郁錦玲

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇連云港 222002)

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱包繞肱骨頭前后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，其主要功能是控制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動及維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。肩袖損傷是中老年常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17% ～41%[2]。2011年6月～2013年3月我院行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合手術(shù)17例，護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共17例患者，男7例，女10例，年齡38～68歲。手術(shù)用時平均150分鐘。肩袖全程裂傷7例，上表面裂傷6例，下表面裂傷4例。鏡下固定1～3枚錨釘，有3例患者做了雙排固定。所有患者在術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、肩峰出口位片、核磁共振，結(jié)合臨床癥狀做出正確的判斷。

2 手術(shù)方法

由于肩關(guān)節(jié)的解剖標(biāo)記不甚明顯，手術(shù)前宜將肩胛岡、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突等幾個解剖標(biāo)記用記號筆標(biāo)出。常規(guī)消毒鋪單，連接各導(dǎo)線，打開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)各項參數(shù)。后入路(肩峰后外角下方2cm，內(nèi)側(cè)1cm)鏡頭探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。建立前方入路(肩峰前外角與喙突之間)，了解肱二頭肌長肌腱、關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、肩袖止點(diǎn)處損傷情況。將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，建立肩峰外側(cè)入路(肩峰外緣外側(cè)3cm)進(jìn)行徹底滑囊清理，顯露肩峰后，磨轉(zhuǎn)、射頻行肩峰成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙。用組織抓鉗觀察肩袖斷端部位的彈性及活動度，確定撕裂的形狀。肱骨大結(jié)節(jié)用磨轉(zhuǎn)將皮質(zhì)打毛，讓其新鮮化，從外側(cè)入路擰入錨釘，從前側(cè)入路用縫合鉤帶PDS線縫合斷裂的肌腱，將PDS線帶錨釘線從前路拽出，再用抓線器將線從外側(cè)入路拽出打結(jié)，推結(jié)器拉緊。術(shù)中根據(jù)況固定1～3根錨釘，嚴(yán)重者可做雙排釘固定。

3 手術(shù)配合

3.1 手術(shù)體位 手術(shù)體位的擺放原則是手術(shù)野暴露良好，不影響患者的呼吸、循環(huán)功能，患者感覺舒適且不壓傷肢體，固定后能保持原位，不至術(shù)中移位[3]?；颊咝腥椴骞芎笾糜谏碁┮挝唬窜|干坐起60°～75°，手術(shù)床搖頭低腳高30°，雙下肢下垂45°，使患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處于功能位?；颊弑M量臥于偏手術(shù)的一側(cè)，使肩關(guān)節(jié)懸空，便于操作。為保證患者安全，防止墜床，在患者的胸、骨盆及膝關(guān)節(jié)處用三根長約束帶固定于手術(shù)床上，注意松緊要適宜。頭部置于頭圈內(nèi)，稍偏向健側(cè)，不可過伸和扭曲，頸下墊一條形襯墊支撐，在額頭、下頜處各墊一塊小紗布，然后用寬膠布固定于手術(shù)床兩邊，防止術(shù)中來回活動，導(dǎo)致頸椎扭轉(zhuǎn)或?qū)夤軐?dǎo)管拽脫。健側(cè)上肢自然屈曲，放置于手術(shù)床上，合適的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要保證。

3.2 保持術(shù)野清晰 清晰的術(shù)野是手術(shù)成功的另一重要保證。因為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中不能使用氣壓止血帶止血，為保證有一個清晰的術(shù)野，在術(shù)中采取控制性降壓。收縮壓一般控制在90mmHg，舒張壓控制在60mmHg左右。為了能密切監(jiān)測患者的血壓變化，保證患者的安全，需采取有創(chuàng)動脈血壓連續(xù)監(jiān)測;另外，每3000mL灌注液中加入1%鹽酸腎上腺素1mg，可促進(jìn)血管收縮，減少出血。因患者采取半臥位，故懸掛的灌注液一般離地面2.5米左右，這樣有利于加壓沖洗，迅速清除術(shù)野的出血并且有利于膨脹關(guān)節(jié)。如果術(shù)野還是比較渾濁，可以適當(dāng)調(diào)高灌注液的高度，或用4袋灌注液同時沖洗，可以取得很好的效果。

3.3 注意保暖 因術(shù)中需用大量的灌注液(一般要用20袋左右)，加之全麻等因素，容易引起患者低體溫，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)中注意給患者保暖，適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間的溫度，防止灌注液滲漏到患者身上，術(shù)中協(xié)助麻醉師密切觀察患者的生命體征，保證患者的安全。

3.4 保持手術(shù)野及環(huán)境的整潔干燥 因肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無菌要求高，術(shù)中又需要用大量的灌注液持續(xù)沖洗，保持手術(shù)野的清潔干燥，防止潮濕引起細(xì)菌污染尤為重要。我們在常規(guī)鋪單后加蓋一層一次性防水單，然后用手術(shù)護(hù)皮膜沿切口環(huán)形粘貼一圈，這樣就形成一個完整的防水區(qū)域，保證手術(shù)臺干燥。將防水單下端放于一個自制的集水盒內(nèi)，再將吸引器皮管放于集水盒內(nèi)持續(xù)吸引，可保持地面清潔干燥，防止血源性疾病的傳播。

3.5 儀器設(shè)備的安裝與使用 將關(guān)節(jié)鏡機(jī)器、灌注液放于患者的健側(cè)，射頻腳踏放于術(shù)者腳下，注意腳踏要用防水袋套好。臺上、臺下護(hù)士密切配合，正確連接各導(dǎo)線，打開電源開關(guān)，檢查儀器性能，正確調(diào)節(jié)各項參數(shù)。在使用射頻汽化儀時要提醒手術(shù)醫(yī)生離鏡頭遠(yuǎn)一點(diǎn)，防止損傷到鏡頭影響使用。

4 體會

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要特殊的沙灘椅位，擺放體位時要緩慢進(jìn)行，密切注意患者循環(huán)系統(tǒng)變化，及時糾正血壓的劇烈波動，尤其是年齡較大的患者，突然改變體位可引起急性循環(huán)失代償，此時要提醒麻醉師密切監(jiān)視患者的心率、血壓等生命體征的變化。手術(shù)過程中要加強(qiáng)巡視，密切觀察灌注液的使用情況，防止因疏忽造成液體走空影響手術(shù)進(jìn)程。注意灌注液的流速和壓力，給術(shù)者營造一個清晰的術(shù)野。另外，術(shù)中要時刻注意吸引器瓶是否吸滿，及時更換，防止吸入中心吸引，影響使用。關(guān)節(jié)鏡屬于貴重物品，需專人保管，定點(diǎn)放置，定期檢查，做好儀器設(shè)備的使用、維修登記工作。使用人員定期培訓(xùn)，熟練掌握儀器的性能、使用、保養(yǎng)方法，以提高儀器設(shè)備的使用效率，降低故障率。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行操作的手術(shù)，一旦感染將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能。我們在各個環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，選擇正確的滅菌方法，熟悉手術(shù)步驟，配合默契，縮短手術(shù)時間，將感染的概率降至最低。

[1] 張亞非，黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2007，15(2):127

[2] 劉玉杰，盧世壁.肩袖損傷的診斷和進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(5):340

[3] 魏 革，劉蘇香.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.32