陸佳韻，張永芳，葛津津

循證護理是一種工作方法，指導(dǎo)臨床護理人員在作出臨床判斷時，學(xué)會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)并利用科研證據(jù)，同時將所得到的科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗、病人需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護理計劃，提高護理質(zhì)量［1］。重度顱腦外傷病人多因車禍、高處墜落等突發(fā)性意外傷害所致，發(fā)病急、病情重、病情變化快、病死率高。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）消毒、隔離制度嚴格，屬于封閉或半封閉式管理，限制了病人家屬探視，這些都會造成家屬強烈的心理反應(yīng)。2013年我科采用循證護理方法對1例重度顱腦外傷病人家屬實施心理護理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

王某，女，56歲，為我科收治病人家屬。1d前搬家途中遭遇車禍，其丈夫因車禍導(dǎo)致重度顱腦外傷，急診送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，意識不清，病情危重。當(dāng)時，王某在監(jiān)護病房外情緒激動，哭泣不止，坐立不安，從其丈夫入院后王某沒有吃過任何食物，拒絕遵守NICU探視制度，多次因為探視問題與醫(yī)護人員發(fā)生爭吵，并反復(fù)多次詢問醫(yī)護人員關(guān)于其丈夫的病情及預(yù)后信息，嚴重干擾醫(yī)護人員正常工作秩序。

2 提出臨床問題

病人家屬正經(jīng)歷車禍導(dǎo)致親人重傷這個重大突發(fā)意外事件，NICU陌生的環(huán)境及其丈夫未知的病情預(yù)后等多方面原因使其出現(xiàn)嚴重的心理問題。針對病例特點，根據(jù)PICO原則，提出如下問題：①在NICU住院的病人家屬有什么樣的心理感受？②對重度顱腦外傷病人家屬實施心理護理是否可以改善病人家屬的不良心理感受？③個性化的探視與限制探視相比哪種方法對病人及家屬更有益？

3 檢索策略

3．1 檢索范圍 根據(jù)提出問題確定檢索關(guān)鍵詞，全面檢索循證資源網(wǎng)站：Cochrane圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)（NGC）、PubMed、加拿大多倫多護理學(xué)會（RANO）循證資源庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護理合作中心網(wǎng)站。優(yōu)先檢索成熟的臨床指南、系統(tǒng)評價及大樣本隨機對照試驗，如果沒有，則依次補充小樣本隨機對照試驗（RCT）、非隨機臨床對照研究（CCT）、無對照臨床觀察、專家意見等，但需知這些證據(jù)的論證強度和可靠性依次降低。

3．2 檢索主題詞 采用主題詞檢索和自由詞檢索相結(jié)合的策略，中文主題詞包括：重癥監(jiān)護病房、家屬、心理、探視模式、指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗；英文主題詞包括：Intensive care unit，adult critical care unite，family members，psychological，visitation models，guideline，systematic review，meta－analysis，randomized controlled trial，限定檢索條件為出版年限2000年—2014年，語種為中文或者英文。

3．3 檢索結(jié)果 閱讀全文后篩選出2篇指南［2，3］，2篇 系 統(tǒng) 評 價［4，5］、2 篇 RCT［6，7］，1 篇 專 家 委 員 會 建議［8］、3篇描述性研究［9－11］。

4 評價證據(jù)

10篇文獻中，1篇來自Cochrane圖書館，1篇來自NGC，2篇來自O(shè)VID，6篇來自PubMed，將檢索結(jié)果根據(jù)RANO證據(jù)分級方法（2007版）和JBI證據(jù)推薦級別（2004）進行評價和分級，首先引用Ⅰ級證據(jù)，若無，則謹慎納入Ⅱ級、Ⅲ級證據(jù)。其中2篇指南列為Ⅰa級證據(jù)；1篇系統(tǒng)評價評價方法合理，但缺乏對RCT的總結(jié)故納入為Ⅱa級證據(jù)，另1篇系統(tǒng)評價證據(jù)來源于嚴謹?shù)念悓嶒炑芯?，但評價方法欠妥列為Ⅱb級證據(jù)；2篇RCT，設(shè)計合理，方法明確，真實性較高，納入為Ⅰb級，為A級推薦；3篇描述性研究為前瞻性多中心研究，納入為Ⅲ級證據(jù)，C級推薦；1篇專家委員會建議為Ⅳ級證據(jù)，D級推薦。

5 檢索結(jié)果

5．1 NICU住院病人家屬的心理感受 未找到關(guān)于NICU住院病人家屬心理感受的指南或系統(tǒng)評價，但在PubMed中找到3篇關(guān)于重癥監(jiān)護病房家屬心理問題的前瞻性多中心調(diào)查研究。Pochard等［9］對法國43個ICU（包括37個成人及6個兒童）920例病人家屬進行了焦慮及抑郁量表的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁在所有家庭成員的發(fā)生率分別為69．1%和35．4%，其中配偶發(fā)生焦慮和抑郁的可能性更高，分別為81．1%和47．3%。Pochard等［10］隨后在2005年對78家ICU出院前或宣告死亡的病人家屬（544人）進行情感反應(yīng)的調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮和抑郁的發(fā)生率在家庭成員中分別為73．4%和35．3%，配偶存在焦慮和抑郁的比例（82．7%）明顯高于其他家庭成員（75．5% ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．007）。Azoulay等［11］在284例重危病人出院后，通過電話采訪病人家屬完成了事件沖擊量表（該表用于評估創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的嚴重性）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表和36項簡易格式的健康普查，使用線性回歸的方式來判別與創(chuàng)傷后應(yīng)激現(xiàn)象風(fēng)險有關(guān)的因素。研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀符合中度創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的主要風(fēng)險值為9 4名家屬（占33．1%）。多項調(diào)查性研究結(jié)果表明，重癥監(jiān)護室病人家屬存在的心理問題主要為焦慮和抑郁，有發(fā)生PTSD的風(fēng)險，且配偶發(fā)生不良情緒比例高于其他家庭成員。

5．2 重度顱腦外傷病人家屬心理護理 在關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙管理的實踐指南［2］中建議，應(yīng)首先做好相關(guān)評估，包括識別創(chuàng)傷暴露因素、不穩(wěn)定的情況，如自殺、相關(guān)癥狀或精神情況等；其次提供教育和標準化預(yù)期告知，給予短期干預(yù)及急性癥狀管理。在PTSD的心理治療中包括對象的認知重組培訓(xùn)或壓力管理治療、放松治療、意象操作療法（IRT）等。采用家庭會議或醫(yī)生－病人家屬溝通［3］的方式，是ICU醫(yī)療決策中的核心部分，早期干預(yù)對于家屬的經(jīng)歷和長期的心理健康有著深遠的意義。Melnyk等［6］的一項隨機對照研究中，試驗組通過采用個性化的宣教、錄像或書面信息等措施，PTSD的癥狀下降了25%（P＜0．05）。另一篇研究是關(guān)于法國ICU病人家屬的RCT，通過改進溝通的方式如進行家庭會議、結(jié)合病人信息小冊子的方法，結(jié)果顯示試驗組的PTSD得分以及焦慮、抑郁值均下降（P＜0．001）［3］。Lautrette等［7］的一篇干預(yù)降低家屬焦慮的系統(tǒng)評價，認為滿足家屬的需要是對家屬最有利的干預(yù)措施，醫(yī)護人員和家屬在病人入院的時候就需要建立相互尊重、信任、同情和合作的關(guān)系。

5．3 個性化探視與限制探視效果比較 在探視模式方面找到1篇2011年發(fā)表的系統(tǒng)評價［5］。該系統(tǒng)評價通過定量與定性研究結(jié)合，評估并綜合成人重癥監(jiān)護室探視模式的最佳證據(jù)，建議采用與以“病人及家庭為中心”（PFCC）的護理理念相一致的個性化探視方式。護士相信探視有利于病人的康復(fù)，但開放式探視／或個性化的探視模式，增加護士的工作量。美國重癥護理協(xié)會（AACN）于2011年發(fā)表關(guān)于探視的實踐警示公告［8］中建議，可根據(jù)病人的喜好，讓他們選擇自己喜歡的支持人員，每天24h無限制探視。證據(jù)顯示，支持無限制的探視模式，可以改善醫(yī)患溝通，便于更好地理解病人，提高病人和家庭在ICU的滿意度，除非這種探視影響到病人的治療或安全。但開放式的探視模式也應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的決策或?qū)嶋H情況而定。

6 應(yīng)用策略

根據(jù)上述循證證據(jù)，結(jié)合病人的心理需求，我們與病人加強了溝通，了解病人家屬的需求，對其合理需求及時給予滿足，同時向其進行疾病知識的指導(dǎo)。與病人建立合作式護患關(guān)系，醫(yī)生、護士與家屬一起討論病情，讓家屬及時了解病人的治療信息和疾病預(yù)后。改變現(xiàn)有重癥監(jiān)護病房限制探視管理模式，在保證病人治療及安全的前提下，盡量滿足家屬的需求。為家屬提供隔離衣和口罩，在做好防護的前提下允許家屬陪伴在病人身邊，并告知其健康與支持病人治療的重要性，使其主動關(guān)注自身健康。

7 效果評價

在醫(yī)護人員的積極治療和家屬的配合下，病人病情穩(wěn)定，1個月以后痊愈出院。在重癥監(jiān)護病房陪護的1個月里，護理人員根據(jù)上述心理護理措施與病人家屬建立了融洽的護患關(guān)系，家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療，對醫(yī)護人員工作表示滿意。

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