劉立芳，劉 佳，周鳳霞，劉晶晶，吳曉霞

隨著供腎來源的日趨緊張，親屬活體供腎移植逐漸成為腎移植手術(shù)的主要類型之一［1］。供腎切取術(shù)分為開放式供腎摘取術(shù)（ODN）和腹腔鏡供腎摘取術(shù)（LDN）。ODN手術(shù)的優(yōu)點是能保證供體的安全、手術(shù)時間及熱缺血時間短、移植腎延遲恢復發(fā)生率低、費用少，但也存在住院時間長、恢復正常工作時間長、傷口疼痛及不美觀等因素［2］。LDN具有縮短住院和康復時間、減少疼痛、提高供者的耐受性等優(yōu)點，越來越受到醫(yī)務工作者和病人的青睞。但是LDN手術(shù)時間長，手術(shù)并發(fā)癥較多，如大血管損傷、周圍臟器損傷、皮下氣腫、傷口感染、腹膜后血腫及呼吸性酸中毒等［3］。由于我國親屬腎供者大多數(shù)年齡較大，術(shù)后并發(fā)癥相對更多。因此，如何將供腎者的損傷降到最低，一直是醫(yī)護工作者關注的重點。我院移植中心自2011年7月起實施手助腹腔鏡活體供腎摘取術(shù)，至今共完成60例，無一例發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥，且縮短了術(shù)后平均住院時間?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年7月—2012年10月在我院做腎移植供體手術(shù)的60例病人，男19例，女41例；年齡（51.86±5.24）歲；母子30例，父子15例，兄弟姐妹10例，夫妻3例，舅甥1例，姨甥1例。手術(shù)均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，為自愿捐獻，身體、心理均經(jīng)過嚴格篩選且符合要求。

2 手術(shù)方式

60例供腎均選擇捐獻左側(cè)腎臟，全身麻醉插管后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于上腹正中線取一長約6 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、腹白線、腹膜，置入手助器（藍蝶，強生公司生產(chǎn)），分別于左下腹及左腋前線臍平面置入1cm直徑Trock，建立氣腹，超聲刀打開側(cè)腹膜、腎周脂肪囊，顯露游離輸尿管，循左生殖腺靜脈向上游離直至暴露左腎靜脈下緣，結(jié)扎切斷各屬支。顯露左腎靜脈上緣，結(jié)扎切斷中央靜脈，游離左腎，分離出左腎靜脈、動脈，鈦夾夾閉及切斷左輸尿管及左生殖腺靜脈，分別予Hemo－lock兩個夾閉及切斷左腎動脈、靜脈，予手助器取出腎臟，止血，逐層關閉切口。無一例發(fā)生切口出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間（4.0±0.9）d。

3 圍術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 飲食指導 加強營養(yǎng)，以提高對手術(shù)的耐受力，予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對于體重指數(shù)（BMI）＞24kg／m2或有脂肪肝者，要求控制飲食中脂肪及糖的攝入，同時加強體育鍛煉以控制體重至標準體重后方能行器官捐獻。

3.1.2 呼吸道準備 吸煙者戒煙至少1個月。通過醫(yī)護人員講解戒煙的必要性，同時配合家屬的監(jiān)督，均能成功戒煙。由于本組病例供體年齡較大，吸煙者煙齡都比較長，所以除了戒煙，還要指導其深呼吸及咳嗽、咳痰，以預防術(shù)后肺部疾患的發(fā)生。此外，應注意保暖，預防感冒。

3.1.3 心理護理 術(shù)前供體良好的心理準備是保證手術(shù)成功的基礎。本組病例術(shù)前均存在程度不等的焦慮、恐懼心理。由于供者一般選擇身體條件較好者，絕大多數(shù)無手術(shù)史，所以對手術(shù)本身存在恐懼心理。而且由于供者大多數(shù)年齡較大，醫(yī)學知識欠缺，對單腎能否維持正常生活存在顧慮，特別是擔負家庭重任的男性供者。此外，他們亦擔心受者的手術(shù)效果，畢竟手術(shù)需要付出比較昂貴的經(jīng)濟及身體代價。為此，醫(yī)護人員詳細向病人介紹腹腔鏡供腎摘取術(shù)具有切口?。s6cm）、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，且隨著醫(yī)師技術(shù)水平的提高并發(fā)癥的發(fā)生率越來越小。同時向他們講解只要術(shù)前腎功能正常，單個腎臟完全可以維持人體正常代謝功能，獻出一個腎臟不會影響日后的生活的醫(yī)學理論依據(jù)。對一些心理負擔較重的供者，還介紹其與已做過手術(shù)的病人進行交流，以現(xiàn)身說法的形式消除或減輕其焦慮、恐懼心理。

3.1.4 完善術(shù)前準備 協(xié)助供者做好各項檢查，如血、尿檢查，CT，腎圖，胸部X線片，心電圖等。術(shù)前1 d遵醫(yī)囑予補液、皮試及灌腸等。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位 因病人從手術(shù)室回病房時均已清醒，考慮本組病例年齡較大，為避免或減少術(shù)后肺部疾患的發(fā)生、減輕傷口張力及促進傷口引流，除有明顯惡心、嘔吐外均予抬高床頭，同時指導有效叩背、排痰。本組有2例因主訴惡心、嘔吐，暫予以去枕平臥位，癥狀緩解后改為半臥位。

3.2.2 飲食 鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動以促進肛門排氣，如第3天仍未排氣，可予少量清淡流質(zhì)或口服四磨湯以刺激腸蠕動。肛門排氣后予清淡、營養(yǎng)飲食，之后可逐漸恢復正常飲食，鼓勵多飲水，每天可達2 500mL以上。

3.2.3 病情觀察 ①術(shù)后3d內(nèi)嚴密觀察生命體征，監(jiān)測心電波形和血氧飽和度。觀察有無氣胸發(fā)生。②觀察腎臟功能。嚴格記錄24h尿量，平衡補液，一般要求尿量在每天3 000mL左右。③觀察傷口引流液及腹脹情況，警惕出血、氣腹等并發(fā)癥的發(fā)生。④觀察有無球結(jié)膜水腫、角膜損傷等眼部并發(fā)癥。

3.2.4 心理護理 病人術(shù)后往往有傷口疼痛和腹脹等不適，應鼓勵其表達出來并及時對癥處理，緩解其緊張、焦慮情緒。因為病人關注受者的情況，受者的良好狀況對他們是最大的安慰，所以查房時醫(yī)生都會例行告訴他們受者的情況，同時建議他們在探視時間至重癥監(jiān)護病房通過可視電話了解受者的情況，受者轉(zhuǎn)至普通病房時盡量與其安排在同一房間。

3.3 出院指導 ①注意休息，勿熬夜，避免過重體力勞動，3個月后可從事一般工作。本組病例中女性占絕大多數(shù)（68.3%），基本為家庭主婦，術(shù)后可以從事家務勞動，但是有些男性供者術(shù)后需要承擔照顧受者及家庭經(jīng)濟的重任，所以務必提醒其勞動適度。②合理飲食，將體重控制在標準范圍內(nèi)，以免加重對腎臟的負擔。多飲水，預防健腎發(fā)生結(jié)石。③注意保暖，盡量避免感冒，就醫(yī)時主動向醫(yī)生告知病史，盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。④出院后定期復查血、尿常規(guī)及肝腎功能、腎臟B超，如有不適及時隨診。

4 討論

在供腎摘取術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)雖彌補了開放手術(shù)的一些弊端，但也存在一些不利因素，如手術(shù)時間較長、供腎熱缺血時間長于開放術(shù)式、氣腹條件下可能降低供腎的血流量，導致移植腎功能延遲恢復的發(fā)生率有所增加等［4，5］。近年來，隨著手助腹腔鏡的進一步開展，使上述并發(fā)癥大大降低。Greco等［6］在對34例行開放手術(shù)及45例手助腹腔鏡手術(shù)的供者回顧性研究中指出，對經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生而言，手助腹腔鏡比開放手術(shù)所需時間短，供腎熱缺血時間短，對移植腎功能無影響，且能降低手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)的一些文獻資料亦支持此觀點［7，8］。本組病例亦無并發(fā)癥發(fā)生。此外，需要指出的是術(shù)后眼部并發(fā)癥由于癥狀輕微，某些病人僅表現(xiàn)為眼睛干燥或輕微的眼痛，很容易被醫(yī)務人員忽視。Jeffrey等［9］在對141例行腹腔鏡供腎摘取術(shù)供者的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率高達6.4%，其中角膜損傷的發(fā)生率為1.4%。國內(nèi)尚無文獻報道此并發(fā)癥，本組病例亦未發(fā)現(xiàn)病人有此類不適，分析可能與手術(shù)、麻醉時間不長等原因有關。當然，圍術(shù)期的良好護理也起到了重要作用。

4.1 重視心理護理 從本組病例來看，供者大多數(shù)為母親，身體較為虛弱，但在疼痛耐受性及對手術(shù)的焦慮、恐懼方面顯得比其他供體要好很多，她們更關注受者的情況，這可能與母愛的偉大有關。因此，盡可能多地提供手術(shù)及受者信息使其放心對她們來說顯得比較重要。

4.2 及時處理術(shù)后不適 由于手術(shù)是經(jīng)腹腔操作，術(shù)后部分病人出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象。通過鼓勵病人早期下床活動、口服四磨湯等促進胃腸蠕動，病人基本于術(shù)后第2天左右恢復肛門排氣。由于手術(shù)切口小，病人于術(shù)后2d～3d即可在他人扶助下下床活動，第4天左右能做到生活自理。腹腔鏡手術(shù)的開展減輕了病人的痛苦。

4.3 做好供者術(shù)后的隨訪管理和家庭護理指導 為了評價腹腔鏡供腎摘取術(shù)對供者健康狀況的影響，特別是保障其健康狀況，根據(jù)移植供體病人的特點以及隨訪管理的要求，建立隨訪管理系統(tǒng)，設專人（住院期間的責任護士）對供者進行隨訪管理；隨訪時間分別為術(shù)后3個月、6個月、12個月及之后每年1次，定期隨訪，不適隨診；隨訪內(nèi)容包括了解供者的健康狀況、解釋復查中出現(xiàn)的各項指標變化、鼓勵并指導其正常的生活及工作、全面了解供者心理狀態(tài)、給予心理輔導等。供者出院后，家人由于工作等原因，對供者不能像住院期間那樣關注、呵護，部分供者可能會產(chǎn)生被忽略的感覺，從而懷疑自己的捐腎行為是否正確。護理人員應針對每一個供者在家庭中的地位，因勢利導，增強供者的自信心，做好家屬的思想工作，爭取他們的理解和支持，體諒供者，在各方面給予照顧和支持。隨訪方式包括電話隨訪及來院復查。為了保證隨訪質(zhì)量，同時建立隨訪質(zhì)控管理小組，隨訪執(zhí)行情況由專人負責檢查，每半月抽查1次，抽查率為50%，抽查情況與績效考核掛鉤。通過隨訪系統(tǒng)的建立，有利于對出院供者進行規(guī)范化隨訪管理，提高了供者定期隨訪及健康生活方式的依從性。目前為止，所有供者腎功能等各項指標均正常。

由于供者為健康群體，為確保其手術(shù)安全，在治療、護理方面應特別謹慎。本組病人通過術(shù)前積極完善手術(shù)準備、加強營養(yǎng)及心理指導，術(shù)后指導早期下床活動、加強病情觀察，積極預防呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生以及供受體同置一室的人性化護理服務，均得以順利康復。

［1］ 王繼納，程宙，許明，等.高齡活體親屬供腎移植14例臨床分析［J］.復旦學報（醫(yī)學版），2008，38（6）：829－830.

［2］ 徐文暉，肖克峰，楊江根.腹腔鏡取腎親屬腎移植臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2006，17（4）：43－44.

［3］ Siqueira Tiberio MJ，Kuo RL，Gardner TA.Major complications in 213laparoscopic nephrectomy cases：The Indianapolis experience［J］.J Urol，2002，168（4plt）：1361－1365.

［4］ Flowers JL，Jacobs S，Cho E，etal.Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Ann Surg，1997，226：483－490.

［5］ Sasaki T，F(xiàn)irelli F，Barhyte D，etal.Is a laparoscopic donor nephrectomy here to stay［J］.Am J Surg，1999，177：368－370.

［6］ Greco FA，Hamza SW.Hand－assisted laparoscopic living－donor nephrectomy versus open surgery：Evaluation of surgical trauma and late graft function in 82patients［J］.Transplantation Proceedings，2009，41：4039－4043.

［7］ 陳明，陳恕求，柳靖，等.手助腹腔鏡與開放手術(shù)活體供腎取腎術(shù)的比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（19）：2240－2242.

［8］ 馮艷麗，王文杰，姜晶，等.手輔助腹腔鏡活體供腎取腎術(shù)的圍術(shù)期護理［J］.全科護理，2012，10（4C）：1091－1092.

［9］ Jeffrey LK，Lesli IN.Ocular complications after open and handassisted laparoscopic donor nephrectomy［J］.Urology，2011，77（1）：92－96.