安海娟 王志紅 張 雪 李 慧

(河北聯(lián)合大學(xué) 河北唐山 063000)

當(dāng)前，隨著農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)項(xiàng)目的深入實(shí)施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步普及，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)明顯改善，農(nóng)民“看病難，看病貴”問(wèn)題得到有效改善，但仍然存在著諸多問(wèn)題。本研究旨在農(nóng)村現(xiàn)階段醫(yī)療水平現(xiàn)狀情況下，摸索出中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度改革的模式和道路。

從農(nóng)村居民就醫(yī)需求和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行的基本情況、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)制度實(shí)施情況、相關(guān)職能部門(mén)對(duì)合作醫(yī)療的宣傳、監(jiān)督等方面展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查研究。通過(guò)回收問(wèn)卷結(jié)果，整理總結(jié)，分析現(xiàn)階段河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整體狀況、存在的問(wèn)題及原因，探討農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)和發(fā)展的方向，為完善新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出對(duì)策和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)研活動(dòng)圍繞“河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，以問(wèn)卷調(diào)研為主，所有問(wèn)卷由專(zhuān)門(mén)的調(diào)研員深入到河北省農(nóng)村居民家中進(jìn)行發(fā)放并且當(dāng)場(chǎng)回收，針對(duì)農(nóng)民關(guān)心的問(wèn)題予以解釋。這樣保證了問(wèn)卷施測(cè)的有效性。本次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收386份，回收率為96.5%，有效問(wèn)卷為386份，有效率為100%。

1.2 研究方法 本次實(shí)踐調(diào)研研究方法主要有:問(wèn)卷調(diào)查法、數(shù)理統(tǒng)計(jì)法和訪談法。

2 河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行狀況分析

2.1 樣本基本情況 問(wèn)卷顯示，關(guān)于性別，男性占49.5%，女性占50.5%。關(guān)于年齡，30歲以下占21.2%，30～39歲占24.1%，40～49歲占31.1%，50～59歲占16.3%，60歲以上占7.3%。關(guān)于職業(yè)，農(nóng)民占66.6%，工人(含公司職員)占9.8%，個(gè)體經(jīng)營(yíng)占5.7%，醫(yī)生占2.6%，教師占2.1%，學(xué)生占11.7%，公務(wù)員及退休干部占1.6%。關(guān)于文化程度，小學(xué)以下占9.8%，小學(xué)占18.7%，初中占38.9%，高中或中專(zhuān)占21.5%，大專(zhuān)及以上占11.1%。關(guān)于家庭年收入，1萬(wàn)元以下占25.9%，1～2萬(wàn)元占33.7%，2～3萬(wàn)元占25.9%，3～5萬(wàn)元占7.5%，5萬(wàn)元以上占7.0%。關(guān)于自我健康評(píng)價(jià)，18.7%認(rèn)為很好，47.7%認(rèn)為較好，28.2%認(rèn)為一般，5.4%認(rèn)為較差。由此可以得出，農(nóng)村居民的文化程度較低，多數(shù)以務(wù)農(nóng)為生，收入較少，健康狀況一般。

2.2 新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可以有效減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，因病返貧，提高農(nóng)民健康水平。

2.2.1 對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療的了解情況。對(duì)于在當(dāng)前全國(guó)范圍內(nèi)全面推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有31.3%的村民對(duì)此了解，有55.2%的村民對(duì)此了解的不多，仍有13.5%的村民對(duì)此不了解。由此可見(jiàn)，農(nóng)村居民多新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行該項(xiàng)制度。因此，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)監(jiān)督新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的實(shí)施，同時(shí)，村委會(huì)及有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳力度，提高村民對(duì)與自身利益相關(guān)的醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)。

村民中有75.1%的已經(jīng)加入的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有13.5%的村民沒(méi)有加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大部分村民都已加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，說(shuō)明大多數(shù)村民通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了自身就醫(yī)的保障，在一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用高的壓力，也方便了村民就近就醫(yī)、分層醫(yī)療。但仍有少部分村民沒(méi)有加入，仍需加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。

總體上來(lái)看，絕大多數(shù)河北省農(nóng)村居民已經(jīng)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋面較廣，覆蓋人數(shù)較多。但仍有少部分農(nóng)民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。絕大多數(shù)農(nóng)村居民對(duì)該項(xiàng)有大致的了解，但不夠深入，僅有少部分農(nóng)村居民對(duì)此明確表示不知道。為此，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，盡可能使每一位農(nóng)村居民都全面地了解這一項(xiàng)惠民政策，并加入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的隊(duì)伍中。

2.2.2 醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)情況，50.3%的村民中有過(guò)報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷，認(rèn)為報(bào)銷(xiāo)制度幫助他們減輕了負(fù)擔(dān)，但也有18.7%的村民因?yàn)槁闊┒鴽](méi)有報(bào)銷(xiāo)，有31.1%的村民對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序不了解。由此可見(jiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上有效減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但通過(guò)村民的反饋，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣，個(gè)別工作人員服務(wù)態(tài)度不好，因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，提高工作效率，引導(dǎo)村民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠民的作用。

了解醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的村民占28.5%，了解一些的占53.6%，不知道的占17.9%。說(shuō)明大部分農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍了解的不夠全面，部分村民了解極少，這會(huì)給村民報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)不必要的麻煩。因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)及村委會(huì)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，以普及村民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)。

村民中每人每年能承受的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在20元以下的比例為34.2%，20～100元之間的比例為46.9%，100～300元之間的比例為14.5%，300元以上的比例為4.4%，可見(jiàn)大多數(shù)村民可承受的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用偏低。訪談中我們得知，多數(shù)村民迫切希望政府出臺(tái)相關(guān)政策，使村民能夠以投保較低的保險(xiǎn)費(fèi)用獲得盡可能高額度的醫(yī)療保險(xiǎn)。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過(guò)半數(shù)參保的農(nóng)村居民都有過(guò)通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的經(jīng)歷，并認(rèn)為該制度有效減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。但報(bào)銷(xiāo)制度仍存在手續(xù)繁瑣，村民了解不夠詳細(xì)等情況，這在很大程度上制約了農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的積極性。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在基層的宣傳覆蓋面較廣，但深度不足。因此相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳的深度，使農(nóng)村居民盡量對(duì)新農(nóng)合有全面透徹的了解，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，從而進(jìn)一步提高農(nóng)村居民的參保率。

調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民每年能承受的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用絕大部分集中在100元以?xún)?nèi)，承受能力偏低。2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央財(cái)政給予補(bǔ)助200元，新增40元，中央財(cái)政按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)原則上每人每年60元，大多數(shù)家庭能夠承受。石家莊、唐山等河北省內(nèi)城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還規(guī)定，五保戶(hù)、貧困農(nóng)民家庭個(gè)人應(yīng)繳納的參合資金全部由民政部門(mén)進(jìn)行資助，這就保證了最需要參加合作醫(yī)療的五保戶(hù)、特困戶(hù)達(dá)到100%參合，進(jìn)一步減輕了農(nóng)村居民醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管情況。村民中參保商業(yè)保險(xiǎn)的比例為20.7%，沒(méi)有參保的比例為63.7%，對(duì)自己參保不太清楚的比例為14.8%。可見(jiàn)大部分村民由于經(jīng)濟(jì)條件所限未參加其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，即這部分村民一旦罹患重大疾病，便僅可通過(guò)新農(nóng)合醫(yī)療制度獲得有限的報(bào)銷(xiāo)，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

村民認(rèn)為所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的干部和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)合作醫(yī)療開(kāi)展很重視的比例是21.0%，重視程度一般的比例是64.2%，不重視的比例為14.8%。說(shuō)明目前衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療開(kāi)展的重視程度處于中等水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的重視程度。

村民所在地區(qū)的政府采取新聞媒體的方式來(lái)宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比例為44.8%，采取集中學(xué)習(xí)的方式的比例為26.7%，采取進(jìn)行動(dòng)員的方式的比例為23.6%，其他方式占4.9%。應(yīng)充分發(fā)揮媒體的作用，積極宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，應(yīng)積極進(jìn)行動(dòng)員，組織村民進(jìn)行集中學(xué)習(xí)。

村民認(rèn)為目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管情況很好的比例為14.8%，認(rèn)為一般的比例為68.4%，認(rèn)為監(jiān)管情況較差的比例為16.6%。目前河北農(nóng)村居民對(duì)相關(guān)部門(mén)監(jiān)管作用發(fā)揮的認(rèn)可程度仍然不高，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。

村民中認(rèn)為現(xiàn)在就醫(yī)還是“看病難，看病貴”的比例為40.9%，不認(rèn)可的比例為26.7%，認(rèn)為“看病難，看病貴”的現(xiàn)象現(xiàn)在大有改善的比例為32.4%。說(shuō)明現(xiàn)階段河北省多數(shù)農(nóng)村居民仍然認(rèn)為“看病難、看病貴”，醫(yī)療費(fèi)用高的現(xiàn)象較過(guò)去相比有所改善。

大部分村民由于經(jīng)濟(jì)條件所限尚未參加其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視程度及監(jiān)管情況的調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，過(guò)半數(shù)農(nóng)村居民表示滿(mǎn)意度一般，農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作認(rèn)可度不高。這在一定程度上反映出相關(guān)機(jī)構(gòu)在工作上仍存在不足，應(yīng)加大管理、監(jiān)督和宣傳力度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度真正地惠民。新聞媒體為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要宣傳途徑，在充分發(fā)揮媒體的主流作用的同時(shí)，我們也應(yīng)采取更多途徑來(lái)積極宣傳動(dòng)員農(nóng)村居民參保，如集中學(xué)習(xí)、動(dòng)員等形式。

2.2.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整體評(píng)價(jià)。整體而言，雖然仍有四成農(nóng)村居民認(rèn)為現(xiàn)階段還存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，但農(nóng)村居民也普遍表示這種情況已經(jīng)大有改善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)切實(shí)有效的惠民政策，在多年的農(nóng)村醫(yī)療制度改革之路上已大有進(jìn)步。

3 討論

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。該制度很大程度上減輕了農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)切實(shí)有效的惠民政策。

然而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)仍有很多不盡如人意的地方。社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿(mǎn)意度。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，另外，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿(mǎn)于辦理報(bào)銷(xiāo)繁瑣的程序。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高保障水平，加強(qiáng)宣傳普及力度，簡(jiǎn)化參保及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)制度落實(shí)的監(jiān)管的重視。要加強(qiáng)基金管理，做到專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用，確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助。要建立健全方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的合作醫(yī)療審核和報(bào)銷(xiāo)辦法，實(shí)行公示制度，把合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)情況作為村務(wù)公開(kāi)的重要內(nèi)容，探索切實(shí)可行的監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。要加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金管理和使用的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。