周 樂(lè) (吉林省四平市中心醫(yī)院手顯燒傷科，吉林 四平 136000)

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引發(fā)的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，是一個(gè)以具有自限性和劇烈疼痛為特點(diǎn)的無(wú)菌性炎性反應(yīng)。隨著人們生活水平的不斷提高，這類(lèi)患者患病率明顯增高，發(fā)病低齡化，且病情較重，血尿酸持續(xù)增高，尿酸鹽在組織器官中不斷沉積引致痛風(fēng)石，可在身體多處部位形成。筆者通過(guò)綜合治療晚期多發(fā)痛風(fēng)石1例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

龐某某，男，35歲，患者全身皮下結(jié)節(jié)紅腫疼痛反復(fù)發(fā)作十年，發(fā)作明顯，有長(zhǎng)期飲酒、喜食動(dòng)物內(nèi)臟及海鮮的習(xí)慣，未系統(tǒng)治療。昨日因飲啤酒及食海鮮后，今天全身關(guān)節(jié)及皮下結(jié)節(jié)腫痛，以右第一跖趾最為明顯，局部腫脹、灼熱、行走困難。脊柱、雙側(cè)耳郭及手、腕、肘關(guān)節(jié)均無(wú)畸形，但可觸及多處散在直徑約2 cm結(jié)節(jié)。雙足皮膚血運(yùn)欠佳，雙足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)畸形，外側(cè)分別可觸及6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm、4.0 cm×3.0 cm×1.0 cm大小的腫物，有囊性感，并觸及顆粒狀物。左外踝關(guān)節(jié)隆起，直徑約3 cm，局部感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，擠壓時(shí)有刺痛感。入院時(shí)為痛風(fēng)發(fā)作期，四肢疼痛難忍，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5℃。檢測(cè):白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.798，紅細(xì)胞沉降率49 mm/h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)27 mg/L，血尿酸747 μmol/L。雙足X線檢查示:雙足關(guān)節(jié)改變。左側(cè)拇趾及第1跖骨處骨質(zhì)破壞，軟組織明顯腫脹，內(nèi)側(cè)邊緣鈣化影。腎功、泌尿系彩超檢查，未見(jiàn)腎功損害和結(jié)石。明確痛風(fēng)石的相關(guān)手術(shù)指征［1］。

2 圍手術(shù)期處理

2.1 具體措施:術(shù)前給予別嘌呤醇0.1 g，3次/d，碳酸氫鈉1.0 g，3次/d。藥物治療3 d，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫36.5℃，全身關(guān)節(jié)皮下結(jié)節(jié)大部分消退，暫不予處置。血尿酸410 μmol/L，血紅細(xì)胞沉降率40 mm/h，趨于正常，第4天行雙足痛風(fēng)石摘除，并采用刮除術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法:采用硬膜外麻醉，術(shù)中使用充氣式止血帶，設(shè)置每60分鐘放松1次。術(shù)中可見(jiàn)灰白色粉末狀物質(zhì)浸在跖趾皮下脂肪及骨質(zhì)中，徹底清除尿酸鹽、死骨，切除變性壞死的關(guān)節(jié)囊，使用大量NaCl溶液反復(fù)沖洗，受侵蝕肌腱盡量保留，對(duì)骨缺損區(qū)植骨，負(fù)重關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者做關(guān)節(jié)融合術(shù)。受累關(guān)節(jié)或腫瘤內(nèi)容物均送病理檢查，可發(fā)現(xiàn)針狀單尿酸鈉結(jié)晶。

2.3 術(shù)后藥物維持治療:①別嘌呤醇0.1 g，3次/d，維持口服，對(duì)腎功能減退者，別嘌呤醇效果較好，其能抑制黃嘌呤氧化酶使尿酸生成減少，檢測(cè)并使血尿酸控制在420 μmol/L以下。②碳酸氫鈉1.0 g，3次/d，口服，使尿pH＜7.2，每天維持2 000 ml以上的尿液，增加尿酸排泄。③調(diào)節(jié)飲食，防止過(guò)胖，不進(jìn)食高嘌呤食物，嚴(yán)格戒酒，避免使用含乙醇的注射用品，如硝酸甘油等，避免勞累、著涼和精神刺激。④早期功能鍛煉，早日恢復(fù)肢體、關(guān)節(jié)功能。

2.4 手術(shù)及對(duì)癥治療后，該患者癥狀消除，血尿酸恢復(fù)正常，術(shù)后16 d切口拆線，愈合良好，術(shù)后手足外形、功能均有所改善。出院后3個(gè)月隨訪，病情平穩(wěn)無(wú)變化，檢測(cè)血尿酸正常。5個(gè)月隨訪，手術(shù)及其他部位無(wú)異常，雙足X線片復(fù)查，見(jiàn)右足拇趾第1、2節(jié)趾骨已融，血尿酸正常。雙手痛風(fēng)結(jié)節(jié)處出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，檢測(cè)血尿酸460～570 μmol/L，考慮為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)所致，經(jīng)服用抑制尿酸藥物及對(duì)癥治療后癥狀消除，血尿酸恢復(fù)正常。隨訪14個(gè)月，切口全部愈合，無(wú)一處感染，患處外觀和關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意，血尿酸控制在正常范圍，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

探討和總結(jié)四肢多發(fā)巨大痛風(fēng)石的手術(shù)治療方法、療效和預(yù)防對(duì)策。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作，且病情會(huì)有反復(fù)，最終可導(dǎo)致滑膜組織水腫、變性、纖維化，會(huì)引發(fā)諸如肌腱自發(fā)斷裂和腕管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。痛風(fēng)間歇期可數(shù)月或數(shù)年，有的患者終身僅發(fā)生1次，但多數(shù)患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，每年發(fā)作1次或發(fā)作數(shù)次。

此病例在手術(shù)前后均合理使用藥物對(duì)其治療，可以防止手術(shù)刺激使血尿酸增高導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，在臨床上取得了相對(duì)理想的效果。切除較大的痛風(fēng)石能使尿酸總量得到一定程度地降低，可避免骨關(guān)節(jié)和軟組織遭受進(jìn)一步的破壞，使畸形的外觀得以有效改善，使關(guān)節(jié)功能得到最大程度地改善。痛風(fēng)患者飲食方面需多注意，忌食高嘌呤食物。手術(shù)前后的綜合治療，可保障手術(shù)療效，手術(shù)是手段，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血尿酸、預(yù)防復(fù)發(fā)才是目的。

［1］ 葉玉津，尹培達(dá).痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展［J］.新醫(yī)學(xué)，2002，3(9):524.