孟建中

(太原康明眼科醫(yī)院，山西太原 030006)

淚小管斷裂常同時伴有全身或面部、眼球的外傷，當時常把治療重點放在搶救生命和重要的器官外傷，待全身情況穩(wěn)定后，淚道已不通，已畸形愈合，淚小管斷端之間由瘢痕組織所修復(fù)，已錯過最佳手術(shù)時機，或當時眼瞼外傷較復(fù)雜，難以吻合;對于陳舊性已畸形愈合的淚小管斷裂的患者，尋找斷裂的斷端更不容易，用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側(cè)斷端的辦法，可以幫助此類患者，再通淚道，矯正畸形。同時留置硅膠管使組織反應(yīng)小，柔軟，不易使管壁龜裂;可在淚道內(nèi)活動，便于清潔消毒，增加成功機會。2008年1月至2012年1月太原康明眼科醫(yī)院共收治10例陳舊性下淚小管斷裂的患者，均采用該方法治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2012年1月共收治10例陳舊性下淚小管斷裂患者，斷裂部位均距內(nèi)眥角5 mm內(nèi)，患者均畸形愈合，兩斷裂端之間有3 mm左右的瘢痕形成，時間最短的2年，最長的15年，均為男性。

1.2 手術(shù)方法

a)消毒與麻醉:患側(cè)下鼻道置浸有2%利多卡因注射液及少許0.1%腎上腺注射液的紗布，以麻醉下鼻道黏膜;患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液及少許0.1%腎上腺注射液行眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)麻醉，必要時還需行淚小管斷端畸形愈合處周圍皮下浸潤麻醉，但局部浸潤麻醉是麻藥不宜太多，避免局部水腫，影響手術(shù)操作。b)尋找斷端:擴大淚點，用螺旋狀豬尾探針自上淚點逆行經(jīng)淚總管至下淚小管，用力匆過猛，以防止形成假道，遇到有明顯阻力，且可觸及鉤的頭端位于皮膚畸形處時，此處為淚小管鼻側(cè)斷端。自畸形處切開皮膚，尋找螺旋狀豬尾探針前端此處即為淚小鼻側(cè)管斷端，用探針自淚小點探入，下淚道阻塞部位為顳側(cè)斷端，切除兩斷端之間的瘢痕組織，可暴露兩斷端。c)植入硅膠管:在顯微鏡下用帶記憶鋼絲針心探針由下淚小管鼻側(cè)斷端探入經(jīng)淚總管、淚囊及鼻淚管至下鼻道穿出，將記憶鋼絲自鼻孔引出，將3/0絲線逆行自下淚小管斷端引出，再經(jīng)淚小管顳側(cè)斷端從下淚小點引出，同樣的辦法將牽引線自下鼻道引入，上淚小點引出;分別用上下淚小點的引出線與長約10 cm的硅膠管兩端連接將硅膠管分別經(jīng)淚總管、淚囊及鼻淚管至下鼻道穿出，并在鼻腔內(nèi)將硅膠管兩端結(jié)扎，防止脫出。術(shù)中若硅膠管于淚小管鼻側(cè)斷端難穿入可行自下鼻道逆行穿入，淚小管鼻側(cè)斷端穿出;6/0可吸收線間斷縫合下淚小管斷端3針，只需縫合管周圍的軟組織，不必縫合管壁，縫合時注意兩斷端組織要相對應(yīng)，防止淚小管扭曲移位;對合切口各層，6/0可吸收線逐層間斷縫合。術(shù)中要注意上下淚小點的位置是否相對應(yīng)，方向是否正常，6個月拔管，若有下瞼外移畸形時需將內(nèi)眥韌帶固定。d)術(shù)后處理:結(jié)膜囊滴復(fù)方抗生素滴眼液一個月。7 d拆去傷口皮膚縫線，內(nèi)眥不張力較大的傷口，可考慮半月后拆除。

2 結(jié)果

2.1 療效標準［1］

痊愈，自覺無溢淚，淚道沖洗通暢，或者輕微溢淚，但沖洗通暢;未愈，仍溢淚，淚道沖洗不通暢。

2.2 治療效果

術(shù)后10例中有8例痊愈，術(shù)后觀察6個月，患者無不適，沖洗淚道通暢，瘢痕未見形成，畸形得以矯正;2例未愈，仍溢淚，淚道沖洗不通暢，但畸形得以矯正，成功率達80%。

3 討論

全身傷情較嚴重的淚小管斷裂患者，為搶救生命，淚小管斷裂常被忽略，畸形愈合也常見，傷口中間由瘢痕組織所填充。淚小管為淚液導(dǎo)流系統(tǒng)的重要組成部分，下淚小管占淚液導(dǎo)流功能的75%，若斷裂后未予吻合會導(dǎo)致嚴重溢淚癥狀，還會出現(xiàn)眼瞼向外移行的畸形，影響美觀;為更好地解除患者流淚的痛苦，及眼瞼畸形給患者帶來外觀的影響，都在尋求較好及簡便可行的辦法。淚小管斷裂手術(shù)成功的關(guān)鍵是由于［2］a)是尋找淚小管鼻側(cè)斷端;b)淚小管兩斷端的正確吻合;c)選擇淚小管合適的留置支撐物。

用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側(cè)斷端的方法，經(jīng)過實踐，簡便易行，可解除患者痛苦。但要注意用螺旋狀豬尾探針逆行尋找鼻側(cè)斷端時不要用力過猛，一定要按淚道解剖走形進行旋轉(zhuǎn)探通。還應(yīng)注意的是，螺旋狀豬尾探針的末端要與眼瞼畸形位置相一致，否則可能形成假道。顳側(cè)斷端的尋找相對較簡單，術(shù)中將多余的瘢痕組織切除，以矯正畸形。

縫合時只需縫合管周圍的軟組織，不必縫合管壁，同時注意兩斷端組織要相對應(yīng)，防止淚小管扭曲移位，逐層進行縫合;術(shù)中要注意上下淚小點的位置是否相對應(yīng)，方向是否正常，這是檢查解剖復(fù)位的指標，術(shù)中盡量做到解剖復(fù)位。

留置硅膠管組織反應(yīng)小，柔軟，不易使管壁龜裂，可在淚道內(nèi)活動，便于清潔消毒，提高手術(shù)成功率。同時此方法將硅膠管兩斷端置于鼻腔內(nèi)，把硅膠管置入兩淚小管內(nèi)進行環(huán)形支撐的手術(shù)方式，符合淚道解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，效果佳［3］，不影響外觀，也沒有主觀上的不適，有利于較長時間存留，不影響正常生活、工作，患者更容易接受。對于畸形愈合的患者，可考慮半年瘢痕形成期過后行此手術(shù)，成功率更高。

術(shù)后結(jié)膜囊滴復(fù)方抗生素滴眼液1個月(因1個月為瘢痕形成期)，既可預(yù)防感染，又可減少瘢痕形成，有利于手術(shù)成功(使用過程中用量逐漸遞減，以防止眼壓升高等副作用)。7 d拆去傷口皮膚縫線，內(nèi)眥韌帶需縫合時，因張力較大，可考慮半月后拆除。

有資料報道瘢痕收縮固定期約為30～45 d［4］，故一般術(shù)后45～60 d拔管。對于陳舊性傷口可適當延長，甚至可長達6個月，并應(yīng)適當活動置入管以避免吻合口狹窄和外源性肉芽腫出現(xiàn)［5］。筆者認為6個月拔管更科學，因為3～6個月為瘢痕穩(wěn)定期，過早拔管，斷端瘢痕收縮，可能導(dǎo)致管腔狹窄，影響預(yù)后;留置時間過長黏膜易產(chǎn)生刺激性炎癥，形成炎性肉芽腫，影響手術(shù)效果。拔除支撐導(dǎo)管后，沖洗淚道是必要的，對沖洗阻力的患者需用較粗的沖洗針頭向淚道內(nèi)注入含有皮質(zhì)類固醇的抗生素眼膏或眼用粘劑，對防止淚小管黏膜創(chuàng)面粘連、減輕水腫促進愈合，為淚道上皮的修復(fù)提供了時間及空間，在提高和鞏固淚道的通暢方面起到了良好的作用。

本資料2例效果欠佳可能與患者過于畸形，未能更好地解剖復(fù)位有關(guān)。失敗的患者，可考慮半年后再次手術(shù)。

［1］ 徐秋華，安周蘭.淚小管斷裂吻合術(shù)(附25例報告)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1992(14):118-119.

［2］ Reifler DM.Management of Canalicular Laceration［J］.Surv Ophthmolm，1999，36(2):132

［3］ 宋彥華.Worst淚道探針加硅膠管環(huán)形支撐淚小管斷裂吻合術(shù)的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2007，7(2):579-580.

［4］ 顧 希，譚秉琢.淚小管斷裂傷修復(fù)術(shù)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜，1991(13):131-132.

［5］ Hsu HC.Ampullary Pyogenic Granuloma as a Complication of Lacrimal Plug Migration［J］.Chang Gung Med J ，2002，25(6):415-418.