張國(guó)來 孫佃軍 李江書 劉 娟

(江蘇省淮安市婦幼保健院小兒消化科 江蘇淮安 223002)

結(jié)腸息肉是兒童便血和腹痛的常見原因，是兒童腸道最常見的良性腫瘤［1］。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下的治療已逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。自2010年8月開始，我科應(yīng)用高頻電切術(shù)治療結(jié)腸息肉52例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患兒中，男38例，女14例，年齡15月～10歲。其中1～3歲9例，3～6歲30例，＞6歲13例。所有臨床均表現(xiàn)便血或粘液血便，大多量少，常呈鮮紅色，有8例量多，呈暗紅色，10例伴便后滴血。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 按內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)、肝功能、心電圖、胸片等檢查，了解患兒全身各器官功能。檢查前2天進(jìn)食無渣半流飲食，術(shù)前1天開塞露通便、清潔灌腸。3歲以上患兒加用番瀉葉5～10g加水沖服。檢查前禁食、禁水。＜5歲患兒術(shù)前15～30分鐘給安定0.3mg/kg或10%水合氯醛0.5mL/kg，＞5歲的患兒不予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中家長(zhǎng)和助手以語言安慰。

1.3 器械準(zhǔn)備 采用FUJINON EC-250MP5電子結(jié)腸鏡、BEILIN DGD-300C-1高頻電發(fā)生器、圈套器及活檢鉗。

1.4 治療方法 進(jìn)鏡前先做好高頻電切除準(zhǔn)備。常規(guī)插入電子結(jié)腸鏡，循腔進(jìn)鏡。發(fā)現(xiàn)息肉后觀察其部位、大小選擇，適當(dāng)?shù)娜μ灼?，使息肉置于視野中最佳位置，即整個(gè)息肉清晰充分暴露在視野中央，息肉與鏡端相距2cm左右。插入圈套器，令助手打開圈套襻。有蒂息肉圈套器套在息肉頭蒂交界處，無蒂息肉套在基底稍上方，最后套襻面與息肉相垂直套持息肉，令助手輕輕地、緩慢地關(guān)閉和收緊圈套襻。選擇合適的電凝、電切指數(shù)，每次通電2～3秒，一般先電凝后電切，反復(fù)間歇多次通電。對(duì)頭大的息肉一次不能圈套入可用分次切除(先斜行切除部分息肉頭部，再斜行切除對(duì)側(cè)部位，使頭部體積變小再套入切除)。所有息肉均常規(guī)送病理檢查。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后給予流質(zhì)飲食，臥床休息，適當(dāng)補(bǔ)液。觀察是否有便血、腹痛等情況，術(shù)后3周保持大便通暢。

2 結(jié)果

52例患兒共切除息肉56枚，其中直腸29枚，乙狀結(jié)腸18枚，降結(jié)腸3枚，橫結(jié)腸2枚，升結(jié)腸2枚。單發(fā)息肉48例，多發(fā)息肉4例。息肉直徑＜1cm者15枚，1～2cm者39枚，＞3cm者2枚。長(zhǎng)蒂息肉39枚，亞蒂息肉17枚。息肉大多呈鮮紅色，表面光滑或顆粒狀，表面多充血水腫、糜爛出血。息肉全部切除成功，切除后殘端呈蒼白色。有1例因操作不當(dāng)，圈套器勒斷蒂部而導(dǎo)致出血，經(jīng)噴灑腎上腺素后止血，無腸穿孔發(fā)生。病理檢查以幼年性息肉為主，炎性息肉2枚，未發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉，無惡變病例。

3 討論

小兒結(jié)腸息肉發(fā)生于1～6歲，以男孩為多。本文報(bào)道52例中，男孩38例(占73.1%)。小兒便血最常見的原因?yàn)榻Y(jié)腸息肉。腸息肉出血與其表面的潰瘍有關(guān)，一般多為少量多次出血。腸鏡檢查為首選檢查方式，一旦發(fā)現(xiàn)息肉應(yīng)及早切除。

小兒息肉好發(fā)部位以直腸及乙狀結(jié)腸最多見，與本組報(bào)道一致。52例中直、乙狀結(jié)腸息肉占83.9%。息肉送病理檢查，以幼年性息肉最多見［2］(96.1%)。本文報(bào)道52例有50例為幼年性息肉。有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童幼年性息肉絕大多數(shù)為良性，但可引起大出血、腸梗阻、腸套疊，極少數(shù)幼年性息肉有惡變的報(bào)道［3］。

腸鏡下高頻電凝電切術(shù)是治療小兒腸息肉的一種創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法［4］，但仍須注意其并發(fā)癥腸出血、腸穿孔的發(fā)生，穿孔的原因多因切除息肉時(shí)蒂部電凝過度、過深等原因引起。在治療過程中，筆者體會(huì)到:①術(shù)前腸道準(zhǔn)備要充分，保證視野清晰。②術(shù)前應(yīng)給予患兒安慰，消除其恐懼心理。③圈套器套住息肉后要逐漸收攏，切忌用暴力，尤其是細(xì)蒂息肉，勒緊過快、用力過猛會(huì)在未電凝切就機(jī)械性勒斷息肉，引起即刻出血。也不能沒有選擇好適當(dāng)體位就關(guān)閉套襻，因?yàn)橐坏┨兹站o，尤其通電后就很難再松開，而且圈套鋼絲一旦嵌入息肉，機(jī)械性部分切割引起滲血，干擾視野使再選擇位置相當(dāng)困難。凝切時(shí)選擇合適的凝切指數(shù)，應(yīng)先凝后切或混切。④在通電時(shí)要注意有無腸蠕動(dòng)，一旦有蠕動(dòng)出現(xiàn)要停止通電，避免損失臨近黏膜，電凝過深造成穿孔。⑤在處理不同息肉時(shí)注意采用不同的方法。長(zhǎng)蒂息肉圈套位置選擇蒂的中央，盡可能保留殘蒂1cm左右，并提起懸在腸腔中與周圍腸壁沒有接觸通電;對(duì)亞蒂息肉圈套位置盡可能選擇在蒂的息肉側(cè)距黏膜2mm處，當(dāng)圈襻套入息肉后先不收緊鋼絲，提高圈套器放置在蒂與息肉交界頸部再收緊鋼絲，并將息肉稍提起懸在腸腔中，與周圍黏膜無接觸再通電;細(xì)蒂息肉要注意關(guān)閉套襻鋼絲時(shí)一定要輕而慢，稍有阻力即停止收緊，一般先用電凝電流，在充分凝固后即可切除。無論采用哪種方法，一定要注意圈套器太近腸壁或?qū)⑴R近正常黏膜一起套入或息肉未懸在腸腔中而與周圍或與對(duì)側(cè)腸壁有接觸會(huì)引起異常電流，或圈套器、鋼絲未收緊而接觸周圍黏膜容易引起穿孔。⑥治療結(jié)束后盡量吸盡腸腔氣體，避免術(shù)后腸穿孔。⑦術(shù)后囑患兒注意飲食和休息。常規(guī)應(yīng)用抗生素和止血?jiǎng)?天，防止電切創(chuàng)面感染致出血、穿孔，保證大便通暢。

［1］儲(chǔ) 波，蔣麗蓉，周 萍，等.兒童便血95例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18(1):47

［2］徐 彰，牛 歡，徐 輝，等.小兒纖維結(jié)腸鏡檢查243例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(7):422

［3］陳村龍，方國(guó)存，張?jiān)虏?幼年性息肉癌變3例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(6):520

［4］潘德壽，馮福才，陳村龍，等.小兒腸息肉內(nèi)鏡下切除時(shí)腔內(nèi)治療［J］.現(xiàn)代消化及介入診療雜志，1999，4(3):56