武雅林

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查內(nèi)置管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕、傷口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，山西省人民醫(yī)院于2012年1月開展該術(shù)式，并對實(shí)施該術(shù)式的27例患者，采取系統(tǒng)、有效的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇山西省人民醫(yī)院2012年3月至2013年4月入院的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查內(nèi)置管引流術(shù)的患者27例為觀察對象，其中男性15例，女性12例，年齡(58.4±10.6)歲。所有病例均無膽道手術(shù)史，術(shù)前腹部彩超及MRCP證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。合并癥:糖尿病2例，高血壓5例。

1.2 治療方法

對已存在的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。所有患者均采用氣管插管靜脈全麻，按三孔法操作，仔細(xì)解剖膽囊三角后，先處理膽囊動脈、膽囊管，近端上生物夾夾閉，暫不離斷。牽引膽囊頸部，分離膽總管，穿刺證實(shí)后縱行切開膽總管，膽道鏡取出結(jié)石。證實(shí)已取凈結(jié)石、膽道遠(yuǎn)端通暢后，選用合適型號的雙J管，先將導(dǎo)絲在膽道鏡指引下經(jīng)膽總管前壁切開處進(jìn)入膽道通過Oddis括約肌置入十二指腸，退出膽道鏡，將雙J管沿導(dǎo)絲送入十二指腸，退導(dǎo)絲，X線透視證實(shí)雙J管位置適宜后，3-0薇喬線縫合膽總管前壁切口，切除膽囊，文氏孔處放腹腔引流管，視腹腔引流情況2～3 d拔除引流管，術(shù)后3 d腹部立位片檢查J型管位置。所有患者均給予積極、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，記錄治愈情況及并發(fā)癥，出院3個月內(nèi)隨訪。

2 結(jié)果

經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理和個體化健康指導(dǎo)，27例中術(shù)前無恐懼患者，平均手術(shù)時(shí)間(109.88±10.62)min，術(shù)后疼痛2例，術(shù)后下床活動時(shí)間(1～1.5)d，術(shù)后排氣時(shí)間(1.5～2)d，術(shù)后無傷口感染、膽管殘余結(jié)石及膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時(shí)間(7.7±8.5)d，出院后約1個月內(nèi)J型管可隨大便排出。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 入院評估 評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況、生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等;了解女性患者是否在月經(jīng)期，了解患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度。

3.1.2 術(shù)前宣教 向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查;幫助患者了解手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、手術(shù)方式、麻醉方式等;向患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。

3.1.3 心理護(hù)理 患者對手術(shù)普遍存在恐懼、焦慮緊張等不良心理狀態(tài)，尤其擔(dān)心術(shù)后可能出現(xiàn)意外情況及不良反應(yīng)。為此，術(shù)前除了一般的心理輔導(dǎo)外，特別詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，解除患者的緊張焦慮情緒。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等;配合醫(yī)生對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記;做好身份識別制度，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對。告知患者術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的豆類、牛奶等食品，術(shù)前12 h禁食固體食物，4 h禁食流質(zhì)食物［2］。訓(xùn)練咳痰和深呼吸，必要時(shí)服用祛痰藥。訓(xùn)練床上排便;學(xué)習(xí)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察要點(diǎn) 術(shù)畢回病房，與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接，了解患者麻醉方式、術(shù)中情況;觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察打孔處傷口有無滲血，文氏孔處引流管是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并妥善固定，觀察皮膚受壓情況等;觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見的術(shù)后反應(yīng)，有異常及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予處理并記錄。

3.2.2 護(hù)理措施 給予全麻術(shù)后護(hù)理，對未完全清醒的患者予平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束，清醒后取半臥位，保持呼吸道通暢。擺放體位時(shí)防止導(dǎo)管打折扭曲脫出以免發(fā)生意外，并保持其通暢，痰液黏稠不易咳出時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入;連接各種治療性管路，妥善固定，術(shù)后24 h內(nèi)協(xié)助床上翻身、叩背每次/2 h;傷口疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑給予杜冷丁50 mg肌肉注射;惡心、嘔吐可遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普安10 mg肌肉注射;腹脹不緩解者可遵醫(yī)囑給予灌腸。

3.2.3 病區(qū)環(huán)境 病區(qū)環(huán)境要清潔干燥，防止傷口感染換藥輸液治療，引流管更換應(yīng)放在含氯消毒液濕式清潔地面、桌面0.5 h后進(jìn)行。

3.2.4 健康指導(dǎo) 術(shù)后禁食24 h，排氣后可進(jìn)低脂流食，少量多餐，循序漸進(jìn);牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食品不建議早期攝入，以避免引起腹脹;鼓勵患者術(shù)后24 h即下床活動，以減少腸粘連的發(fā)生，改善呼吸、循環(huán)功能，并能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù);術(shù)后3 d指導(dǎo)患者配合醫(yī)生行腹部立位片檢查J型管位置。

3.2.5 出院指導(dǎo) 出院后忌暴飲暴食，告知患者3月內(nèi)勿做重體力活，進(jìn)高營養(yǎng)高蛋白質(zhì)低脂飲食，注意飲食及生活規(guī)律，告知患者內(nèi)置管約在術(shù)后12～15 d隨大便排出，指導(dǎo)辨別。3個月后復(fù)診，不適隨診。

腹腔鏡膽總管探查內(nèi)置管引流術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理工作看似較傳統(tǒng)的“T”管引流簡單，但要將每個環(huán)節(jié)落實(shí)到位卻不容易，加上手術(shù)創(chuàng)傷個體的獨(dú)特的生理特點(diǎn)，往往會給護(hù)理帶來難題［3］，因此，尚需通過更廣泛的應(yīng)用，積累更多的資料和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步將圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范化、系統(tǒng)化。

［1］ 周曉蘭，李 莉.經(jīng)腹腔鏡行T管引流與內(nèi)置管引流術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(13):1247-1248.

［2］ 馮 晶，魏 俊，李寧寧.腹腔鏡膽總管探查內(nèi)置管引流術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(7A):57-58.

［3］ 陳雪英，沈 洪.膽總管自行脫落式內(nèi)支架引流術(shù)術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，11:41-42.