伍奇峰 潘先文

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)磯山醫(yī)院 安徽 蕪湖 241000）

正常壓力性腦積水（Normal pressure hydrocephalus，NPH）是一種腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的腦積水，最早由Adams、Hakim于1965年提出。臨床表現(xiàn)主要為步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁三聯(lián)癥，其中以步態(tài)不穩(wěn)最常見，只有少部分患者同時具有上述三種癥狀。目前對NPH的病理生理及診斷和治療都存在著爭論。尤其是INPH的診斷和治療存在著一定的難度。

1 病理生理

NPH發(fā)生、發(fā)展過程中伴隨著一系列的病理生理變化，最顯著的就是常壓性腦室的擴(kuò)大。目前對大部分的病理生理變化的了解都是不夠的且飽受著爭議性的討論。人們假設(shè)各種作用機(jī)制來闡明發(fā)生NPH可能原因。如：腦脊液重吸收障礙，中腦導(dǎo)水管腦脊液流出量的增加，腦脊液重吸收部位的變化（經(jīng)深部腦組織的重吸收多蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收）；蛛網(wǎng)膜下腔的順行應(yīng)下降；腦血流量的總體減少。

1.1 腦血液循環(huán)障礙：當(dāng)前大部分關(guān)于NPH的理論都是將腦血流量的整體降低作為研究的起始點，試圖去闡述腦血流量減少的病理生理學(xué)變化。大部分研究中心的研究結(jié)果都提示NPH患者的腦血流量是減少的，而導(dǎo)致腦血流量減少的原因一直都不明確。目前最受大家認(rèn)可的一種理論是認(rèn)為腦血流量的減少是繼發(fā)于腦室的擴(kuò)大，且與腦室擴(kuò)大的程度呈負(fù)相關(guān)［1］。Mathew等人研究認(rèn)為腦室擴(kuò)大后對胼胝體上方的大腦前的分支壓迫，影響血流量。也有人認(rèn)為腦室的擴(kuò)大對腦實質(zhì)的壓迫，并直接壓迫毛細(xì)血管及回流靜脈［2］。腦血流量的減少在NPH的病理生理變化中起著重要的作用，但用其來解釋NPH的病理生理基礎(chǔ)是不夠確切的［4］。與整體腦血流量降低相比，現(xiàn)在對局部缺血在NPH的發(fā)生、發(fā)展過程中作用的研究正在逐漸深入。也有人強(qiáng)調(diào)缺血相關(guān)的血管性疾病，引起大腦白質(zhì)的受損后彈性回縮而引起腦室的擴(kuò)大。有文獻(xiàn)指出在NPH患者的深部白質(zhì)中也許存在分水嶺性梗死，這些都會導(dǎo)致組織軟化和壞死。隨著年齡的增大，腦髓質(zhì)深部的小動脈閉塞的越常見，從而導(dǎo)致缺血壞死，這些情況在NPH患者中更常見。NPH患者中存在多種局部腦血流量異常的情況，最常見的是腦皮質(zhì)之下低血流量區(qū)域的擴(kuò)大，尤其是額葉更加明顯。研究表明在NPH患者中，靠近腦室的白質(zhì)的局部血流量是降低的，隨著與腦室距離增加，局部血流量也逐漸接近正常范圍，基底節(jié)區(qū)和丘腦也出現(xiàn)著同樣的情況［3］。但他們之間的因果關(guān)系一直存在著爭議。Brooks等研究發(fā)現(xiàn)局部腦血流量與腦組織的耗氧量密切相關(guān)，研究同時指出NPH患者的局部腦血流量的減少是神經(jīng)元的缺失或神經(jīng)元的代謝減退的結(jié)果。

1.2 腦組織粘彈性特性的改變：Kaspa［5］等人運用磁共振彈性成像技術(shù)（MRE）非侵襲性測量活體腦組織的粘彈性常數(shù)。粘彈性常數(shù)與腦組織的硬度（u）及顯微機(jī)械連接（a）有關(guān)。采取對照實驗研究，選取20位NPH患者（平均年齡69.1歲，9名男性、11名女性，INPH15例，SNPH5例）對照組25位健康自愿者，對他們進(jìn)行多頻率MRE檢查。結(jié)果顯示NPH患者腦組織粘彈性常數(shù)是降低的（u和a是下降的），在腦室周圍組織中降低更加明顯。這也表明NPH患者腦組織的顯微結(jié)構(gòu)連接發(fā)生了變化，該結(jié)果說明腦組織的明顯退化與NPH是有關(guān)系的。粘彈性常數(shù)下降后，腦組織對抗外力作用下變形能力降低，所以有可能在正常腦脊液壓力的情況下腦室發(fā)生擴(kuò)大。粘彈性下降除了機(jī)械性損傷因素外，還可能與腦組織的代謝及血流動力學(xué)變化有關(guān)［6］。

2 診斷和治療

任何成年人，尤其大于60歲以上的，如果出現(xiàn)一些列隱匿性發(fā)病的癥狀：步態(tài)不穩(wěn)，認(rèn)知能力受損，尿失禁，且無法通過其他明確原因解釋的，要高度懷疑NPH。NPH的診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腰穿腦脊液壓力值的測定。

2.1 臨床特點：在不同的患者之間，NPH的臨床表現(xiàn)有著顯著的不同，且其惡化的程度和速度都是不同的。步態(tài)和平衡能力的障礙是最先被察覺的癥狀，而且開始的時候可能不是很明顯。目前的建議是只要出現(xiàn)兩個主要的癥狀后NPH就可以被診斷和治療，甚至只有一個癥狀時也可以。因為對NPH研究后發(fā)現(xiàn)病程越長，預(yù)后越差［7］。

2.1.1 步態(tài)障礙：在NPH中，步態(tài)和平衡能力障礙是最常見的也是最早出現(xiàn)的癥狀，它們也是在進(jìn)行分流手術(shù)后癥狀最有可能得到改善的。患者最初可能主訴頭暈，隨著病情的進(jìn)展，患者的步態(tài)會出現(xiàn)明顯的惡化，主要表現(xiàn)為寬基、緩慢、短步長及曳行步態(tài)。Tsakanikas［8］等人通過對NPH患者進(jìn)行臨床測試發(fā)現(xiàn)NPH患者的步態(tài)障礙特點包括完成10 M行走測試時步數(shù)超過13步以上且時間超過10秒以上；兩腳尖之間的步寬大于一足之長；步長小于一足之長；完成360度旋轉(zhuǎn)需要4－6步以上，這些典型特點對NPH的鑒別診斷具有重要意義。

2.1.2 認(rèn)知功能障礙或癡呆：NPH認(rèn)知功能障礙包括精神運動遲緩；注意力不集中；執(zhí)行能力及視空間功能障礙，這些是最早期的認(rèn)知能力受損后會出現(xiàn)的癥狀。早期CSF分流可以改善NPH中80%患者的認(rèn)知功能障礙，但患者如果同時合并有血管性癡呆或者阿爾茨海默病（AD），幾乎無法改善。

2.1.3 尿失禁：膀胱功能紊亂可能是因為逼尿肌部分或完全缺乏中樞性控制后活動亢進(jìn)而導(dǎo)致的?；颊咦畛鯐霈F(xiàn)尿頻癥狀，隨著病程的進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)急迫性尿失禁，最終會形成永久性尿失禁［9］。在NPH的早期階段進(jìn)行分流手術(shù)，至少有80%患者的膀胱功能障礙會得到改善，但是如果在疾病的后期階段進(jìn)行分流手術(shù)，改善率不超過50%－60%［10］。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)：NPH典型的影像學(xué)表現(xiàn)主要有腦室與腦溝不成比例的擴(kuò)大［11］；冠狀位切面顯示大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔縮窄（凸面較飽滿）及內(nèi)側(cè)面蛛網(wǎng)膜下腔縮窄，而這些部位在腦萎縮時都是增寬的［12］。第三腦室通常也是擴(kuò)大的，而第四腦室不一定會擴(kuò)大［13］。腦室周圍信號異常改變，表現(xiàn)為在T2加權(quán)像上腦室周圍高信號（priventricular hyperintensit，PVH）和深部白質(zhì)高信號（deep white matter hyperintensit，DWMH），F(xiàn)LAIR像可進(jìn)一步證實這種改變。

2.3 診斷：Relkin［11］等人通過對從1966年到2003年653篇文獻(xiàn)的回顧性分析，提出了NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要可分為三類：很有可能的；可能的；不可能的。很有可能為NPH的標(biāo)準(zhǔn)：年齡40歲以上；臨床癥狀隱匿性發(fā)展且病程至少在3－6個月以上；無顱腦外傷、腦出血及腦膜炎等其它導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水的病因；疾病進(jìn)行性發(fā)展；臨床癥狀無法通過其它神經(jīng)系統(tǒng)、精神病學(xué)或者系統(tǒng)疾病進(jìn)行解釋的；腰穿腦脊液壓力在70－245mm H2O；MRI或CT必須顯示Evan指數(shù)至少0.3；同時雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大主要以顳角擴(kuò)大為主，且單純腦萎縮是不足以引起的；室周間質(zhì)性水腫在CT或MRI上出現(xiàn)相應(yīng)的腦室周圍信號改變。臨床癥狀必須有步態(tài)障礙外加泌尿功能或者認(rèn)知功能障礙。為了能達(dá)到診斷為認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，必須在兩個或多個方面（精神運動速度；精細(xì)動作的速度和準(zhǔn)確性；注意力；短期記憶；執(zhí)行能力；行為或性格的改變）出現(xiàn)受損的表現(xiàn)，其中將行為或性格的改變作為一個判斷因素的文獻(xiàn)支持只是來源于病例報告，所以如果患者認(rèn)知功能障礙的主要表現(xiàn)為行為和性格的改變時候，必須要考慮是否為額顳葉性癡呆?？赡転镹PH的標(biāo)準(zhǔn)為年齡在40歲以下或者臨床癥狀少于3個月；亞急性發(fā)病或發(fā)病模式不確定；無法測得開放性腦脊液壓力或開放性腦脊液壓力大于正常值；臨床癥狀無進(jìn)行性發(fā)展；腦萎縮非常嚴(yán)重足以解釋腦室的擴(kuò)大或者存在結(jié)構(gòu)性病變影響腦室的大小。不可能為NPH患者通常會有視乳頭水腫等高顱壓征象；臨床癥狀可以通過其它原因進(jìn)行解釋，以及沒有腦室擴(kuò)大或者沒有出現(xiàn)NPH三聯(lián)癥中的癥狀。

2.4 治療：NPH的標(biāo)準(zhǔn)治療是腦室腹腔分流術(shù)。有報道稱在1－7年內(nèi)的隨訪，70%－90%的NPH患者（包括INPH）與術(shù)前狀態(tài)相比，會獲得一個持久性的臨床收益［15］，這與過去治療結(jié)果相比，是個明顯的進(jìn)步。然而，部分患者認(rèn)知功能和膀胱控制能力的最初改善在隨后的幾年內(nèi)會再次消失［16］。

目前對NPH的治療主要是選擇可調(diào)壓分流管［11］，且最新一代的可調(diào)壓閥門在3T磁場下不會發(fā)生重置。過去二十年最主要的進(jìn)步就是重力控制性閥門（G閥）的出現(xiàn)。根據(jù)SWASONA中心的研究顯示，G閥在不影響治療效果的情況下，可使過度分流的風(fēng)險降低90%［17］。

由于不同的NPH患者進(jìn)行分流術(shù)后的效果不盡一致，且分流手術(shù)存在一定的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)前對患者進(jìn)行評估以判斷手術(shù)對其是否有效，選擇合適的患者進(jìn)行分流術(shù)是非常重要的。目前預(yù)測預(yù)后的方法有兩種：①腰椎穿刺（每次放出腦脊液30－70ml，可以重復(fù)2－3天）和持續(xù)的腰大池引流（每天引流出腦脊液150－200ml，持續(xù)2－7天）［11］；②注液實驗測量腦脊液的動力學(xué)特征（流出阻力、順因性）［18］。第一種方法的陽性結(jié)果為在放出腦脊液后行10m行走測試時患者所需的步數(shù)及時間至少減少20%；第二種方法的陽性結(jié)果為腦脊液流出阻力＞13mm Hg／ml／min，PVI（壓力容積指數(shù)）＜30ml。上述兩種陽性結(jié)果中的任何一種出現(xiàn)都提示分流術(shù)后癥狀會有明顯的改善，且這兩種方法對提高診斷的準(zhǔn)確性也有重要的重用。

綜上所述NPH的發(fā)生發(fā)展過程是非常復(fù)雜的，目前沒有一個系統(tǒng)性的理論能解釋其發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)變化，這是需要進(jìn)一步研究的。對NPH尤其是INPH的診斷需結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果以及一些列的侵入性測試，盡可能的提高診斷的準(zhǔn)確性。目前的治療主要是選擇可調(diào)壓分流管進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前對患者進(jìn)行評估，這樣才能提高術(shù)后臨床癥狀的改善率。同時術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪和合理的術(shù)后管理也是非常重要的。

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