談洲斌 張 祥

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院 江蘇南通 226600)

髁突骨折是常見(jiàn)的面骨骨折，占下頜骨骨折的16.5%～36.3%之間。其治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可以使骨折準(zhǔn)確復(fù)位，但同時(shí)也對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織造成新的創(chuàng)傷，不可避免地帶來(lái)各種并發(fā)癥，如暫時(shí)性甚至永久性面癱、涎瘺、感染、植入物排斥等。非手術(shù)治療是通過(guò)頜間牽引，利用髁突骨折后明顯的恢復(fù)再建能力，關(guān)節(jié)囊在髁突骨折后復(fù)位時(shí)的輔助作用，達(dá)到較好的治療效果。筆者在臨床實(shí)踐中，結(jié)合吸膜式透明保持器和種植支抗釘，進(jìn)行頜間牽引，取得了比較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7例，男5例，女2例，年齡18～62歲。交通事故6例，跌倒傷1例。其中，單側(cè)6例，雙側(cè)1例，髁突移位后傾斜角度均小于30°。所有患者為門診完成，術(shù)前行全景片檢查，無(wú)昏迷、惡心、嘔吐等腦外傷癥狀，無(wú)外耳道出血。

1.2 方法 ①椅旁取模，患者出現(xiàn)不同程度張口受限，使用合適托盤，必要時(shí)減小托盤側(cè)翼。印模材用量稍多于單純?nèi)⊙拦牧?，不需要取腭部及口底前部。盡量調(diào)干一點(diǎn)，減少患者不適感?；颊哳^低位，防止印模材流進(jìn)喉部，引起患者惡心、嘔吐反應(yīng)。常規(guī)倒模，在36、46處先用自凝塑料做一個(gè)島狀突起，高約3毫米，直徑約5毫米。1例36、37缺失的患者先用簡(jiǎn)易頜架用自凝塑料恢復(fù)咬合關(guān)系，并在其上制作出島狀突起，同時(shí)制作出基托，注意形成倒凹。在真空成型機(jī)上，將吸膜片加熱，待其軟化，中心下垂3～4毫米左右，真空負(fù)壓成形，修整保持器邊緣，使其位于齦上3毫米左右，邊緣拋光即可。調(diào)磨試戴。②在雙側(cè)上下頜之側(cè)切牙和尖牙之間膜齦交界處的根方3毫米左右做種植支抗釘植入，選用的是寧波慈北醫(yī)療器械有限公司MB1.6-10-105。其特點(diǎn)是螺釘、螺紋和基臺(tái)長(zhǎng)度適中，可以自攻穿過(guò)黏膜層，植入牙槽骨。③即刻用3M牽引橡皮圈3.5OZ(99.8克)3/8牽引雙側(cè)，患者每日自行換用一次橡皮圈，進(jìn)食時(shí)自行取下橡皮圈及吸膜保持器，飯后清潔后再自行戴上及牽引。第1周日夜戴用，其余時(shí)間晚間戴用，同時(shí)做張口訓(xùn)練，持續(xù)1.5月。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)過(guò)半年隨診，咬合關(guān)系及張口度均恢復(fù)良好，無(wú)疼痛等不適表現(xiàn)。

3 討論

髁突非手術(shù)治療治療具有患者痛苦少，費(fèi)用低，無(wú)植入物排斥現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的方法是采用上、下頜牙列置放牙弓夾板，通過(guò)頜間牽引，使上移的下頜升支下移，升支上份的骨斷端隨之恢復(fù)，固定在正常的位置上，使骨折的髁突和升支在這一位置上愈合，重新完成骨連接。此方法由于患者不能自行取戴橡皮圈，自我護(hù)理困難，所以只能進(jìn)食流質(zhì)，語(yǔ)言不清，口腔衛(wèi)生差，早期制動(dòng)不能進(jìn)行張口訓(xùn)練，如果后牙缺失則會(huì)失去支點(diǎn)，無(wú)法進(jìn)行頜間牽引。本組方法有效地避免上述缺點(diǎn)，患者可以自由取戴，自由進(jìn)食軟食，保持口腔清潔，同時(shí)使用99.8克力量，為輕力牽引，但多數(shù)患者反映第2天關(guān)節(jié)區(qū)即出現(xiàn)松解舒服感。

髁突非手術(shù)治療治療的主要目標(biāo)是功能恢復(fù)正常，而不是髁突及升支解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確復(fù)位。關(guān)節(jié)和髁突損傷后，功能鍛煉很重要，應(yīng)在10～14天后逐漸開始張口訓(xùn)練，張口訓(xùn)練本身即可矯正輕度的咬合紊亂和因頜周肌群張力失衡造成的肌性咬合紊亂和異常頜位。筆者認(rèn)為，早期的張口功能鍛煉更有利于顳頜關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)纖維形成，減少骨性粘連，從而減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生的可能性。本組患者可以自行取戴牽引橡皮圈和壓膜保持器，自由進(jìn)食，同時(shí)可以進(jìn)行張口訓(xùn)練和口腔清潔?；颊咻^為舒適，也不影響患者的社會(huì)活動(dòng)，患者的依從性較好。

本辦法是傳統(tǒng)保守治療的改進(jìn)，其主要原理是利用杠桿原理，以后牙區(qū)保持器的島狀突起形成支點(diǎn)，前牙區(qū)種植支抗釘采用橡皮圈進(jìn)行頜間牽引，從而在關(guān)節(jié)區(qū)上下產(chǎn)生松解，適當(dāng)增加關(guān)節(jié)間隙，而關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶有自行復(fù)位髁突的能力，使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)。同時(shí)，髁突骨折時(shí)，關(guān)節(jié)盤的損傷難以完全避免，關(guān)節(jié)區(qū)上下松解后，使關(guān)節(jié)盤有充分地空間來(lái)恢復(fù)。這種松解保持時(shí)間可以較長(zhǎng)，有利于關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)韌帶的愈合，從而更能防止顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組病例由于不影響患者的張口訓(xùn)練和進(jìn)食，所以建議夜間牽引1.5月。未出現(xiàn)張口受限情況。

傳統(tǒng)方法中，后牙區(qū)缺失，不能形成良好的支點(diǎn)，無(wú)法進(jìn)行頜間牽引。本組病例中，有1例為左下后牙區(qū)36、37缺失，我們先用修復(fù)方法在模型上進(jìn)行咬合關(guān)系的恢復(fù)，再壓膜，其中空隙用自凝塑料填塞，盡量擴(kuò)大基托面積。同時(shí)注意保持器和臨時(shí)義齒間形成倒凹，加強(qiáng)固位，而他們和存留牙間不形成倒凹，患者仍然能自行取戴及使用橡皮圈。因?yàn)?9.8克力量較小，患者能適應(yīng)，療效一樣較好。種植支抗釘材料為鈦合金，和人體相容性較好。本組病例中，未發(fā)現(xiàn)有排斥現(xiàn)象。植入后即刻加力，也未出現(xiàn)松脫現(xiàn)象，可能與我們采用輕力有關(guān)。但我們術(shù)前認(rèn)真讀片，掌握側(cè)切牙和尖牙牙根間的距離，支抗釘在膜齦交界處根方2～3mm植入，避免對(duì)牙根造成損傷。