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡對(duì)癥治療;(6)呼吸與神志變化的觀察及處理。給予持續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免引起窒息。因大多數(shù)患者在發(fā)生心室顫動(dòng)前都訴說胸悶、胸痛、呼吸困難，隨即出現(xiàn)面色青紫、意識(shí)喪失、抽搐和呼吸停止，此時(shí)如能及時(shí)察覺并馬上進(jìn)行除顫等搶救，可有助于搶救成功。本組在導(dǎo)管室急診PCI 進(jìn)行中有6 例因再灌注心律失常而發(fā)生室顫的患者均由導(dǎo)管護(hù)士在術(shù)中監(jiān)護(hù)時(shí)及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，5 例配合醫(yī)生行電除顫復(fù)律成功，從而贏得了最佳的搶救時(shí)機(jī)，1 例高齡急性廣泛前壁心肌梗死伴休克和合并心衰患者，在左前降支近端植入支架后無復(fù)流形成而發(fā)生室顫，雖然給予胸外心臟按壓、反復(fù)電擊除顫、靜脈注射可達(dá)龍、腎上腺素和氣管插管輔助呼吸等搶救措施，最終因泵衰竭、心跳呼吸停止而死亡。

3.3 有條不紊，做好記錄 導(dǎo)管室是一個(gè)充滿了緊張快節(jié)奏的工作平臺(tái)，特別是當(dāng)AMI 病人進(jìn)入導(dǎo)管室后醫(yī)護(hù)人員即進(jìn)入了隨時(shí)準(zhǔn)備搶救的狀態(tài)。這就要求護(hù)士在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，備好急救用藥和搶救物品，快速準(zhǔn)確配合術(shù)者在第一時(shí)間正確用藥和實(shí)施處理，就能減少緊張慌亂，使很多急癥轉(zhuǎn)為平診。這期間會(huì)不斷執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍得到術(shù)者肯定后方可實(shí)施，執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)記錄，對(duì)病人情況、用藥的時(shí)間和劑量要及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整地做好記錄，一方面為下一步搶救提供參考并避免用藥過量，另一方面留下患者當(dāng)時(shí)的真實(shí)資料，作為重要的醫(yī)療文書憑證。

4 討 論

心血管病仍是我國的“第一殺手”。AMI 以其發(fā)病急、病情重、死亡率高等特點(diǎn)嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量［10］。急診PCI 治療梗死血管具有再通率高，早期再灌注早，殘余狹窄小，可有效恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，改善心臟功能，減輕患者的痛苦，降低死亡率等特點(diǎn)［9］103-104。是STEMI 患者獲得心肌缺血再灌注的首選治療措施。對(duì)于STEMI 患者而言，雖然直接PCI 在降低病死率、再梗率、卒中率等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是PCI 是否獲益及獲益程度一方面與患者的病情有關(guān)(如年齡、發(fā)病就診時(shí)間、梗死部位、心功能狀況、用藥及合并疾病情況等)，另一方面則與醫(yī)療水平有關(guān)(PCI 時(shí)機(jī)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和導(dǎo)管室人員的熟練配合程度等)［11］。因此要求導(dǎo)管室護(hù)士不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的操作技能，還要具有協(xié)助醫(yī)生處理各種突發(fā)情況的能力，具有細(xì)致的觀察、分析、判斷能力，面對(duì)各種急、危、重癥患者應(yīng)沉著冷靜，迅速分清輕重緩急，依次處理。本組70 例病例資料見，CK-MB 值、TNI 值越高，IRA 為RCA，TIMI血流0 級(jí)，心動(dòng)過緩，持續(xù)低血壓比例較高等多是發(fā)生室速室顫的危險(xiǎn)因素，也為病情觀察提供初步依據(jù)。由于61%竇房結(jié)動(dòng)脈和93%房室結(jié)動(dòng)脈起源于RCA，當(dāng)RCA 發(fā)生急性閉塞，起搏功能下降及房室傳導(dǎo)障礙均可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，甚至心室停博，形成心電不穩(wěn)定，造成折返性快速心律失常，容易導(dǎo)致室速室顫的發(fā)生［12］。本組2 例患者緊急植入臨時(shí)起搏糾正心動(dòng)過緩，有效的阻止了室速室顫的發(fā)生或再發(fā)生。本組有6 例患者置入支架后發(fā)生了再灌注室速室顫，其機(jī)制可能是［12］337-341:大量氧返回，自由基生成增加，其中以超氧自由基最明顯，氧自由基瀑布性增加，引起細(xì)胞膜離子活性改變和局部電生理紊亂，易觸發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，加之再灌注損傷，為室速室顫發(fā)作提供了條件。1 例高齡患者為急性廣泛前壁心肌梗死伴休克和合并心衰，最終因泵衰竭、心跳呼吸停止搶救無效而死亡。由于PCI 屬于有創(chuàng)治療，會(huì)給患者的生理和心理均造成不同程度的創(chuàng)傷，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，因此，在治療過程中給予相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)，有助于緩解負(fù)面情緒、改善心態(tài)，保證PCI 的治療效果。

總之，急性STEMI 的直接PCI 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，救治艱辛，術(shù)中監(jiān)護(hù)復(fù)雜且及具挑戰(zhàn)性。本組70 例STEMI 急診PCI 的手術(shù)成功率達(dá)98.57%。通過術(shù)中有效護(hù)理，我們體會(huì)到準(zhǔn)確判斷、迅速實(shí)施介入治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵;密切觀察、術(shù)中配合默契是手術(shù)成功的保障;高質(zhì)量的護(hù)理工作、訓(xùn)練有素的工作能力是是手術(shù)成功的基礎(chǔ);良好的介入團(tuán)隊(duì)和高質(zhì)量的護(hù)理配合對(duì)提升PCI 成功率起到很大支持作用。

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