賈桂萍，張建華，賈貴軍

寰樞椎脫位病人常因延脊髓受壓導(dǎo)致四肢癱瘓甚至呼吸肌麻痹而死亡；病人可合并齒狀突發(fā)育異常、顱底凹陷癥及先天性寰枕融合、脊髓空洞癥等先天性畸形［1］。經(jīng)口腔入路齒狀突切除聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)仍是目前該病的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方法［2］。由于術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏感染及顱內(nèi)感染，需施行后路Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)［3，4］。該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧要求高，且需要一些專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械。菅鳳增等［5］率先開(kāi)展后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療合并寰樞椎脫位的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形，取得良好的臨床效果。我院自2010年5月－2014年5月采用后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位病人6例，取得了滿(mǎn)意的治療效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合過(guò)程介紹如下。

1 臨床資料

選取6例診斷明確的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位病人，均在我院住院治療，男4例，女2例；年齡34歲～53歲，平均47歲。6例均為先天性寰樞椎脫位，4例合并小腦扁桃體下疝、顱底凹陷癥和脊髓空洞癥，3例合并齒狀突發(fā)育異常。所有病人術(shù)前均存在頸部無(wú)力、枕項(xiàng)疼痛、憋困等癥狀。

2 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士的要求高，病人及家屬思想負(fù)擔(dān)較重，術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士去病房進(jìn)行床邊訪(fǎng)視，與病人及家屬充分交流，介紹手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)、儀器設(shè)備的先進(jìn)性、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)實(shí)力，盡量消除其對(duì)該術(shù)式的恐懼及顧慮心理，使其保持良好的精神狀態(tài)。術(shù)日病人進(jìn)手術(shù)間后再次進(jìn)行心理安慰，充分告知術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，減輕其對(duì)手術(shù)恐懼感及緊張感。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 選擇有輻射防護(hù)的、開(kāi)闊的手術(shù)間，室內(nèi)準(zhǔn)備神經(jīng)電生理檢測(cè)儀、C型臂X線(xiàn)機(jī)、Mayfield頭架。準(zhǔn)備兩個(gè)器械臺(tái)，一個(gè)為常規(guī)開(kāi)顱器械臺(tái)，另一個(gè)為特殊固定材料及用具器械臺(tái)。因手術(shù)有植入物，提前做好手術(shù)間和植入物的消毒滅菌工作，減少無(wú)關(guān)人員隨意出入，必要時(shí)貼“謝絕參觀”告知牌。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線(xiàn)機(jī)，需備好防輻射鉛衣及防輻射保護(hù)鉛墻。手術(shù)床居中，左側(cè)頭端留出神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀所在位置，左側(cè)下端放置C型臂X線(xiàn)機(jī)備用，頭側(cè)置麻醉機(jī)，手術(shù)床右側(cè)下端置手術(shù)器械臺(tái)。術(shù)中連接線(xiàn)較多，術(shù)前做好布線(xiàn)工作，避免相互纏繞。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備開(kāi)顱器械、各型咬骨鉗及椎板鉗、電顱鉆、無(wú)級(jí)變速磨鉆、電鉆、骨撬、骨刀、電刀、雙極電凝、神經(jīng)剝離子及腦用顯微器械，取髂骨和植骨器械，Summit枕頸固定器械（手鉆、各型手椎、模棒、限深器、連接棒、折彎器、撐開(kāi)器、枕骨“Y”型板各型椎弓根釘、各型萬(wàn)向螺釘?shù)龋^釘。

2.1.4 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備吸收性明膠海綿、止血紗布、帶線(xiàn)棉片、引流管等物品。

2.2 麻醉配合與體位準(zhǔn)備 手術(shù)病人均經(jīng)氣管插管行全身麻醉，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行Mayfield頭架固定，取下手術(shù)床頭端部分，連接并固定相應(yīng)的轉(zhuǎn)換器。插入底座并固定于轉(zhuǎn)換器的相應(yīng)孔中，再與連接器連接。病人先平臥于手術(shù)推車(chē)上，待麻醉后，碘伏消毒顳部皮膚，術(shù)者拔起單相滑動(dòng)限制釘，拉開(kāi)頭顱固定半環(huán)槽，助手戴無(wú)菌手套在頭顱固定半環(huán)槽的3個(gè)孔中安妥3枚已消毒的顱骨釘。術(shù)者迅速施力將顱骨釘壓入雙側(cè)耳郭上方2.5cm處皮膚內(nèi)，釘于病人顱骨外板上。擰緊固定螺釘至壓力約為60磅，調(diào)節(jié)固定螺釘扳手微調(diào)雙側(cè)顱骨釘壓力，鎖定后保證頭顱受力均衡，使病人頭顱牢固固定。術(shù)者抓住Mayfield頭架，扶住病人頭部，與其他4人合力翻動(dòng)病人，要保持頭部與身體一起翻動(dòng)，以免扭轉(zhuǎn)、提拉頸椎，加重神經(jīng)損傷。翻身過(guò)程中，麻醉師應(yīng)注意維持氣道通暢。病人俯臥于手術(shù)床后，將頭顱固定在半環(huán)槽上，連接在備好的連接器上，手術(shù)醫(yī)師調(diào)整頸椎屈伸位置，達(dá)到手術(shù)要求后用力擰緊旋鈕［6］。病人身體避免接觸手術(shù)床金屬部分，預(yù)防電灼傷。上肢避免過(guò)度外展，防止神經(jīng)損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。特別防止眼球受壓。選擇帶金屬支架的氣管導(dǎo)管，使用窄帶固定，預(yù)防扭曲、滑脫。

2.3 手術(shù)配合 從枕外隆突至第4頸椎（C4）行后正中切口，術(shù)中利用C型臂X線(xiàn)機(jī)判斷螺釘位置，采用Summit枕頸固定系統(tǒng)，樞椎進(jìn)釘點(diǎn)選擇椎弓根峽部后緣，“Y”型板置于枕外隆突，用螺釘固定。模棒試模，采用長(zhǎng)度適宜的鈦棒連接，向前推壓樞椎棘突，使寰樞關(guān)節(jié)水平脫位復(fù)位，再將撐開(kāi)器置于枕骨及樞椎螺釘處，使用螺釘撐開(kāi)技術(shù)使寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位復(fù)位，滿(mǎn)意后擰緊螺釘，固定鈦棒。取病人自體髂骨，將碎骨塊植于鈦棒及撐開(kāi)的關(guān)節(jié)面之間以及頸枕融合區(qū)周?chē)?，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 手術(shù)部位鄰近生命中樞，屬Ⅰ類(lèi)無(wú)菌切口，且有植入物，護(hù)士必須嚴(yán)格審查植入物消毒時(shí)間及標(biāo)簽、包裝有無(wú)破損。手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，所有器械、物品嚴(yán)格消毒，嚴(yán)密防控感染。

2.3.2 器械護(hù)士配合注意事項(xiàng) 器械護(hù)士需了解手術(shù)步驟、手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，準(zhǔn)確傳遞器械，預(yù)知下一步所用器械，節(jié)約時(shí)間。其他工作人員不能碰撞主刀醫(yī)師，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)。顱頸交界區(qū)椎動(dòng)脈及其靜脈叢易出血，且有頸神經(jīng)分布，顯微剝離器械精細(xì)且銳利，應(yīng)與普通器械分開(kāi)放置，以便保管。為確保有效電凝，準(zhǔn)確電灼出血點(diǎn)，減少對(duì)組織的刺激，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)單、雙極電凝鑷子認(rèn)真擦拭。術(shù)中經(jīng)常會(huì)有椎動(dòng)脈周?chē)o脈叢破裂出血，器械護(hù)士預(yù)先應(yīng)將海綿及棉片修剪成各種規(guī)格，方便術(shù)者使用，及時(shí)遞上止血紗布、吸收性明膠海綿、帶線(xiàn)棉片等。術(shù)中既要保持吸引器通暢，又要求吸力不能過(guò)大，避免損傷神經(jīng)血管。寰樞椎、枕骨置螺釘時(shí)都遵循鉆孔、測(cè)深、攻絲、置螺釘?shù)乃牟皆瓌t，器械護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)步驟，及時(shí)將破皮錐、電鉆、測(cè)深器、探針、攻絲改錐、螺釘改錐等器械按使用順序備好。

2.3.3 巡回護(hù)士配合注意事項(xiàng) 因手術(shù)系在全身麻醉下完成俯臥位，頭架固定頭部，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)注意定時(shí)觀察頭面部是否受壓，為防止頭架松脫造成嚴(yán)重后果，應(yīng)定時(shí)檢查頭架固定是否可靠。為預(yù)防壓瘡，術(shù)前應(yīng)將骨突處墊好，術(shù)中對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。術(shù)前將雙臂擺置合適體位，以防止臂叢神經(jīng)損傷，且術(shù)中巡回護(hù)士定時(shí)檢查。因術(shù)中要分離頸椎神經(jīng)、血管，巡回護(hù)士需配合麻醉師密切觀察手術(shù)病人的脈搏、呼吸、血壓。因術(shù)中病人肢體及頭部連有神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)連線(xiàn)，故術(shù)中巡回護(hù)士定時(shí)檢查連線(xiàn)有無(wú)松脫，隨時(shí)提醒臺(tái)上人員注意勿牽扯連線(xiàn)，且配合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師密切觀察監(jiān)測(cè)儀變化情況。本組6例病人術(shù)中均未發(fā)生以上意外。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線(xiàn)機(jī)，協(xié)助醫(yī)師穿防輻射鉛衣，合理放置防輻射保護(hù)鉛墻。與器械護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的物品（尤其是內(nèi)固定器械及植入及剩余釘板個(gè)數(shù)），及時(shí)填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。術(shù)畢送病人回病房時(shí)與病房護(hù)士做好交接班，尤其叮囑其注意呼吸變化，并告知頸托固定軸線(xiàn)翻身，協(xié)助其將病人安全移至病床。注意病人上肢不能過(guò)度外展，預(yù)防神經(jīng)損傷。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受壓。

3 小結(jié)

后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)室相關(guān)設(shè)備、手術(shù)器械及物品種類(lèi)較多，手術(shù)室護(hù)士需做好充分的準(zhǔn)備，選擇開(kāi)闊的手術(shù)間，有足夠的電源插座，各種導(dǎo)線(xiàn)布好，不可纏繞。手術(shù)過(guò)程中需要使用的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀及C型臂X線(xiàn)機(jī)，都要事先調(diào)試好，保證處于備用狀態(tài)。病人采取俯臥位手術(shù)，Mayfield頭架固定，要求預(yù)先連接頭架與手術(shù)床，保證合適配套，因手術(shù)連接線(xiàn)多，應(yīng)注意Mayfield頭架頭顱固定壓力均勻分布，連接器靈活，根據(jù)個(gè)體特征調(diào)節(jié)頭部高低，充分暴露手術(shù)區(qū)域。病人面部完全暴露，避免了傳統(tǒng)俯臥位手術(shù)面部和眼球受壓的可能。Mayfield頭架將病人的頭頸部懸空在手術(shù)床外，為術(shù)中透視提供了方便［7］。巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)定時(shí)觀察頭面部、腋窩及肢體受壓部位，以預(yù)防壓瘡、壓傷及臂叢損傷，防止頭架松脫。注意觀察氣管插管、輸液管、尿管、引流管等各種導(dǎo)管，防止脫出及神經(jīng)電生理連接線(xiàn)脫落。術(shù)后應(yīng)主動(dòng)征求手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地配合手術(shù)醫(yī)生開(kāi)展新的手術(shù)方式。

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