徐雪敏 劉曉菲 趙秀花

(寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院大武口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寧夏石嘴山 753000)

吞咽障礙是急性腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為29%～64%［1］。出現(xiàn)吞咽障礙意味著不良預(yù)后，顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用、病死率明顯提高［2］。急性腦卒中發(fā)病后除及時(shí)有效的應(yīng)用藥物治療外，要盡早開始康復(fù)治療［3］。只要患者意識清楚、生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)體征48h不再進(jìn)展后即可進(jìn)行。即在不影響患者的搶救措施下，康復(fù)幾乎與藥物治療同步進(jìn)行。神經(jīng)疾病的吞咽障礙是可逆的，但如果未能及時(shí)康復(fù)治療，喪失恢復(fù)時(shí)機(jī)，就轉(zhuǎn)為不可逆的，導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，還可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動，提高吞咽反射的靈活性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年1月～2012年12月住院的急性腦卒中后伴吞咽障礙患者 ，均為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血);經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)，年齡42～79歲、平均60歲?；颊甙橛型萄收系K;其中腦出血15例，腦梗死15例。入選標(biāo)準(zhǔn):①生命體征平穩(wěn)，以飲食作嗆、吞咽障礙為主要表現(xiàn)，或伴肢體功能障礙。②病程在1～4周;意識清楚，無精神障礙;③神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)損害，雙側(cè)錐體束征陽性;④評價(jià)按照洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 方法

1.2.1 基本吞咽功能訓(xùn)練。囑患者做對稱微笑或皺眉的面部運(yùn)動，張口后閉上，兩側(cè)交替鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣;患者張口，將舌頭向前伸出舔上、下唇，然后作左右運(yùn)動擺向口角，并抵壓硬腭部;做吸吮動作，口唇緊閉旁拉動作;進(jìn)行被動-主動的頸部旋轉(zhuǎn)，側(cè)屈及屈伸肌的訓(xùn)練;做咀嚼動作，空咀嚼;治療師用手指頂住患頰某部，患者用舌頂推。以上訓(xùn)練項(xiàng)目根據(jù)患者具體情況有針對性地進(jìn)行，每日數(shù)次。

1.2.2 冰拭子吞咽功能訓(xùn)練。將醫(yī)用棉簽蘸水冷凍。患者選擇坐位或半坐位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，不能取坐位者可采取健側(cè)臥位。用壓舌板下壓舌頭，用冰拭子刺激舌軟腭，刺激方向?yàn)橄蛏舷蛲鈧?cè)，至皮膚稍發(fā)紅，誘發(fā)吞咽功能;用冰拭子刺激舌硬腭和兩頰唇，誘發(fā)咀嚼吞咽動作。

1.2.3 聲門閉合訓(xùn)練?？上茸尰颊叱浞治鼩猓镒?，然后慢慢吞咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。這是利用停止呼吸時(shí)聲門閉鎖的原理進(jìn)行訓(xùn)練，最后咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于咽下過程中引起誤咽的患者。

1.2.4 攝食訓(xùn)練。當(dāng)患者神志清楚、病情穩(wěn)定、有咽反射并可隨意咳嗽時(shí)就可練習(xí)進(jìn)食。開始練習(xí)進(jìn)食時(shí)，一般讓患者半臥位，頭稍前傾。偏癱者，可采取健側(cè)在下的側(cè)臥位，頸部稍前屈，這樣易引起咽反射，并可減少誤咽。另外，患者頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可減少咽部食物的殘留。進(jìn)食訓(xùn)練用的食物應(yīng)選則既容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的均質(zhì)膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹、面糊等，還要照顧到患者的喜好及營養(yǎng)成分等。因?yàn)橐籂钍澄镫m容易在口腔移動，但對咽部刺激弱，易出現(xiàn)誤咽。固態(tài)食物容易刺激咽反射，誤吸少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部［5］。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物進(jìn)行初期訓(xùn)練，逐漸過渡到進(jìn)普通飲食和水。訓(xùn)練時(shí)，一口的進(jìn)食量以1小湯匙為宜，進(jìn)食速度不要過快，每進(jìn)食一口后，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，尤其應(yīng)注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入容易發(fā)生肺炎。

1.3 評定方法 分別在治療前和療程結(jié)束后當(dāng)天，采用飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià):患者坐位，給予150mL溫水口服。I級:一飲而盡，無嗆咳;Ⅱ級:2次以上喝完，無嗆咳;Ⅲ級:一飲而盡，有嗆咳;Ⅳ級:2次以上喝完，有嗆咳;Ⅴ級:嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。

2 結(jié)果

治療前吞咽功能Ⅳ級24例，V級6例;治療后吞咽功能I級15例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例。治療后吞咽功能顯著改善，其中顯效24例，有效3例，無效3例，總有效率90%。

3 討論

卒中后發(fā)生吞咽障礙的主要原因是損傷了與吞咽相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為口唇閉合無力致食物外流;舌肌和頰肌運(yùn)動無力，不能有效將食物運(yùn)送至咽部;咽部感覺障礙不能觸發(fā)咽反射，不能誘發(fā)吞咽動作;咽縮肌無力致吞咽困難梨狀窩大量異物滯留;由于咽喉肌癱瘓，舌根下壓不夠，會厭下垂無力，加上喉部上抬難，會厭關(guān)閉不全發(fā)生誤咽;由于咽喉和氣道上段 感覺障礙不能及時(shí)將異物咳出而發(fā)生誤咽及肺部感染，嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)，延長住院日，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病死率。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大;另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮［6］。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，且越早干預(yù)越好［7］。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，對患者吞咽障礙程度進(jìn)行仔細(xì)評估，按不同程度制定不同的訓(xùn)練計(jì)劃。采取專業(yè)人員與患者面對面的形式，向患者說明家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，如食團(tuán)配制、進(jìn)食方法以及防止誤吸入氣管的措施［8］。同時(shí)注意患者及家屬的思想工作，以最大地耐心幫助患者減輕悲觀失望、恐懼焦慮等不良情緒的影響，使患者樹立信心。對腦卒中后吞咽困難的患者，通過進(jìn)行早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，能明顯改善和促進(jìn)吞咽功能的重建與恢復(fù)。所以，腦卒中后吞咽障礙的治療要以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早介入、綜合治療”。

［1］Mann G，Hankey GJ，Cameron D.Swallo2wing Function af ter St roke:Progress andPrognostic Factor s at 6 Mont hs［J］.Stroke(S0039-2499)，1999，30:744

［2］楊亞娟，張 群.急性腦卒中后吞咽障得的康復(fù)護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(7):15

［3］姚麗萍.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5(4):305

［4］李淑蕓，張艷華.卒中單元模式下治療腦卒中吞咽困難110例［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(1):535

［5］大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙實(shí)用技術(shù)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000.7-18

［6］周惠娥，張盤德，張薇平，等.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(3):207

［7］馮 濤，戴艷萍，遇亞南，等.急性腦血管病患者吞咽困難的評價(jià)與康復(fù)治療［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32(1):23

［8］謝 娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6(3):31