崔家平 孔德義 雷大林

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院 云南 昭通 657000）

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬高能量損傷，往往合并有短偏畸形、骨骼損傷，腕部出現(xiàn)腫脹、壓痛現(xiàn)象，手和腕的活動(dòng)受限。在臨床治療上，傳統(tǒng)的復(fù)位石膏托外固定或前臂夾板外固定質(zhì)量差，容易發(fā)生骨折再移位。短縮畸形和關(guān)節(jié)面塌陷無(wú)法恢復(fù)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也常因骨折塊太碎，失去支撐作用，內(nèi)固定物不易把持而導(dǎo)致固定效果欠佳。我科自2011年3月至2013年6月對(duì)上述患者采用閉合復(fù)位單臂一體外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折32例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組32例，女性10例，男性22例，年齡14－62歲，平均39.2歲。其中Colles骨折20例，Smith骨折9例，Bartan骨折3例，本組合并短縮畸形、關(guān)節(jié)面損傷者27例，合并骨骺損傷者5例，術(shù)前經(jīng)手法復(fù)位夾板外固定術(shù)治療失敗。手術(shù)時(shí)間平均為傷后5天。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)經(jīng)牽引手法復(fù)位夾板外固定，有傷口者給予清創(chuàng)縫合，包扎后給予牽引復(fù)位，石膏托外固定。上述治療后復(fù)查X線片示：骨折復(fù)位不滿意，積極完善相關(guān)輔助檢查（血尿常規(guī)、肝功生化、凝血功能、輸血前8項(xiàng)、胸片、心電圖等），給予抬高患肢、消腫、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)前均行腕部CT平掃加三維重建檢查，明確骨折類(lèi)型及骨折塊移位方向。

1.3 手術(shù)方法：采用臂叢麻醉，患者仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)旁上肢手術(shù)桌上，采用氣壓止血帶止血，在C型臂床旁X線透視輔助下，先采用骨折手法整復(fù)術(shù)，基本恢復(fù)橈骨的掌、背側(cè)移位，調(diào)整外固定支架的夾鉗及牽引螺桿的位置，在第2掌骨近端橈側(cè)面及前臂橈骨“裸區(qū)”穿外固定針共4枚。調(diào)節(jié)外固定支架兩端的兩個(gè)夾鉗，使其分別固定掌骨及橈骨上的外固定針，在保持骨折端復(fù)位狀態(tài)下擰緊4個(gè)夾鉗，固定4枚外固定針。擰緊外固定支架關(guān)節(jié)處的萬(wàn)向球固定栓。采用外固定支架的牽引螺桿牽引使其恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度，經(jīng)C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后給予擰緊萬(wàn)向球及牽引螺桿固定栓，消毒包扎外固定針眼，結(jié)束手術(shù)。一般固定于腕關(guān)節(jié)尺偏屈腕位和尺偏中立位比較穩(wěn)定。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫、止痛治療3－5天，手術(shù)后第一天即可行患肢非固定關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3周松開(kāi)萬(wàn)向球固定栓，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，術(shù)后5－6周骨折臨床愈合（依據(jù)X線的骨折愈合情況）去除外固定支架及外固定針。

2 結(jié)果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3－17個(gè)月、平均7.2個(gè)月。X線示骨折全部愈合，外固定支架拆除時(shí)間為4－8周，術(shù)后與術(shù)前相比較橈骨縱軸無(wú)短縮，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平面，骨骼損傷恢復(fù)良好。根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（Dienst）評(píng)定：優(yōu)28例良2例可1例差1例。本組無(wú)神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后針眼感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，腕部尺骨撞擊綜合癥等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端正常解剖關(guān)系的維持，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。而橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷，使其解剖關(guān)系遭受?chē)?yán)重的破壞。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折要恢復(fù)腕部關(guān)節(jié)的功能，受限必須解剖復(fù)位骨性結(jié)果，其中包括橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的完整性、掌傾角尺傾角。伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平提高了，對(duì)醫(yī)療水平要求也越來(lái)越高，人們期望用更短的時(shí)間回復(fù)腕部關(guān)節(jié)功能。于是，橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)腕部關(guān)節(jié)的影響以及治療方法受到廣大國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，治療的方法也越來(lái)越多。傳統(tǒng)的石膏固定法有利有弊，最有利的是糾正和穩(wěn)定骨折造成的成角畸形，但是卻不能提供軸向牽引力，在軸向短縮上沒(méi)有什么療效。當(dāng)骨折端嵌插時(shí)，石膏固定法可以通過(guò)側(cè)方擠壓力維持橈骨的高度。而外固定架則利用腕部關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶起到軸向牽引作用，助推橈骨高度的恢復(fù)，同時(shí)還能起到緊致橈骨周?chē)∪夂图‰斓淖饔?，這樣就對(duì)骨折周?chē)纬蓛?nèi)外夾板，促使骨骼迅速聚攏、復(fù)位。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定時(shí)，在治療時(shí)既要恢復(fù)橈骨高度，更重要的是關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨折再移位現(xiàn)象的出現(xiàn)。

從起因上來(lái)說(shuō)，橈骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，多為粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面。治療時(shí)主要針對(duì)兩個(gè)方面進(jìn)行：①最基本的是骨折復(fù)位，恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角、尺傾角、關(guān)節(jié)面的平整等。②維持解剖復(fù)位，做到內(nèi)固定，恢復(fù)腕部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腕部關(guān)節(jié)功能。對(duì)于尺骨莖突撕脫骨折涉及基底，且骨折分離非常明顯的，應(yīng)用張力帶固定，避免術(shù)后出現(xiàn)腕部關(guān)節(jié)不問(wèn)、局部疼痛等現(xiàn)象。

對(duì)于移位的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折或是骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)用經(jīng)皮克式針內(nèi)固定，尤其是掌側(cè)皮質(zhì)較穩(wěn)定時(shí)，更應(yīng)采用這種方法。經(jīng)皮克式針內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是固定性差，必須采取石膏在外固定住，另外，其只用范圍狹窄也是一個(gè)重要缺陷。

復(fù)位后不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折和復(fù)位后較穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)固定者可以采用外固定架治療，尤其是開(kāi)放性骨折伴軟組織損傷嚴(yán)重者。利用韌帶整復(fù)原理復(fù)位骨折，用外固定架來(lái)維持對(duì)抗?fàn)恳潭?。?dāng)嚴(yán)重性粉碎骨折出現(xiàn)背側(cè)移位傾向時(shí)，除了使用外固定架之外，還必須使用經(jīng)皮克式針內(nèi)固定，這樣可有效避免橈骨干縮和成角畸形的出現(xiàn)，有效提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。外固定架使橈骨遠(yuǎn)端被牢牢固定住，提高了其穩(wěn)定性，同時(shí)還能保證其骨折部位的供血，所以說(shuō)，外固定架是一種間接復(fù)位、間接而牢靠的療法，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、無(wú)需二次手術(shù)，其缺點(diǎn)就是時(shí)間長(zhǎng)，容易感染，外固定時(shí)間在4－6周。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折在治療中存在許多問(wèn)題，由于高能量傷所致橈骨縱軸短縮，骨折端粉碎嚴(yán)重、骨折塊小、壓縮明顯、關(guān)節(jié)面粉碎、掌傾角改變、骨折區(qū)失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，故而治療起來(lái)很難復(fù)位。即使復(fù)位后采用鋼板固定、石膏托或是夾板固定，都不能有效消除二次移位現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)生縮短移位時(shí)，就有可能引發(fā)橈骨各種各樣的畸形、肢體短多、腕管綜合征［1］、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等。所以說(shuō)，復(fù)位后采用鋼板固定、小夾板固定往往會(huì)遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙。

3.3 臨床資料表明：橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后，若殘留＞20度的背側(cè)成角，尺偏角＜10度?；蜿P(guān)節(jié)面存在2mm以上的移位時(shí)將不可避免地發(fā)生握力減退，腕關(guān)節(jié)撞擊綜合征，前臂旋轉(zhuǎn)受限或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥?？梢?jiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷、短縮畸形、嚴(yán)重骨骼損傷的治療，恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖是必不可少的手段。

3.4 近年來(lái)“T”型接骨板內(nèi)固定在治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中取得了巨大突破，但是在具有明顯塌陷和縮短的粉碎性骨折中，復(fù)位和再造橈骨遠(yuǎn)端正常解剖還存在很大問(wèn)題，這也是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中急需解決的問(wèn)題，即使勉強(qiáng)復(fù)位，斷端的骨缺損及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松通過(guò)“T”型接骨質(zhì)內(nèi)固定將難以維持骨折的穩(wěn)定并妨礙骨折的愈合。

3.5 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中出現(xiàn)縱軸短縮現(xiàn)象也是亟待解決的重要問(wèn)題之一。Aro研究顯示：即使沒(méi)有關(guān)節(jié)面粉碎等現(xiàn)象，橈骨縱軸出現(xiàn)輕微的縮短現(xiàn)象都有可能給患者帶來(lái)永久性傷殘導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)撞擊綜合征，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期產(chǎn)生疼痛，功能障礙。因此提出石膏托固定縱軸短縮者應(yīng)采用外固定架治療。肯定了外固定架在治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折中的效果。

3.6 橈骨遠(yuǎn)端塌陷粉碎性骨折與脛骨下端Pilon骨折非常類(lèi)似，通常伴有腕關(guān)節(jié)面粉碎、骨折塊疏松、固定塊少、復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定等癥狀，復(fù)位后的骨折端缺乏有效的支撐，使得固定非常困難。閉合復(fù)位超腕關(guān)節(jié)固定可以解決腕關(guān)節(jié)固定難問(wèn)題，外固定架的縱向牽引力會(huì)使得關(guān)節(jié)囊緊張，促使骨折塊迅速對(duì)合復(fù)位，必要時(shí)采用克氏針撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整。

3.7 于金河等［2］研究表明，在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，造成創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及腕關(guān)節(jié)功能障礙的原因主要是：關(guān)節(jié)面殘留移位、應(yīng)力中心轉(zhuǎn)移、腕位置移動(dòng)等。因此，復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度以及平整度，獲得較為理想的掌傾角和尺傾角，加速恢復(fù)速度。在治療中，使用外固定架糾正橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角和尺傾角。對(duì)32例患者術(shù)中觀察以及術(shù)后X線測(cè)量發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)面平整，掌傾角及尺偏角均恢復(fù)良好，為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.8 單臂一體外固定支架目前在臨床上主要適用于：不穩(wěn)定的嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，肢體對(duì)線不良和不等長(zhǎng)的矯正（即：橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并短縮畸形，骨骼損傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷），合并有嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折等，在本組治療中，其主要機(jī)制是，首先閉合復(fù)位以恢復(fù)橈骨縱軸長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)面的平整，尺偏角及掌傾角為序；其次單臂一體外固定支架能有效的維持橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，克服避免了短縮移位的再次發(fā)生，必要時(shí)采用有限克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折塊。

3.9 在手術(shù)過(guò)程中植入克氏針時(shí)可能傷及橈神經(jīng)的淺支和肌腱，造成術(shù)后虎口區(qū)麻木。為此術(shù)者采取調(diào)整外固定支架的夾鉗及牽引螺桿的位置，在第2掌骨近端橈側(cè)面及前臂橈骨“裸區(qū)”，前臂橈側(cè)距離橈骨莖突約15－20cm處給予置入外固定，這樣有效避免損傷橈神經(jīng)淺支及示指伸肌腱，術(shù)后麻醉清醒后患者即可以行患肢各手指及肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉。為患者的患肢功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

使用單臂一體外固定架時(shí)一般要輔之以4枚克式針，要在復(fù)位狀態(tài)下進(jìn)行，且保持平行。4枚克式針均以橈側(cè)向尺側(cè)鉆入的方式鉆進(jìn)，橈骨上的2枚克式針只需要鉆透橈骨就行，掌骨上的2枚則要鉆透2、3掌骨，這樣才能保證克式針的牢固穩(wěn)定。上外固定架時(shí)，首先需要根據(jù)患者的骨折情況調(diào)整外固定架，當(dāng)骨折類(lèi)型為Colles使，應(yīng)保證掌屈和尺偏位的固定類(lèi)型為時(shí)，保持掌屈、尺偏位固定骨折則固定于背伸尺偏位。尺偏可通過(guò)外固定器調(diào)整；掌屈或背伸，可根據(jù)情況將克氏針鎖定于外固定器主桿的螺母上，以達(dá)到調(diào)整之目的。另外，必須盡量減小外固定架給患者帶來(lái)的損傷，固定針一般是直徑為2.0－2.5mm的克式針或是螺紋針，這樣能保證外固定架有一定的彈性，固定性好，屬于彈性固定，歲患者的損傷小，不容易造成醫(yī)院性骨折，而且這種方式對(duì)患者的后期骨折愈合有非常好的促進(jìn)作用，長(zhǎng)時(shí)間固定也不會(huì)引起骨質(zhì)疏松。單臂一體外固定支架輔助克氏針等治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性不穩(wěn)定性骨折是一種簡(jiǎn)單，療效肯定的一種方法。優(yōu)點(diǎn)如下：①外固定架的操作方法非常簡(jiǎn)單，且能根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的跳幀，其牽引積壓作用對(duì)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度有很好的效果。②外固定還可以簡(jiǎn)單化骨折，局部損傷小，能有效提高骨折的愈合率，并發(fā)癥少。③外固定還允許患者的臨近關(guān)節(jié)如手指、肩、肘等關(guān)節(jié)進(jìn)行適量的早期功能鍛煉，這樣可以避免臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。④外固定為創(chuàng)傷局部軟組織的處理提供了較大的空間，便于術(shù)后護(hù)理創(chuàng)口換藥，沖洗引流等，能有效預(yù)防和控制感染；⑤骨折愈合后，外固定拆除方便，不需二次手術(shù)，減少了痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用等；術(shù)后可調(diào)整骨折復(fù)位及腕關(guān)節(jié)位置，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效避免腕關(guān)節(jié)畸形及各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘率，其療效明顯優(yōu)于石膏托外固定及接骨板內(nèi)固等方法。

［1］ 吳榮博，方濤等。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折手術(shù)失敗原因分析。骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（05）：200540

［2］ 周文義，吳旭東，劉遵勇，等。經(jīng)皮克氏針結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（3）：218

［3］ 夏聰，屈路強(qiáng)，史建勇.切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（2）：208－209