張英妹，吳寶鳳，何秀珍，朱小麗

面橫裂是由于胚胎發(fā)育期間胚突正常發(fā)育及融合受阻，上頜突與下頜突部分或全部未融合引起。以男性多見，可分為輕度、中度、重度，輕度口角裂至頰部；中度口角裂至咬肌前緣；重度口角達下頜骨后緣或外耳道［1］。面橫裂可并發(fā)腭裂、外耳畸形、下頜骨發(fā)育不全、耳前瘺管等腮弓綜合征，在臨床中極為罕見［2］。唇裂因為胚胎發(fā)育期間胚胎互相融合受阻導致畸形，腭裂有軟組織或骨組織畸形，它可單獨發(fā)生，也可并發(fā)唇裂。右旋心心臟位于右胸，心尖指向右側而各心腔間的關系未形成鏡像倒轉，為心臟移位并旋轉所致，也稱為假性右位心，常合并糾正型大血管轉位、肺動脈瓣狹窄、心室或心房間隔缺損和異常心電圖。這些疾病均對患兒的日常生活、學習帶來不利影響，也容易造成患兒在社會交往中形成的心理障礙。早期實施手術援助，有利于患兒今后身心健康成長。患兒于2007年—2012年共入院治療4次，現(xiàn)將護理總結如下。

1 病例介紹

患兒，男，5歲10個月，出生即發(fā)現(xiàn)雙側先天性唇腭裂、左側面橫裂、左側附耳，曾于2007年5月30日、2008年1月12日、2010年8月3日先后于我院行唇裂修補術、左側面橫裂修補術及附耳切除術、腭裂修補術，術后除面橫裂創(chuàng)口部分裂開，其余創(chuàng)口愈合良好，因左側面橫裂明顯影響面容，于2012年7年16日就診于我院。入院時生命體征正常，體重18kg，意識清楚，發(fā)育不良，營養(yǎng)中等勻稱，自主體位，斜肩，查體合作。?？茩z查：顏面部不對稱，左側口角距中線約2．5 cm，右側口角距中線約1．5cm，左側口角術后瘢痕形成，張口無受限，上唇術后瘢痕形成，上唇正中稍前突，口內(nèi)見上腭創(chuàng)口愈合好，瘢痕形成，牙槽脊裂隙存在，上下頜乳牙列，雙側上頜乳側切牙缺失，腭裂語音。胸部X線檢查示：患兒雙側肋膈角銳利，心影右旋，脊柱上胸椎向右側彎，右側見12根肋骨，左側見11根肋骨，胸椎體僅見右半椎、左半椎缺失，考慮右旋心、胸3椎體半椎畸形伴脊柱向中側彎。入院后完善各項檢查，排除手術、麻醉禁忌證。7月19日08：30在全身麻醉下行左側面橫裂修補手術。該患兒經(jīng)過充分術前準備、術后細心護理，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和切口感染，切口一期愈合，術后7d拆線，并于當日出院，出院時雙側口角基本對稱。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 患兒多次手術后易產(chǎn)生恐懼、自卑、內(nèi)向、孤僻等消極心理，與患兒溝通中可以叫其愛稱或乳名，并采取主動愛撫、摟抱和鼓勵，與患兒做游戲、講故事、交談互動，多安慰、表揚，消除患兒緊張、恐懼心理。多與家屬溝通并講解相關疾病知識，強調(diào)術后積極配合對疾病恢復的重要性，建立良好的護患關系。溝通過程中采用通俗易懂的語言，耐心地向患兒及其家屬介紹責任護士及醫(yī)生、術前準備、手術過程及術后注射事項，也可采用卡通畫或圖片對患兒及其家屬進行宣教，此方法易于接受，提高知曉率，以減輕患兒及其家屬陌生感。提供安全、方便、舒適的住院環(huán)境，使患兒和家屬有家的感覺，取得患兒的合作和信任。

2．1．2 完善各項檢查 該患兒全身營養(yǎng)狀況良好，無濕疹、癤瘡、皮膚病、上呼吸道感染癥狀，做術前常規(guī)檢查，如免疫、生化、凝血系列、二便常規(guī)、傳染病4項、血細胞分析、心電圖等正常，除了胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右旋心、胸3椎體半椎畸形伴脊柱向中側彎，其余無異常發(fā)現(xiàn)。

2．1．3 照相環(huán)節(jié) 包括術前、術中、術后照相，將相關部位照片存檔。照相記錄手術的重要過程，并作為病歷資料保存，方便進行手術前后效果對比，對提高醫(yī)生的技術水平也很有幫助。

2．1．4 術前準備 飲食指導：改變進食方式，指導患兒用湯匙或滴管飲食，勿用吸管或奶瓶進食，告知患兒及其家屬術后吸吮動作對傷口的危害，可導致切口裂開、切口感染或疼痛，不利于傷口愈合。術前1d面部備皮及左側耳周備皮范圍大約五橫指，用肥皂水清洗面部、鼻部、耳周，保持鼻面部及耳周皮膚的清潔，避免破損。做好口腔護理，指導患兒用朵貝爾氏液漱口，1歲以內(nèi)患兒每次進食后喂少許溫開水，并用大頭棉簽蘸生理鹽水清潔口腔，避免口腔內(nèi)感染。術前查ABO血型，配血備用。術前禁食禁飲（＜1歲術前4h；1歲～5歲術前6h），1歲內(nèi)告知患兒家屬術前4h，可飲溫糖水200mL～400mL，避免因饑餓致應激性體溫增高，術前30min遵醫(yī)囑給予東莨菪堿及苯巴比妥鈉肌肉注射，陪同患兒進入手術室，并與手術室護士交接。床單位準備：備麻醉床，床旁備吸痰包及氣管切開包、吸氧及吸痰裝置、心電監(jiān)護機、急救藥品等急救設備。

2．2 術后護理

2．2．1 體位 患兒4次手術均采用全身麻醉，麻醉未清醒前專人守護，氣管插管未拔除前，及時吸出管內(nèi)分泌物，清醒拔管后，去枕平臥位，頭偏向一側，避免口腔內(nèi)異物和嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息和誤吸的危險，保持呼吸道通暢，必要時采用吸痰管及時吸出口腔和咽喉部的分泌物。麻醉完全清醒后唇裂、面橫裂、附耳手術后取屈膝健側臥位，頭偏向一側，以利分泌物流出。腭裂麻醉完全清醒后可取頭高臥位，以減輕局部水腫。向患兒及其家屬講解術后禁食禁飲、去枕平臥位、頭高臥位的目的及意義。

2．2．2 密切觀察病情變化 針對患兒右旋心的特點，給予持續(xù)低流量吸氧，同時密切觀察患兒的病情變化及生命體征、呼吸、面色、血氧飽和度變化情況、喉結活動情況、四肢末梢循環(huán)情況、意識、心率，是否存在胸悶、煩躁現(xiàn)象等。如發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生對癥處置并做好記錄。

2．2．3 飲食護理 全身麻醉清醒4h～6h后用湯勺或滴管喂少量溫開水，觀察30min，如無嘔吐，0．5h后給予患兒進食溫涼的流質飲食，如牛奶、排骨湯、米湯、豆?jié){等。唇裂及面橫裂喂食時，湯匙置于健側，盡量不接觸傷口，以免引起傷口感染。腭裂每次進食量不宜過多。術后12d～16d進食全流質，以后逐漸改半流質，5周后可進普食。保證機體的營養(yǎng)需求和平衡，給予高熱量、高蛋白營養(yǎng)豐富食物。避免辛辣、刺激性的堅硬食物。勿用吸管或奶瓶進食。給予患兒及家屬關于全流質、半流質、軟食等食譜，因患兒術后切口疼痛不愿進食且年齡小，知識面狹窄，根據(jù)患兒愛好采用卡通畫或漫畫進行宣教。不僅能提高患兒對食物興趣從而提高食欲，而且能提高家屬對飲食知曉率，解除家屬焦慮。

2．2．4 口腔護理 術后保持口腔清潔是預防傷口感染的重要措施。1歲以內(nèi)患兒每次進食后喂少許溫開水，并用大頭棉簽蘸生理鹽水清潔口腔，避免口腔內(nèi)感染。2歲～3歲患兒用大頭棉簽蘸朵貝爾氏液清潔口腔，清除食物殘渣。3歲以上的患兒，每次進食前后、睡前、晨起用朵貝爾氏液或0．1%氯己定含漱。2周以上能配合患兒，給予生理鹽水10mL加慶大霉素8×104U、地塞米松5mg、α－糜蛋白酶霧化吸入，預防口腔內(nèi)感染。

2．2．5 安全護理 患兒全身麻醉清醒后常有哭鬧躁動的現(xiàn)象，避免患兒用手搔抓切口，可用戴手套、護臂夾板固定雙臂制動，或者用繃帶、約束帶適當約束肢體，使用約束帶時要有告知簽名及醫(yī)囑。床旁兩側上護欄并告知患兒家長看護好患兒，避免墜床等意外事件的發(fā)生。

2．2．6 靜脈輸液的護理 根據(jù)患兒病情，且考慮患兒年齡小、右旋心、代謝快、術前禁食、術中創(chuàng)傷引起的體液丟失，患兒處于低血容量狀態(tài)，必須及時補充體液。術后應控制補液量與補液速度，防止因輸液過快引起循環(huán)負荷過重出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。手術當天注意觀察患兒尿量，尿量是反映循環(huán)功能是否良好的指標之一，也是作為計算次日補液量的依據(jù)。針對該患兒輸液滴數(shù)控制為15gtt／min～20gtt／min，輸液超過24h更換輸液器?；純盒g后均留置靜脈BD針，除了做好動脈靜脈置管護理外，加強輸液安全隱患排除也很重要，如足背或頭部靜脈留置BD針時，可穿冬襪或戴彈力帽，防止脫落。

2．2．7 疼痛護理 全身麻醉清醒后，切口疼痛或饑餓均可致患兒煩躁、哭鬧?；純耗挲g大小對疾病的耐受力不同。因此，正確評估傷口疼痛的性質、程度及持續(xù)時間，及時找出疼痛的因素，運用有效方法，減輕或解除患兒疼痛。如疼痛較敏感且自制力較差，可用講故事、聽兒歌等方式分散其注意力。對不會表達的小兒可能是饑餓致哭鬧可勺飼少量溫糖水。患兒疼痛、哭鬧劇烈可適當使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，解除患兒的痛苦。

2．2．8 病室管理 每日嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病室地面及床單位用1 000mg／L有效氯消毒液消毒2次，病房每日臭氧消毒機空氣消毒至少2次，限制人員的探視及陪伴人員，減少人員流動。保持床單位整潔，患兒術后口腔內(nèi)分泌物多，床單位容易被唾液及血液浸濕，為了保持枕芯及床墊清潔可在床上鋪橡膠中單避免污染。調(diào)節(jié)室溫22℃～24℃，相對濕度50%～60%，病房常開窗通風，光線充足，給患兒做檢查和護理前后，醫(yī)護人員及時洗凈雙手，必要時用潔芙柔消毒凝膠洗手，對家屬進行手衛(wèi)生相關知識教育，減少感染機會。

2．2．9 服藥護理 向患兒家屬講解藥物作用、使用方法及注意事項。能配合且年齡較大兒可用通俗易懂的語言講解，使其自行服藥。2歲以下的小兒術前、術后喂藥可用簡易喂藥器［3］，可以有效避免藥液浪費，提高喂藥的成功率。

2．3 并發(fā)癥的觀察與護理

2．3．1 傷口出血 腭裂部位血管分布廣，手術中容易誤傷小動脈支，且鼻腔裸露部創(chuàng)口面積大易致大出血［4］，唇裂及面橫裂末梢血管豐富，經(jīng)手術縫合后，極少出現(xiàn)大出血?；純弘窳研g后因大聲哭鬧，6h后口腔不斷涌出鮮紅色液體，血氧飽和度下降至86%，生命體征均有下降，立即報告醫(yī)生，同時給予快速補液、額部及頸部大血管處冰敷，并予止血針及麻黃堿噴霧治療，出血得到控制。因此，全身麻醉術后應密切觀察傷口滲血情況，避免進食過硬、過燙的食物。當患兒出現(xiàn)頻繁的吞咽動作時，應立即檢查傷口有無活動性出血，同時通知醫(yī)師做進一步的處理。保持患兒安靜，避免大聲哭鬧，防止術后傷口出血或腭部裂開。手術當日如有少量滲血，可用消毒棉簽輕輕擦去。使用吸痰管吸痰時壓力適當，勿將有壓力的吸引管直接接觸傷口及碘仿紗條，避免紗條脫落引起出血。腭裂術后碘仿紗條取出不可過早，一般術后10d～14d先取出一側紗條，隔1d～2d再取另一側紗條，取出后4h內(nèi)禁食，4h后進食冷流質飲食，面橫裂及唇裂手術后6d～7d間隔拆線，7d～8d拆完。

2．3．2 傷口裂開 患兒面橫裂術后創(chuàng)口裂開可能與局部張力過大、唇弓固定不牢固有關。術后避免大聲哭鬧、尖叫、感冒、用力咳嗽、搔抓、大口咬食物或吃較硬的食物。采用湯匙或滴管喂養(yǎng)患兒，糾正吮手指和吃零食的不良習慣。延長拆線時間，術前剪短指甲，取用戴手套包裹雙手，防止抓撓傷口造成感染或裂開。

2．3．3 術后嘔吐 患兒腭裂術后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，可能與麻醉劑、吞咽血液有關。經(jīng)過心理安慰和病情解釋，同時肌肉注射甲氧氯普胺后癥狀得到控制。

2．3．4 傷口護理 麻醉術后因傷口腫脹疼痛，患兒哭鬧，取半臥位同時安撫患兒，采用冰袋冰敷傷口，可以有效達到止痛、消腫、止血的目的。唇裂、面橫裂患兒傷口采用暴露療法，用蘸有生理鹽水的棉簽擦拭傷口，每日4次；腭裂患兒每次進食后用溫開水漱口，再用朵貝爾氏液漱口，可沖洗傷口、減少感染機會，減輕疼痛和水腫。全身麻醉術后監(jiān)測體溫每日4次，密切觀察傷口滲血0．5h，患兒4次手術后均因感冒出現(xiàn)體溫增高，體溫最高達39．8℃，經(jīng)對癥處理后好轉，未出現(xiàn)傷口感染。加強對家屬使用空調(diào)的宣教指導，避免因溫度過低引起患兒感冒。

2．4 語音訓練 腭裂整復術后2個月，可開始進行語音訓練，通過吹氣球、吹口琴練習唇舌部肌肉活動，使其有效完成“腭咽閉合”動作，糾正不正確的習慣，使唇舌肌肉變得靈活和協(xié)調(diào)。再由專業(yè)語音訓練師指導患兒進行規(guī)范性發(fā)音練習，如練習單音、單字的拼音、語句及談話、朗讀較長的文章，最大限度地恢復正常的語音功能。同時指導患兒家長正確引導和幫助患兒，并負責督促實施。因患兒家長文化水平低，經(jīng)濟條件差，患兒未接受專業(yè)訓練，術后仍存在腭裂語音。

2．5 出院指導 向患兒家長講解唇腭裂、面橫裂等疾病的誘因，通過宣傳提高家長對疾病的認識并進行預防。向患兒及其家屬交代出院后注意事項，如用藥及飲食指導、患兒父母心理支持、術后語音訓練指導等，指導患兒避免感冒及張口過大，注意保持傷口清潔，防止墜床、跌倒、摔傷創(chuàng)面，以免致創(chuàng)口裂開。不吃辛辣刺激性食物，1個月內(nèi)不用牙刷刷牙，不去公共游泳池游泳，避免疼痛或傷口感染。1個月后局部按摩，促進傷口恢復，出院2個月后復診，如有不適，隨時就診。

3 小結

先天性面橫裂、附耳、唇腭裂等多發(fā)性畸形伴右旋心在臨床上極為罕見，發(fā)病率極低，目前未有相關文獻報告。做好圍術期患兒的飲食護理、傷口護理、預防并發(fā)癥、心理支持等個性化整體護理，有助于提高患兒手術療效及患兒、家屬對護理工作的滿意度。在診療護理過程中，醫(yī)護人員與患兒及家屬進行非語言和語言的溝通，給予患兒及家屬自信和希望，使其正確對待疾病，積極配合治療，對于提高護理效果、促進患兒身心全面康復也起了重要作用。

［1］ 汪良能，高學書．整形外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：619－621．

［2］ 范志朋，王松靈．面橫裂的研究現(xiàn)狀［J］．北京口腔醫(yī)學，2003，11（2）：121－123．

［3］ 邱松．一次性輸液器在小兒喂藥中的應用［J］．全科護理，2012，10（9）：2475．

［4］ 陳玨英．唇腭裂修補術后的觀察及護理［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學，1988，13（9）：35．