李思思

（山西大學(xué)商務(wù)學(xué)院 山西·太原 003006）

隨著改革開(kāi)放的不斷深入和經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷的完善，在短短的幾十年間初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)的改革取得了舉世矚目的成就。但是醫(yī)療費(fèi)用的控制仍然是困擾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和改革的重要問(wèn)題。有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，才能夠更好地保障參保人員的權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用概述

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，為保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障和醫(yī)療津貼而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中所面臨的重要問(wèn)題。從狹義上來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保人員因疾病造成的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用之和，即參保人員患病后，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定所取得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用。從廣義上來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指參保人員在患病后發(fā)生的總的醫(yī)療費(fèi)用，其中醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的只是主要部分，另外還包括用人單位補(bǔ)償?shù)牟糠趾蛡€(gè)人自費(fèi)的部分。我們所說(shuō)的醫(yī)療費(fèi)用一般是指廣義上的醫(yī)療費(fèi)用。

從醫(yī)療費(fèi)用支付的性質(zhì)來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用包括不合理的醫(yī)療費(fèi)用與合理的醫(yī)療費(fèi)用兩部分。不合理的醫(yī)療費(fèi)用是指相對(duì)于患者的病情，提供了過(guò)度的藥物以及治療服務(wù)，或者提供超出患者支付能力的藥物或者醫(yī)療服務(wù)，這部分支出是沒(méi)有必要的，也是不合理的［1］。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高的原因

由于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障水平還比較低，尚未建立起科學(xué)完善的醫(yī)療保障體系，同時(shí)在實(shí)證研究中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在很多的醫(yī)療服務(wù)給患者帶來(lái)的效益與這些醫(yī)療服務(wù)的成本并不對(duì)稱，很多醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這些醫(yī)療服務(wù)的必要成本。目前醫(yī)療資源浪費(fèi)已經(jīng)成為一種社會(huì)常態(tài)。造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上升的原因主要有以下三點(diǎn)：

1．醫(yī)療費(fèi)用中的不合理費(fèi)用過(guò)多

由于醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)的提供方掌握著大量與疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，因此很多醫(yī)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員為了追求自身利益，誘導(dǎo)患者使用一些不必要或者高價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。而一般人們都會(huì)比較看重自己的健康，但是又缺乏與疾病健康相關(guān)的知識(shí)，大部分情況下患者會(huì)遵從醫(yī)生的建議和決定，這樣一來(lái)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)度。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)初步估算，在快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用中，誘導(dǎo)消費(fèi)至少占40%左右［2］，在一定程度上影響了患者得到真正實(shí)惠。如一些醫(yī)院看病過(guò)多使用高檔儀器設(shè)備，醫(yī)生多開(kāi)檢查項(xiàng)目或反復(fù)檢查，患者無(wú)法判斷是否需要，只好盲目檢查。另外還普遍存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，醫(yī)生推薦患者使用自費(fèi)藥品或高價(jià)藥品，不僅增加了病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療基金的過(guò)度支出。

2．疾病預(yù)防工作不到位

世界衛(wèi)生組織的研究表明，80%的醫(yī)療費(fèi)用都是用在可預(yù)防的疾病之上，如果進(jìn)行了有效的預(yù)防，就不需要治療，可以節(jié)省很大一筆醫(yī)療費(fèi)用［3］。良好的疾病預(yù)防意識(shí)，不但可以保障人們健康，減少醫(yī)療需求與消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，在很大程度上也減輕了個(gè)人與財(cái)政衛(wèi)生支出的負(fù)擔(dān)。但在我國(guó)社會(huì)中，人們的疾病預(yù)防意識(shí)還很薄弱，往往要等到疾病對(duì)身體健康造成危害、對(duì)生活造成不良影響后才會(huì)想到求助于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是這個(gè)時(shí)候所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和耗費(fèi)的醫(yī)療資源會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用和消耗的資源。

3．第三方支付制度的弊端

目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是第三方支付的制度，即被保險(xiǎn)方向保險(xiǎn)提供方交納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)方患病時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)方提供醫(yī)療服務(wù)，而保險(xiǎn)方則向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付被保險(xiǎn)方的醫(yī)療費(fèi)用。在這種制度之下，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不用為醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)心，被保險(xiǎn)方的醫(yī)療費(fèi)用大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支付，其個(gè)人自己部分所占比重較小，這就使得被保險(xiǎn)方缺乏監(jiān)督或關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本的動(dòng)機(jī)。還有一部分人會(huì)認(rèn)為參加了醫(yī)療保險(xiǎn)但在參保期間又沒(méi)有得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這是在浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在此情況之下，被保險(xiǎn)方有可能會(huì)產(chǎn)生敗德行為，盡可能多的爭(zhēng)取甚至浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使用不必要的醫(yī)療服務(wù)或者過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，再加上參保人的健康狀況具有一定的隱私性，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者之間就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，這也使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用做出精確的估計(jì)和量化，也無(wú)法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行很好的監(jiān)管。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是管理社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出的重要手段，主要是通過(guò)一系列科學(xué)的制度、經(jīng)濟(jì)方法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行有效地調(diào)控和監(jiān)督，通過(guò)這種控制和監(jiān)督，一方面是抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度使用，另一方面保證參保人的利益，并使醫(yī)療基金的使用效率最大化，盡可能以最低的成本讓參保人獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，并讓醫(yī)療服務(wù)盡可能的惠及更多的人。

在第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的制度之下，歸根結(jié)底是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者之間的利益進(jìn)行調(diào)整［4］。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行有效的控制可以從以下三個(gè)方面入手。

1．加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的監(jiān)督和控制

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的監(jiān)督上，可以借鑒美國(guó)的做法。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立了一套用來(lái)評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源合理與否的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的償付有十分嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為也有很強(qiáng)的約束力，并且還建立了法律保障。此外，美國(guó)還強(qiáng)制性的建立了獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同行評(píng)議機(jī)構(gòu)和監(jiān)控部門(mén)，使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者行為以及醫(yī)療費(fèi)用的合理性，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)療費(fèi)用或者違規(guī)的醫(yī)療行為，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)利向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減少支付或者拒絕支付患者的醫(yī)療費(fèi)用［5］。這樣一來(lái)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的信息不對(duì)稱的情況就會(huì)減弱甚至消除，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊叨己ε箩t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減少支付或者拒絕支付醫(yī)療費(fèi)，病人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的敗德行為會(huì)大大降低，過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)以及不合理的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)大大減少。我國(guó)也可以借鑒美國(guó)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的舉措，嚴(yán)格地規(guī)定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并建立獨(dú)立的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用的使用是否合理。這樣可以在一定程度上控制不過(guò)度地使用醫(yī)療服務(wù)和不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

2．做好疾病的預(yù)防工作

研究調(diào)查表明，有很多的疾病是可以有效預(yù)防的，而且其預(yù)防成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病發(fā)后的治療成本。在疾病的預(yù)防上，德國(guó)給我們提供了很好的借鑒。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)特別注重疾病的預(yù)防，在德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)中，規(guī)定了包含三級(jí)疾病的預(yù)防措施，而且還規(guī)定了婦女、兒童疾病預(yù)防措施中的相應(yīng)檢查項(xiàng)目。德國(guó)的實(shí)踐證明，對(duì)疾病的有效預(yù)防確實(shí)可以節(jié)省很大一筆醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此，政府方面應(yīng)該加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，認(rèn)真實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高疾控水平，轉(zhuǎn)變工作思想和管理模式，努力實(shí)現(xiàn)從疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變。個(gè)人方面，應(yīng)該提高疾病預(yù)防意識(shí)，建立科學(xué)的生活方式，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，合理飲食，將健康作為個(gè)人財(cái)產(chǎn)來(lái)進(jìn)行管理。加強(qiáng)基本的衛(wèi)生保健和疾病的預(yù)防工作，可以有效的降低疾病發(fā)病率，從而減少醫(yī)療需求，節(jié)約醫(yī)療資源，從而有效地降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

3．進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

現(xiàn)行的第三方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下的重要原因之一。進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要舉措之一，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的過(guò)程中，可以借鑒其他國(guó)家成功的經(jīng)驗(yàn)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制上，可以借鑒美國(guó)的按人頭包干和按病種預(yù)付的制度。美國(guó)將傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，轉(zhuǎn)而實(shí)施定額預(yù)付款包干的制度。在這種定額預(yù)付款包干制度之下，首先將具有同樣病癥的疾病病例歸為一類，然后依次結(jié)合年齡、住院天數(shù)、手術(shù)一系列因素，將已分類的病例再細(xì)分為多個(gè)病例，然后再結(jié)合通貨膨、地區(qū)差異等因素，制定每個(gè)病例的醫(yī)療費(fèi)用定額［6］。從2003年起，日本也開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定額付費(fèi)的方式，并在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制上取得了一定的成效。通過(guò)建立這種定額的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用，超出定額的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行墊付，節(jié)約下來(lái)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。這種定額包干預(yù)付制度必然會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)想辦法節(jié)約醫(yī)療成本，這樣不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，還可以有效的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

另一方面還可以通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)人三方之間的利益關(guān)系，來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。調(diào)整三者利益的方法之一就是建立由醫(yī)療服務(wù)提供方組織管理的醫(yī)療保險(xiǎn)。現(xiàn)行的第三方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，由于三方的信息不對(duì)稱，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)度、醫(yī)療費(fèi)用不合理等問(wèn)題。如果由醫(yī)療服務(wù)的提供方來(lái)組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則掌握著同樣的信息，這樣一來(lái)，就可以改變醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人三者之間的不對(duì)稱關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)組織管理醫(yī)療保險(xiǎn)的制度之下，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益具有一致性，因此醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)也會(huì)想方設(shè)法降低醫(yī)療成本，從而有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)改革中面臨的重要難題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為一項(xiàng)新事物，在改革的過(guò)程中勢(shì)必會(huì)遇到很多問(wèn)題。控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不僅對(duì)解決就醫(yī)難、看病貴等問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也關(guān)系到我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗。要解決這個(gè)難題，控制好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需要綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段，更重要的是要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度，需要醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三方的共同努力。

［1］周綠林．我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究 ［D］．江蘇大學(xué)，2008．12．

［2］馬蔚姝．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究［D］．天津大學(xué)，2010．5．

［3］胡沐．我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究—基于預(yù)防視角［D］．安徽師范大學(xué)，2013．5．

［4］張晨寒．從三方關(guān)系論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制［J］．河南師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，1：85-87．

［5］戴艷紅．英、美、德、日醫(yī)療費(fèi)用控制及啟示［J］．當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2013，17：22-25．

［6］徐麗華．基于國(guó)際比較視角的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制研究［J］．理論研究，2011，5：3-6．