廖宗峰，方漢萍，劉洪娟

近年來，關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展較快，改善了晚期關(guān)節(jié)疾病病人的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量［1］。但是實際工作中仍然有許多因素，影響關(guān)節(jié)置換技術(shù)的臨床效果，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗、翻修率增加，給病人帶來了更大的痛苦、嚴重的傷害和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，其主要問題之一就是缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范化的康復(fù)鍛煉體系［2］。健康教育是在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，采用健康信息傳播等干預(yù)措施，促使人群或個體自覺采納有利于健康的行為和生活方式，從而避免或減少暴露于危險因素中，幫助實現(xiàn)疾病預(yù)防控制、治療康復(fù)、提高健康水平的目的［3］。良好的健康教育有助于促進病人積極參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。健康工作者在長期的實踐和探索中創(chuàng)造了許多健康教育方法，但不同的健康教育模式、傳播渠道其適用范圍和效果有所不同。有研究表明骨科病人健康教育有效性及對健康教育滿意度較低，醫(yī)護人員需尋求適合骨科病人的健康教育路徑，以提高健康教育效果［4］?，F(xiàn)對關(guān)節(jié)置換病人健康教育模式和傳播渠道的研究現(xiàn)狀進行綜述，為做好關(guān)節(jié)置換病人的健康教育提供參考。

1 健康教育模式

健康教育能滿足病人的健康需求，有助于提高病人的滿意度，幫助病人克服不良的心理因素，從而積極地面對疾病。健康教育發(fā)展到今天，已形成多種模式，在關(guān)節(jié)置換病人中，常用的健康教育模式主要有臨床護理路徑、系統(tǒng)健康教育、院外延續(xù)性護理、多學(xué)科交叉型健康教育、自我管理模式等。

1．1 臨床護理路徑（CNP） 臨床護理路徑是目前在世界各國盛行的一種科學(xué)高效的醫(yī)學(xué)護理管理模式，是對特定的病人群體在住院期間的護理模式，為病人制定的有針對性的護理計劃，能根據(jù)病人實際情況進行一整套醫(yī)學(xué)護理整體工作，從而避免護理工作中的盲目性、重復(fù)性、低效性的弊端，促使護理工作從經(jīng)驗性逐步向標準化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展，有助于病人了解自己的護理計劃目標，從而主動參與護理過程，保證健康教育的有效落實［5，6］。臨床護理路徑是開展健康教育的有效工作方式［7］。一項利用臨床護理路徑對糖尿病病人進行健康教育的研究表明，臨床護理路徑具有實現(xiàn)健康教育工作規(guī)范化、充分調(diào)動病人的主觀能動性、保證健康教育的延續(xù)性和完整性、完善個體化健康教育、提升健康教育效果［8］。將臨床護理路徑應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換病人的健康教育中，不僅能有效地改善病人的疾病進程，縮短住院時間，促進病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還能節(jié)省醫(yī)療費用，有良好的經(jīng)濟效益［9－11］。臨床護理路徑實現(xiàn)了多學(xué)科的有機結(jié)合，能為病人提高有效、完整的健康教育，從而提供全面的整體護理，提高護理質(zhì)量。實際工作中需根據(jù)病人的實際情況制定相應(yīng)的護理路徑表并嚴格實施，才能取得良好的效果。

1．2 系統(tǒng)健康教育 系統(tǒng)化健康教育是各研究者自主設(shè)計的健康教育模式，是在傳統(tǒng)的健康教育基礎(chǔ)上，通過合理安排健康教育時間、優(yōu)化健康教育內(nèi)容、改善健康教育方式，進行規(guī)范化、標準化、程序化的健康教育，從而取得良好的效果。唐洪欽等［12］以遵循醫(yī)學(xué)知識通俗化、專業(yè)術(shù)語具體化、護理技術(shù)簡明化為原則，將病人疾病和手術(shù)知識、圍術(shù)期知識、常見并發(fā)癥防治指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)等相關(guān)健康信息分別制成5張卡片形成全程式健康教育處方運用于人工髖關(guān)節(jié)置換的病人，結(jié)果表明全程式健康教育處方有助于提高病人健康教育知曉率和護理服務(wù)滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。何素芝［13］對52例膝關(guān)節(jié)置換病人在術(shù)前、術(shù)后及出院前后各階段有針對性地采取階段性持續(xù)健康教育后，病人能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理，達到了良好的康復(fù)效果，提高了病人對醫(yī)護人員的滿意度。賈尚瓊等［14］用類似的研究方法對髖關(guān)節(jié)病人進行階段性健康教育，比較兩組的Harris髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)，結(jié)果表明實施階段性的健康教育有助于改善髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人的髖關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。Jensen等［15］的一項臨床隨機對照實驗研究中將被安排做全關(guān)節(jié)置換的病人隨機分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組除健康教育外還實施3個月指導(dǎo)訓(xùn)練，其訓(xùn)練內(nèi)容為個性化的、目標明確的神經(jīng)肌肉運動訓(xùn)練和密集的阻力訓(xùn)練，共12周，每周1次，每次60min～70min；對照組只進行健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組在延緩關(guān)節(jié)置換時間和成本效益方面均優(yōu)于對照組。由于系統(tǒng)化健康教育是各研究者根據(jù)所在醫(yī)院或科室客觀情況制定的教育模式，其樣本的選擇有一定的局限性，所以在借鑒時需注意“本土化 ”。

1．3 院外延續(xù)性護理 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后需要長時間康復(fù)，從成本－效益的角度來說，當(dāng)病人的主要健康問題在住院期間得到解決時，可選擇出院并在家中進行康復(fù)訓(xùn)練，但是許多病人出院后仍會遇到不同程度的健康問題。因此，對需要長時間恢復(fù)期的病人，出院后仍然有很高的健康護理需求［16］。延續(xù)性護理是指病人在不同的地點之間或者在同一地點不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時，為保證病人所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列行動［17］。張江平等［18］將60例髖關(guān)節(jié)置換病人隨機分為試驗組和對照組各30例，對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，試驗組在此基礎(chǔ)上還給予6個月的院外延續(xù)性護理，比較病人術(shù)后第6個月的Harris評分，結(jié)果試驗組Harris評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），表明院外延續(xù)性護理有助于提高病人的髖關(guān)節(jié)功能。何璨［19］的研究表明家庭訪視能消除病人負性情緒，促進其膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。院外延續(xù)性護理能幫助病人解決病人出院后遇到的一些健康問題，也能提高病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練的依從性。但是在目前的社會條件下，護理人員常登門進行健康指導(dǎo)似乎不太容易實施，主要原因之一是實施院外延續(xù)性護理會相應(yīng)地增加護理人員的工作量。另外，有研究表明，延續(xù)性護理能夠改善病人的健康結(jié)果，減少病人的急診次數(shù)，降低再入院率［20，21］。

1．4 多學(xué)科交叉健康教育 護理健康教育是集醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、教育學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)等多學(xué)科知識的交叉性應(yīng)用學(xué)科，各學(xué)科在健康教育活動中相互滲透、相互補充。臨床健康教育活動中，多學(xué)科健康團隊成員多由醫(yī)生、護士、康復(fù)理療師、病人及其家屬等組成。在關(guān)節(jié)置換病人的健康教育中將多種學(xué)科知識聯(lián)合應(yīng)用，可以提高健康教育效果。Thomas［22］以1名護士、1名物理治療師和1名護理協(xié)調(diào)員組成團隊，術(shù)前給予干預(yù)組除與對照組相同的健康教育外還指導(dǎo)有目的的手術(shù)前后護理、居家鍛煉項目和出院后護理，結(jié)果表明術(shù)前對全關(guān)節(jié)置換病人進行多學(xué)科健康教育，能提高病人對術(shù)后期望值的認識，這種教育課程能持續(xù)提高健康教育效果。多學(xué)科交叉健康教育的有效實施并取得良好的效果需要各部門的協(xié)調(diào)合作。

1．5 自我管理模式 自我管理模式是一種新型的疾病干預(yù)模式，是指通過提供各種自我管理支持的手段、病人的行為來保持和加強自身健康監(jiān)控和自身疾病的管理，使病人擁有管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及做出生活方式改變的能力，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［23－25］。目前主要用于慢性病的管理中。在關(guān)節(jié)置換病人的健康教育中也有相關(guān)報道，Crotty等［26］認為自我管理模式能提高需要進行關(guān)節(jié)置換病人的健康定向行為，獲得康復(fù)訓(xùn)練技能并且態(tài)度變得端正，自我管理程序可以幫助維護健康行為。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)效果主要取決于病人參與康復(fù)訓(xùn)練的程度。劉延錦等［27］的研究用自制的《膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉自我監(jiān)測表》作為自我監(jiān)督及評價的工具，其內(nèi)容包括每日康復(fù)鍛煉的項目及方法、鍛煉實施情況、有無出現(xiàn)不良癥狀、失敗的原因及自我評價，結(jié)果顯示自我管理模式可有效提高膝關(guān)節(jié)置換病人自我管理能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。自我管理核心理念是病人在疾病管理中起中心作用，強調(diào)以病人自己關(guān)注的問題為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方首先需要識別出病人最關(guān)心的健康問題和關(guān)鍵信息，然后采用自我管理技能去解決這些問題，最終提高病人對疾病的自我管理能力［24，28］。目前此模式已日漸成為人工關(guān)節(jié)置換后康復(fù)的研究熱點，部分國家已將其列入髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南，但主要在西方國家［29－31］。在國內(nèi)自我管理模式在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中運用的研究較少見。若能在關(guān)節(jié)置換病人中良好地運用自我管理模式，將取得滿意的健康教育效果。具體如何實施，有待進一步研究。

2 健康教育傳播方式

隨著人們對健康需求的不斷提高，健康教育信息傳播方式也在不斷更新。不同的病人群體，采用不同的健康教育傳播方式，其效果也不一樣。傳統(tǒng)的語言文字傳播法由于其專業(yè)術(shù)語令病人難以理解，加之內(nèi)容、形式枯燥無味等缺點，對關(guān)節(jié)置換病人來說效果不是很明顯，當(dāng)然這與病人的文化水平和年齡等有一定關(guān)系。有時根據(jù)需要將多種傳播方式聯(lián)合使用，可取得更好的效果。在關(guān)節(jié)置換病人的健康教育傳播方式中，常用的有形象實踐法、電化模擬法、網(wǎng)絡(luò)傳播法。

2．1 形象實踐法 形象實踐法是指利用形象的學(xué)習(xí)材料，通過視覺直觀作用對學(xué)習(xí)者進行指導(dǎo)實踐，使學(xué)習(xí)者學(xué)會一定的健康護理技能。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)進程中，由于訓(xùn)練內(nèi)容較多、難以記憶，很多病人不能堅持而中止訓(xùn)練。形象實踐法能激發(fā)病人的視覺作用，加強記憶，再加上護士的指導(dǎo)實踐，可取得良好的訓(xùn)練效果。王青等［32］將飲食、臥位、?？菩?、護理要點等健康信息制成卡片，由責(zé)任護士按住院日期應(yīng)用路徑理論分期分時段講解示教卡上提示的關(guān)鍵詞，結(jié)果表明卡片式關(guān)鍵詞健康教育內(nèi)容精煉，便于病人記憶和家屬監(jiān)督，可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的遵醫(yī)行為，降低術(shù)后并發(fā)癥。黃柳華等［33］的研究表明，術(shù)前實施情景健康教育能讓病人更好地掌握人工髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)知識，提高術(shù)后依從性?？梢姡蜗髮嵺`法有助于幫助病人掌握健康護理技能，如何指導(dǎo)關(guān)節(jié)置換病人在最短的時間內(nèi)掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的要點，這不僅需要護理人員具備良好的專業(yè)技能和足夠的耐心，還要不斷提高有針對性的個性化教育技巧。

2．2 電化模擬法 電化模擬法是指用現(xiàn)代化的多媒體設(shè)備，向?qū)W習(xí)者提供形象逼真的模擬環(huán)境，并傳遞健康教育信息。近年來，隨著電化教育的發(fā)展，電影電視作為健康教育的傳播工具也越來越流行，它的效果也是很明顯的。Cueva等［34］認為電視劇是一種很有前景的健康教育傳播手段，能通過激發(fā)熱情和會話的方式來進行社區(qū)健康教育，有助于疾病的篩查。多媒體設(shè)備也被應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換病人的健康教育中并取得了良好的效果。多項研究表明多媒體模擬健康教育是一項有很大影響力的健康教育干預(yù)措施，能提高關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，減輕護士的工作量，提高病人對健康教育知識的掌握程度［35－37］。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較多且持續(xù)時間較長，采用電化模擬的教育方式有助于提高病人及家屬的興趣，從而堅持參與康復(fù)訓(xùn)練。值得一提的是，采用電化模擬法健康教育內(nèi)容需要精心設(shè)計和制作，須以病人及家屬所關(guān)注的健康需求為基礎(chǔ)，另外，還需具備一定的物資設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。

2．3 網(wǎng)絡(luò)傳播法 網(wǎng)絡(luò)傳播法是健康教育信息以計算機通信網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，進行傳遞、交流和利用，從而達到教育的目的。隨著生活水平的不斷提高，人們對自身健康狀況的關(guān)注日益增強，越來越多的人喜歡在網(wǎng)絡(luò)上主動尋求健康知識，以防患于未然。所以，網(wǎng)絡(luò)將是傳播健康教育信息的實用工具［38］。有研究表明，對于欲行關(guān)節(jié)置換的病人，通過互聯(lián)網(wǎng)進行健康宣教，能優(yōu)化病人對麻醉方式的選擇和決策，并且提高麻醉知識［39］。盡管互聯(lián)網(wǎng)上健康教育網(wǎng)站數(shù)量很多，但是問題也不少，主要表現(xiàn)為：內(nèi)容設(shè)置重復(fù)雷同；功能設(shè)置流于形式；誠信度低；泄漏隱私［40］。如何更好地利用網(wǎng)絡(luò)健康教育資源將是日后研究的方向。從未來的發(fā)展趨勢看，一些新功能的開發(fā)將成為健康教育網(wǎng)站未來發(fā)展進程中新的服務(wù)點，如建立個人電子健康檔案、開展網(wǎng)絡(luò)健康管理、開展地域性網(wǎng)絡(luò)健康板塊等［40］。為病人尋找一種最適合的健康教育方式值得探索，而經(jīng)文獻分析，認為網(wǎng)絡(luò)化健康教育將是研究熱點，若能與多學(xué)科交叉健康教育模式有機結(jié)合，將為全民普及健康知識，提高人們健康水平提供平臺和保障。

3 小結(jié)

社會在不斷向前發(fā)展，人們的生活水平、健康需求也在不斷提高。健康信息的教育模式和傳播方式多種多樣，不同的教育模式和傳播方式有各自的優(yōu)缺點，其適用人群、適用病種、效果不盡相同。對于關(guān)節(jié)置換病人，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中，病人本身才是關(guān)鍵因素。讓病人積極主動并且能夠堅持參與訓(xùn)練，需要良好的健康教育方式。目前國內(nèi)外的健康教育工作者已摸索出各種各樣的健康教育方式，逐漸趨于成熟，國外相對更為完善。國內(nèi)的健康教育近年來發(fā)展較快，但仍然有很多問題有待完善，比如言辭過于專業(yè)化，病人難以理解；形式過于單調(diào)，病人學(xué)習(xí)興趣不高；內(nèi)容非病人所特別關(guān)注，難以滿足病人的健康教育需求等。未來的研究可從教育模式和傳播方式兩方面進行探索。健康教育模式應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理，內(nèi)容通俗易懂，能盡可能地解決病人及家屬所關(guān)心的問題并且能使病人的利益最大化。健康教育傳播方式需讓病人樂于接受且效果良好、易于實施。

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