徐 靜 馬勤芝 劉 鑫

(天津市北辰醫(yī)院導(dǎo)管室 天津北辰 300400)

咯血是呼吸內(nèi)科常見的一組急癥，而肺癌是咯血的常見病因。大咯血可以造成患者窒息、失血性休克及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，故病死率較高。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization BAE)是發(fā)展較快，技術(shù)成熟的介入放射學(xué)技術(shù)，為臨床治療咯血提供了新的治療途徑［1］。我院于2008年1月～2011年3月對28例肺癌大咯血患者行BAE治療。心理干預(yù)及圍手術(shù)期護(hù)理為提高BAE的成功率起到了積極作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收集肺癌大咯血患者28例，其中男16例，女12例，年齡40～81歲，平均58歲。本組28例只有5例要求BAE治療，23例因病情或心理因素不愿手術(shù)或拒絕手術(shù)。針對患者的具體情況進(jìn)行心理干預(yù)并積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。最后28例患者均接受BAE，止血率100%。無一例并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法 采用改良Selder穿刺術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘后，經(jīng)導(dǎo)絲引入4F或5F導(dǎo)管尋找支氣管動(dòng)脈，采用非離子型的造影劑選擇性血管造影。觀察分析造影表現(xiàn)，確定出血?jiǎng)用}后經(jīng)3F同軸導(dǎo)管選擇性進(jìn)入二級(jí)以下分支血管行栓塞治療。首選栓塞物為明膠海棉碎屑，必要時(shí)加明膠海棉條。主干血管選用合適的微彈簧栓塞，再次造影復(fù)查確定栓塞成功后退出導(dǎo)管，尋找其它供血血管，如有其它血管參與出血病灶供血?jiǎng)t進(jìn)一步栓塞［2］。

2 護(hù)理

2.1 心理干預(yù) 肺癌患者因受病痛折磨和精神緊張，對生活失去信心，產(chǎn)生悲觀心理。由于大量咯血，保守治療效果不佳，患者自感乏力、恐懼，同時(shí)該手術(shù)為新技術(shù)，患者對此缺乏了解和認(rèn)識(shí)而拒絕手術(shù)。針對不同的心理變化，護(hù)士應(yīng)向患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)的成功率、介入治療的必要性和操作方法、先進(jìn)的設(shè)備和完整的治療方案;向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)技及術(shù)中配合應(yīng)注意的問題，使患者增強(qiáng)信心，消除恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)接受栓塞治療。

2.2 保持呼吸道通暢，維持有效循環(huán) 保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)，避免分泌物血液阻塞呼吸道。肺癌大咯血來勢兇猛，隨時(shí)可能出現(xiàn)失血性休克。建立暢通有效靜脈通道，是搶救生命的關(guān)鍵。如已有靜脈通道，立即檢查靜脈通道是否暢通。根據(jù)生命體征情況建立1、2條靜脈通道，正確執(zhí)行醫(yī)囑，迅速補(bǔ)充血容量，及時(shí)清除口腔及呼吸道內(nèi)血塊，必要時(shí)負(fù)壓吸引。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征 每15分鐘監(jiān)測1次血壓、脈搏、呼吸，并做好記錄。手術(shù)全過程專人守護(hù)，隨時(shí)觀察面色、意識(shí)變化。對術(shù)中血氧飽和度＜80%，心率﹥150次/分者，提醒醫(yī)生暫停操作，給予高流量氧氣吸入;嚴(yán)重呼吸困難者，給予簡易呼吸器或正壓通氣輔助維持氣體交換。術(shù)后每30分鐘監(jiān)測1次血壓、脈搏，并做好記錄，生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)監(jiān)測一次。必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)，出凝血時(shí)間等，以利于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理、消除減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺操作造成血管損傷、拔管后壓迫不當(dāng)、肢體活動(dòng)等易造成穿刺部位出血血腫。對穿刺部位實(shí)施有效的壓迫，是預(yù)防和減少穿刺血管并發(fā)癥的關(guān)鍵性技術(shù)。穿刺部位加壓包扎6～8h，臥床休息24h，穿刺肢體制動(dòng)12h，防止穿刺部位血腫，出血。注意觀察穿刺部位敷料是否滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，下肢皮溫顏色感覺及運(yùn)動(dòng)情況，以觀察有無動(dòng)脈受壓迫過度致皮下缺血性壞死或栓塞形成［3］。

3 討論

大咯血是肺癌常見癥狀之一，病死率極高，可達(dá)80%以上。BAE治療是臨床上保守治療無效后首選止血方法。文獻(xiàn)記載BAE治療大咯血治愈率90%以上，即刻止血100%［4］?；颊咭蚴懿⊥凑勰ィ瑢AE的治療持懷疑態(tài)度。大咯血往往起病急驟，來勢兇猛，短時(shí)間內(nèi)可危及患者生命，而準(zhǔn)備工作不完善將會(huì)導(dǎo)致?lián)尵仁』蛴纱硕a(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。護(hù)理人員應(yīng)保證各種搶救設(shè)備處于隨時(shí)可用良好狀態(tài)，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)搶救方案，為搶救成功奠定基礎(chǔ)。

必要的心理干預(yù)為BAE治療贏得了時(shí)間。從本組病例看，82%的患者不愿主動(dòng)配合BAE的治療。筆者針對不同情況，采取不同方法對患者進(jìn)行心理干預(yù)，從精神上鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者了解當(dāng)前治療的必要性，最后主動(dòng)接受BAE治療。

嫻熟的護(hù)理操作技能是技術(shù)輔助的關(guān)鍵。護(hù)理人員不僅需要有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者搶救配合的知識(shí)，同時(shí)還需在栓塞搶救治療時(shí)做到忙而不亂，分秒必爭［6］。積極主動(dòng)配合手術(shù)，密切注意術(shù)中可能發(fā)生的潛在并發(fā)癥，準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)護(hù)理操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，從而減少了BAE的并發(fā)癥，因而提高了BAE手術(shù)的成功率，為延長患者的生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量創(chuàng)造了良好條件。

［1］吳先杰，邢志珩，田 靜，等.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的療效觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，10(10):754

［2］邵 紅，梁肇儀.支氣管動(dòng)脈雙重栓塞術(shù)治療咯血的護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，(1):78

［3］黃麗妹，劉燕釵.腹腔動(dòng)脈造影在胃腸道血管畸形診治中的臨床護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，1(1):94

［4］吳先杰，邢志珩，田 靜，等.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的療效觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，10(10):756

［5］李 波，舒 敏，黃安華.肺結(jié)核咯血38例的治療體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(3):63

［6］晏 莉，韓 萍，程秀華.支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療大咯血患者的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，19(7):33