王思婷，馬秋平

護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)理專(zhuān)業(yè)的教育目標(biāo)是培養(yǎng)臨床一線的護(hù)理人員，護(hù)理教學(xué)必須以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，護(hù)理學(xué)生在教學(xué)實(shí)踐中才能真正做到知行合一。然而教學(xué)和實(shí)踐脫節(jié)是長(zhǎng)期困擾護(hù)理教學(xué)的問(wèn)題。因此，護(hù)理教學(xué)應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生從理論到實(shí)踐的運(yùn)用能力以及從實(shí)踐到理論的歸納能力。仿真和模擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法是以培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合應(yīng)用能力和綜合素質(zhì)為主要目標(biāo)的實(shí)踐性教學(xué)方法。高端智能模型是從1969年開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)［1］，在我國(guó)，2004年初首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院率先開(kāi)展急診醫(yī)學(xué)高仿真模擬教學(xué)工作［2］。目前，全世界已經(jīng)建有數(shù)百家醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，在不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用模擬系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家，這種高端模擬技術(shù)已經(jīng)被廣泛使用［3］。我院于2009年引進(jìn)美國(guó)METI公司生產(chǎn)的生理驅(qū)動(dòng)高仿真智能模型 ECS（emergency care simulator），并應(yīng)用于《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中。教師根據(jù)教學(xué)需要設(shè)定模擬病人的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)參數(shù)，創(chuàng)設(shè)特定病例情景，最大限度地給學(xué)生提供與智能模型的互動(dòng)機(jī)會(huì)，同時(shí)在安全的情況下由教師指導(dǎo)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手完成各項(xiàng)臨床任務(wù)。現(xiàn)就ECS智能模型在《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取護(hù)理本科大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)各門(mén)臨床和護(hù)理的基礎(chǔ)課程，具備對(duì)各種知識(shí)進(jìn)行整合的能力。但大多數(shù)護(hù)理學(xué)生不善于溝通交流，只是在執(zhí)行護(hù)理操作過(guò)程中機(jī)械性完成帶教老師布置的練習(xí)任務(wù)，僅僅定位于被動(dòng)地執(zhí)行角色，忽略了護(hù)理人員需要承擔(dān)病人的健康宣教者、溝通者、臨床決策者、研究者等角色以及相應(yīng)的服務(wù)。

指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行情景模擬練習(xí)的教師為1名護(hù)理專(zhuān)業(yè)教師，從事本科專(zhuān)業(yè)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)工作3年以上，并且到省外參加過(guò)“高仿真智能模型應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)”的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)資格，同時(shí)，配備1名護(hù)理操作實(shí)驗(yàn)員，經(jīng)過(guò)短期專(zhuān)科培訓(xùn)，能夠協(xié)助護(hù)理專(zhuān)業(yè)教師完成實(shí)訓(xùn)課中對(duì)電腦系統(tǒng)的操作以及用物準(zhǔn)備工作。

2 教學(xué)方法及手段

2.1 教學(xué)方法

2.1.1 模擬現(xiàn)實(shí)仿真訓(xùn)練法和角色扮演法 知識(shí)是人類(lèi)從實(shí)踐活動(dòng)中得來(lái)的，捷克教育家夸美紐斯曾說(shuō)：“一切知識(shí)都是從感官體驗(yàn)開(kāi)始的”，英國(guó)教育家洛克認(rèn)為：“學(xué)生學(xué)習(xí)任何事情的最合適的時(shí)機(jī)是當(dāng)他們興致高、心里想做的時(shí)候”。因此，既要為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供認(rèn)知，又要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，是學(xué)生進(jìn)行有意義學(xué)習(xí)的情感前提。而模擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法和仿真教學(xué)正是契合這種需求的教學(xué)方法。教師通過(guò)創(chuàng)設(shè)不同的臨床仿真情境，可以使課堂教學(xué)更接近現(xiàn)實(shí)，讓學(xué)生進(jìn)行角色演練刺激學(xué)生使其身臨其境，這是課堂實(shí)踐化的基本途徑。

2.1.2 練習(xí)法和討論法 教師在課程設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮了利用小組合作學(xué)習(xí)，讓小組成員之間愉快地交流、協(xié)作，并共同克服學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的困難。組織學(xué)生進(jìn)行仿真練習(xí)和小組討論，既培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考，也形成了團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作能力。

2.1.3 自主探究法 學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)還是在于學(xué)生，通過(guò)情景教學(xué)，能激起學(xué)生的認(rèn)知沖突，引起學(xué)生積極思考。第斯多惠說(shuō)過(guò)：“教學(xué)的藝術(shù)不在于傳授的本領(lǐng)，而在于激勵(lì)、喚醒、鼓舞”。贊科夫也強(qiáng)調(diào)指出：“教學(xué)法一旦能觸及學(xué)生的情緒和意志領(lǐng)域，觸及學(xué)生的精神需要，這種教學(xué)法就能發(fā)揮高度有效的作用。模擬現(xiàn)實(shí)仿真教學(xué)具有激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力的功效，它引導(dǎo)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并有計(jì)劃、有目的、有步驟地進(jìn)行研究與探索，從而獲得結(jié)論并且培養(yǎng)創(chuàng)新實(shí)踐能力”。

2.2 教學(xué)手段 本次課程地點(diǎn)選在護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床病例自行編寫(xiě)軟件程序，采用ECS智能模型，進(jìn)行綜合實(shí)景演練，同時(shí)結(jié)合多媒體課件等教學(xué)手段，各項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)的安排注重互動(dòng)、交流，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生參與課堂的積極性、主動(dòng)性。

3 教學(xué)過(guò)程

3.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 前期在教室安排2個(gè)學(xué)時(shí)理論講授教學(xué)，然后在實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行兩次模擬現(xiàn)實(shí)仿真訓(xùn)練。通過(guò)多媒體設(shè)備導(dǎo)入病例，在實(shí)訓(xùn)中心創(chuàng)設(shè)院前急救和救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)移、急診處理、收入內(nèi)科病房、護(hù)理查房、突發(fā)狀況現(xiàn)場(chǎng)急救等場(chǎng)景。學(xué)生以“護(hù)士”的身份在ECS智能模型上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)判斷分析、護(hù)理評(píng)估檢查、團(tuán)隊(duì)搶救配合、分工實(shí)施護(hù)理程序、出院前健康宣教等實(shí)景演練。

3.2 教學(xué)實(shí)施 護(hù)理本科班102名學(xué)生由學(xué)習(xí)委員負(fù)責(zé)分為3個(gè)大組，每大組34人；每大組又分為4小組，每小組8人～10人，各小組設(shè)一位組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織小組成員實(shí)施實(shí)訓(xùn)任務(wù)。提前1周給學(xué)生相關(guān)的病歷資料，由學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)討論和準(zhǔn)備。每個(gè)大組第1次實(shí)景演練為3個(gè)學(xué)時(shí)，第1次練習(xí)的主要目的是考查學(xué)生從理論到實(shí)踐的運(yùn)用能力，以及在實(shí)際操作過(guò)程中出現(xiàn)的主要問(wèn)題。隔1個(gè)星期后再安排第2次情景模擬實(shí)訓(xùn)課，由學(xué)生再次就同一個(gè)內(nèi)容進(jìn)行連貫式的演練，演練和討論時(shí)間總共2個(gè)學(xué)時(shí)。第2次強(qiáng)化練習(xí)的主要目的是考查學(xué)生從實(shí)踐到理論的歸納能力，即經(jīng)過(guò)上次有針對(duì)性的討論和問(wèn)題矯正之后，學(xué)生的能力是否得到改進(jìn)和提高。情景教學(xué)過(guò)程見(jiàn)表1。

表1 情景教學(xué)過(guò)程

老師對(duì)學(xué)生的活動(dòng)評(píng)價(jià)主要有3點(diǎn)：①對(duì)比考核，即同一小組在2次的實(shí)訓(xùn)練習(xí)中的表現(xiàn)作為考核的對(duì)比指標(biāo)（占60%），考核重點(diǎn)在于考查學(xué)生第1次練習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題是否已經(jīng)改進(jìn)，第2次練習(xí)的質(zhì)量比第1次不管在整體還是細(xì)節(jié)上是否有了提高；②學(xué)生在情景模擬場(chǎng)景教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中各個(gè)小組成員對(duì)課堂討論的參與性、積極性和回答問(wèn)題的準(zhǔn)確性（占20%）；③每個(gè)學(xué)生課后獨(dú)立完成1份學(xué)習(xí)心得體會(huì)（占20%）。

4 討論

4.1 教學(xué)優(yōu)勢(shì) 朱衛(wèi)民等［4］認(rèn)為高端模擬教學(xué)以學(xué)生為中心，使得醫(yī)學(xué)教育變得更鮮活、具體和形象，有利于學(xué)生系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)和完整地理解知識(shí)和體驗(yàn)病人感受。劉為萍等［5］也充分肯定此種教學(xué)方法，認(rèn)為它可大大縮小理論教學(xué)與臨床實(shí)際的差距，是一種有效的教學(xué)培訓(xùn)手段，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)存在的缺陷。本次課程的教學(xué)優(yōu)勢(shì)在于多種職教理論教學(xué)法和實(shí)踐性教學(xué)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用。當(dāng)前，隨著病人法律和維權(quán)意識(shí)不斷提高，護(hù)理學(xué)生在臨床上獲得的實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少，而護(hù)理理論教學(xué)又應(yīng)注重理論聯(lián)系實(shí)際，力爭(zhēng)做到學(xué)生的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐“零距離”接觸，因此，讓學(xué)生在開(kāi)始臨床實(shí)習(xí)前借助ECS高端智能模型進(jìn)行練習(xí)，能夠掌握更多護(hù)理技巧，同時(shí)可在安全的情景下，由老師指導(dǎo)去解決問(wèn)題，以既有趣又有效地方法實(shí)踐理論知識(shí)及練習(xí)護(hù)理與決策技巧，有助于解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)還能加強(qiáng)其工作的自信心和自我勝任感。

在教學(xué)過(guò)程中教師發(fā)現(xiàn)，90%本科護(hù)理學(xué)生在實(shí)景演練伊始面對(duì)模擬病人時(shí)往往不知所措，表現(xiàn)為不知道如何跟病人展開(kāi)有效的溝通；不能靈活應(yīng)用課堂所學(xué)知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單護(hù)理評(píng)估，在護(hù)理操作過(guò)程中出現(xiàn)準(zhǔn)備物品丟三落四、操作常規(guī)順序紊亂或缺失等問(wèn)題。但是通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，教師有針對(duì)性的總結(jié)和反復(fù)的鍛煉，護(hù)理學(xué)生與模擬病人溝通時(shí)的拘謹(jǐn)感和緊張度明顯減輕；超過(guò)50%的學(xué)生已經(jīng)開(kāi)始掌握問(wèn)診要領(lǐng)，80%學(xué)生能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)收集到部分需要的信息。所有學(xué)生反映，親身去體會(huì)和實(shí)踐如何在模擬病人和家屬身上進(jìn)行收集所需要的資料，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，親自進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理技能操作，比在課堂上單純學(xué)理論要有意義得多，收效更大。

4.2 教學(xué)存在問(wèn)題 在模擬教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在一些不足。首先，智能模擬系統(tǒng)雖然大大提高了學(xué)生的實(shí)踐能力，但它畢竟不同于真實(shí)的病人，不能完全取代臨床實(shí)習(xí)或?qū)嵺`［6］；有些內(nèi)科常見(jiàn)癥狀如咯血嘔血、咳嗽咳痰、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、大小便失禁、潰瘍壓瘡等，不能在智能模型上真實(shí)再現(xiàn)，因此，學(xué)生缺乏對(duì)此類(lèi)情景的直觀感受，沒(méi)有感官上的刺激，從而缺乏感同身受的影響，當(dāng)學(xué)生面對(duì)人造體液如血液、尿液、痰液等時(shí)表現(xiàn)得異常淡定，但是，如果身臨真實(shí)場(chǎng)景，學(xué)生是否還會(huì)有在實(shí)訓(xùn)中心時(shí)的表現(xiàn)，還需要進(jìn)一步調(diào)查。其次，由于課程安排、實(shí)驗(yàn)室有限等原因，學(xué)生在有限的情景實(shí)訓(xùn)課結(jié)束之后很少有時(shí)間和機(jī)會(huì)繼續(xù)回到實(shí)訓(xùn)中心學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練，因此，學(xué)生在課堂所掌握的知識(shí)和能力鍛煉沒(méi)能在課外得到強(qiáng)化。再次，學(xué)生在課堂上訓(xùn)練過(guò)程中摻雜表演成分，有些操作練習(xí)是為了演出的效果而非出于真正需要，如學(xué)生時(shí)刻保持著優(yōu)雅的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理禮儀，操作時(shí)為了美觀而多出了些許刻意，甚至在“三查七對(duì)”時(shí)常常出現(xiàn)蘭花指等。另外，獨(dú)立多媒體控制室、全方位閉路電視和音頻系統(tǒng)、多角度攝像頭不夠完善，沒(méi)有能夠建立與所有區(qū)域的雙向溝通，還不能及時(shí)全面地評(píng)價(jià)教學(xué)以及讓學(xué)生反思不足。最后，應(yīng)用智能模型進(jìn)行情景模擬教學(xué)的考核尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生對(duì)教學(xué)的掌握和認(rèn)知程度更多地在于教學(xué)的主觀判斷或者學(xué)生自己主觀反饋。

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