張麗梅 張 艷 張海杰 孫 影 陳曉艷

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，①校醫(yī)院，②基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室 河北唐山 063000)

為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?、高效使用，保障參?；颊吒映浞值叵硎茚t(yī)保待遇，2010年7月份唐山市醫(yī)保中心實(shí)施了“總額預(yù)算制”結(jié)算方式，在實(shí)施過(guò)程中我院醫(yī)?？破鸬搅顺猩蠁⑾碌膮f(xié)調(diào)作用，在政策的宣傳、工作的落實(shí)、檢查、督促等環(huán)節(jié)，圍繞“總額預(yù)算制”結(jié)算方式，工作的重點(diǎn)進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、綜合分析、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督、實(shí)地核查等措施，為新管理措施的實(shí)行、參保患者的正常就醫(yī)提供可靠保障。同時(shí)，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中將醫(yī)保檢查工作做大做強(qiáng)的思路，制定檢查工作長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，總結(jié)前期的工作經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)變思路，抓住主要矛盾，調(diào)整檢查重點(diǎn)，使有限的人力發(fā)揮出高效的作用。

1 轉(zhuǎn)變思路，抓住主要矛盾，調(diào)整檢查重點(diǎn)

1.1 設(shè)立檢查工作任務(wù)和指標(biāo) 我院根據(jù)2010年我院各科室醫(yī)?；颊叩慕y(tǒng)籌支付情況進(jìn)行的初步分配，明確獎(jiǎng)懲措施。有針對(duì)性地統(tǒng)計(jì)了各病區(qū)近3年的次均住院費(fèi)用、藥品比例、次均住院天數(shù)等考核指標(biāo)，并根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)的變得情況，對(duì)次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快、藥品比例高、次均住院天數(shù)長(zhǎng)的病區(qū)，采取降低預(yù)算定額、規(guī)定藥品比例等辦法，對(duì)初步分配的預(yù)算定額進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化。最后，制定針對(duì)大病、重病患者的費(fèi)用保障制度，即在預(yù)算定額中預(yù)留出一部分定額作為大病、重病患者的治療的保障基金，規(guī)定各科室接診大病、重病患者，可向醫(yī)院專家委員會(huì)提出申請(qǐng)，由專家委員會(huì)會(huì)診后根據(jù)病情，在預(yù)留基金中額外撥付一部分費(fèi)用，專門(mén)用于大病、重病患者的治療。

根據(jù)市醫(yī)保預(yù)算總額及平均統(tǒng)籌支付比例，經(jīng)測(cè)算我院將住院患者均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定為12000元，次均統(tǒng)籌支付7000元。針對(duì)這一目標(biāo)，筆者每月對(duì)住院患者的總費(fèi)用、平均住院日，均次費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，并告知相關(guān)科室主任，寫(xiě)出情況說(shuō)明，分析超標(biāo)原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2 落實(shí)檢查控制措施 通過(guò)預(yù)算定額的分配和各項(xiàng)管理規(guī)定的落實(shí)，對(duì)各科室的醫(yī)療行為形成了一種費(fèi)用約束，對(duì)各科室嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥形成了一種督促機(jī)制。根據(jù)分工情況，將檢查工作任務(wù)化、指標(biāo)化、責(zé)任化，監(jiān)督、指導(dǎo)各病區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，控制在預(yù)算額之內(nèi)。首先，醫(yī)?？迫藛T在對(duì)各自分管的病區(qū)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用過(guò)高的科室，對(duì)其重點(diǎn)監(jiān)督，指導(dǎo)其降低費(fèi)用;其次，通過(guò)實(shí)地核查和病歷核實(shí)等方式，依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》、醫(yī)保相關(guān)政策等，查處違規(guī)問(wèn)題，將其控制在預(yù)算額之內(nèi);最后，對(duì)仍然超出預(yù)算額的科室，分管的醫(yī)?？迫藛T要負(fù)責(zé)做出詳細(xì)的分析報(bào)告，在正確分析原因的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的整改方案。

1.3 綜合分析制度化 通過(guò)綜合分析，按照預(yù)算數(shù)據(jù)和實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)將病區(qū)分類整理，分別進(jìn)行分析，給檢查工作提供方向和依據(jù)。除了整體情況的分析，建立起每一病區(qū)的費(fèi)用分析制度，對(duì)各病區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行縱向的對(duì)比和分析，掌握各病區(qū)的動(dòng)向和醫(yī)療費(fèi)使用情況，同時(shí)，加強(qiáng)各病區(qū)之間的橫向比較，對(duì)同級(jí)別病區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用分析對(duì)比，從中發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象。

2 規(guī)范用藥

2.1 提高目錄內(nèi)藥品備藥率 醫(yī)院藥劑科按照有關(guān)備藥率的規(guī)定，結(jié)合臨床需要，對(duì)照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》采購(gòu)目錄內(nèi)藥品西藥品種達(dá)到了70%以上，中成藥品種達(dá)到了60%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)300種以上。保障了醫(yī)?；颊哂盟幷９?yīng)。

在醫(yī)?？蛇x擇治療藥品充分的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)藥品使用的監(jiān)督和管理，要求醫(yī)生在治療過(guò)程中堅(jiān)持“因病施治、合理用藥”的原則，嚴(yán)格控制藥品使用種類及藥量，按照協(xié)議和《處方管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。首選目錄內(nèi)療效好、價(jià)格不高的普通藥;從嚴(yán)掌握使用貴重藥、進(jìn)口藥;不濫用輔助藥;使用自費(fèi)藥必須征得患者同意并簽字。同時(shí)規(guī)定藥品自費(fèi)費(fèi)用比例控制在總藥品費(fèi)用的15%以內(nèi)。針對(duì)混合制劑、限制用藥、抗生素、中成藥等藥品目錄中的特殊規(guī)定，規(guī)范臨床用藥，重點(diǎn)監(jiān)督貴重藥品的使用情況［1］。

2.2 以日常檢查為基礎(chǔ)，采取靈活多變的檢查方式切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān) 對(duì)各病區(qū)進(jìn)行集中檢查，并通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)督，檢查內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、門(mén)診管理、住院管理、就醫(yī)流程、藥品使用、診療項(xiàng)目使用等內(nèi)容，根據(jù)專項(xiàng)檢查的結(jié)果，及時(shí)召開(kāi)科室會(huì)議，通報(bào)檢查情況，并根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定相應(yīng)的管理措施和規(guī)定。同時(shí)，根據(jù)各科室主要收費(fèi)項(xiàng)目的區(qū)別，為提高目錄內(nèi)診療使用率，重點(diǎn)監(jiān)督多記賬、重復(fù)記賬、過(guò)度檢查等情況。結(jié)合《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，通過(guò)目錄的管理，降低醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 積極配合協(xié)調(diào)解決患者投訴，為結(jié)算辦法的實(shí)施排除干擾“總額預(yù)算制”結(jié)算辦法實(shí)行后，出現(xiàn)了有的科室為了避免超出預(yù)算額，不接納醫(yī)?；颊咦≡海匕Y患者使用了自費(fèi)藥品等現(xiàn)象，這些不合理措施，使一些參?；颊邔?duì)政策產(chǎn)生誤解，不斷發(fā)生參?；颊叩耐对V，影響到新結(jié)算辦法的的實(shí)施。醫(yī)?？埔苑e極的態(tài)度處理接到的各類投訴，不推諉、不拖延，首先以積極地態(tài)度取得患者的信任，在安撫患者、宣講政策的同時(shí)，協(xié)調(diào)相關(guān)科室妥善處理，不使問(wèn)題擴(kuò)大，不讓矛盾激化;同時(shí)，對(duì)采取的不合理措施的科室也進(jìn)行了政策宣傳、解釋，對(duì)定額確實(shí)不夠用的科室進(jìn)行了調(diào)查了解，在合理范圍內(nèi)從備用基金定額中撥付一部分定額給以支持［2］。

醫(yī)?；鸬脑簝?nèi)定額控制辦法的實(shí)施，一方面約束了醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度醫(yī)療，另一方面也限制了患者超高的醫(yī)療愿望;同時(shí)，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)了在收治患者時(shí)建立診療計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)預(yù)算，按定額標(biāo)準(zhǔn)合理收治醫(yī)?；颊吆秃侠矸峙渥≡嘿M(fèi)用，為患者精打細(xì)算，專業(yè)技術(shù)人員的經(jīng)濟(jì)預(yù)算意識(shí)得到增強(qiáng)，打破了以往“只管治療不管費(fèi)用”的局面，縮短了無(wú)效住院日。也促使醫(yī)院更加注重精算技術(shù)含量、服務(wù)含量和正效益的關(guān)系，從而更加完善內(nèi)部管理，使醫(yī)保基金的使用也更趨合理性［2］。

［1］趙 力，陶四海，田 勇，等.試論社會(huì)保障制度與公平和諧社會(huì)的構(gòu)建［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(14):453

［2］尚 娥，董芊芊，高 燕.總額預(yù)付制下的三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用控制辦法利弊分析［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(5):118