王 飛，董國禮

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

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結(jié)直腸癌為最常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，70%分布在直腸及乙狀結(jié)腸。在美國，其死亡率已上升至常見腫瘤的第3 位，其發(fā)病率為51.3/100 000 人［1］。組織病理學顯示結(jié)腸癌98%為腺癌，其癌前病變主要為息肉樣病變［2］，其腺瘤樣息肉是結(jié)直腸癌發(fā)生的基礎，因而對大腸內(nèi)腺瘤樣息肉的早期檢出和切除會顯著降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率。目前篩查結(jié)腸癌的方法有糞便檢查和儀器檢查，其中糞便檢查包括糞便隱血實驗(包括免疫法和化學法)和糞檢基因標志檢測法;儀器檢查包括內(nèi)窺鏡檢查(包括纖維乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡)和影像學檢查(包括氣鋇雙重造影、CT 結(jié)腸成像及MR 結(jié)腸成像)［3］。雖然電子結(jié)腸鏡作為診斷結(jié)直腸癌的金標準，但由于其無法判斷腫瘤的侵犯深度等因素，使得臨床醫(yī)師不得不求助于影像學檢查。本文對近年來結(jié)直腸癌的影像學研究進展予以綜述。

1 雙對比造影檢查及評價

雙對比造影(double contrast barium enema，DCBE)通過氣、鋇雙重對比顯示結(jié)腸的輪廓和黏膜，腫瘤部位定位準確，該技術操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，被認為是一種安全、準確、有效的、常用的全大腸檢查方法。DCBE 對黏膜表面癌的檢查較為敏感，但是不能直接觀察腸壁各層(黏膜層、黏膜下層及漿膜層)及對深處病變的檢出能力受到限制，對其病理分期情況及對腫瘤的T、N、M 的分期亦受到很大影響;另外腸道內(nèi)糞便及腸道重疊也可能影響檢查結(jié)果，且不能對病灶進行活檢［4］。Sosna 等［5］比較了DCBE 與CT 結(jié)腸成像(CT colonography，CTC)對大于6 mm 的結(jié)腸息肉的檢出能力并進行了Meta 分析評價，DCBE 納入11 項研究共5 995 例病人和1 548 例息肉;CTC 納入30 項研究共6 573例病人和2 348 例息肉。對≥10 mm 的息肉:每個患者檢出的敏感性CTC 優(yōu)于DCBE0.121(P ＜0.001;DCBE 0.702 ［95% CI 0.687 ～0.715］;CTC 0.823［0.809 ～0.836］);對于≥10 mm 的每個息肉檢出的敏感性CTC 優(yōu)于DCBE 0.003 1(P ＜0.000 1;DCBE 0.715［0.703 ～0.726］;CTC 0.746［0.735～0.757］);對于≥10 mm 的每個息肉檢出的特異性CTC 優(yōu)于DCBE0.104(P =0.001;DCBE 0.850［0.847 ～0.855］;CTC 0.954［0.952 ～0.955］。對6 ～9 mm 的息肉DCBE 的敏感性明顯低于CTC(P＜0.001)，故Sosna 等［5］認為對≥6 mm 的結(jié)腸息肉，DCBE 的敏感性和特異性均低于CTC。Ramos等［6］對50 例平均年齡63 歲的男性糞便隱血實驗陽性患者，結(jié)腸鏡在40/50(80%)例病人中發(fā)現(xiàn)了息肉，而通過DCBE 只能檢出19/50(38%)例，而84%的息肉被DCBE 漏檢，DCBE 對所有腺瘤檢出的敏感性和特異性分別為45%、90%。DCBE 對任何大小腺瘤診斷的準確率為54%，但對大于10 mm 的腺瘤診斷準確率為72%，從右半結(jié)腸到左半結(jié)腸，DCBE 的敏感性增加而特異性降低。Ramos 等［6］認為結(jié)腸鏡檢查作為評估糞便隱血試驗陽性的金標準，優(yōu)于氣鋇雙重造影檢查;DCBE 對息肉及腺瘤樣息肉診斷的準確性亦低于結(jié)腸鏡;對結(jié)腸癌篩選的檢查，氣鋇雙重造影檢查方法并不標準，可能導致無效的結(jié)果。Hirofuji 等［7］比較了病人在下消化道檢查中鋇灌腸與CTC 所接受的劑量，結(jié)果表明常規(guī)CT 與低劑量CTC 所接受劑量分別是23.4 mSv、5.7 mSv，其分別是鋇灌腸接受劑量的兩倍和一半。但隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，該項檢查技術也暴露出一些問題，如鋇灌腸無法像結(jié)腸鏡那樣對病變進行切除及活檢，并且無法觀察病變侵犯周圍及轉(zhuǎn)移情況，對發(fā)現(xiàn)特殊部位的病變具有一定的局限性，而且其操作技術要求也較高，受結(jié)腸非腫瘤性病變影響較大等原因都限制了該項技術的進一步應用和發(fā)展。

2 CT 檢查

對于結(jié)腸病變患者，CT 檢查被認為是一種安全性最高，依從性最好，一次性檢查患者受益率最高的檢查方法，具有檢查時間短、病變發(fā)現(xiàn)敏感性高等優(yōu)點，從而被廣泛用于臨床檢查。CT 由于空間分辨率相對低，顯示黏膜微細病變不如常規(guī)胃腸道檢查，也不能完全取代內(nèi)窺鏡檢查，但它可同時顯示腔內(nèi)、外病變是其主要特點［8］。在結(jié)腸腫瘤定位及術前分期方面，與結(jié)腸鏡相比，CTC 診斷更為準確［9］。de Haan 等［10］用Meta 分析，從已確定的1 021 項研究中篩選出5 項研究，共有4 086 個參與者(高風險率小于1%)，比較CTC 與結(jié)腸鏡篩選一組無癥狀人群的疾病診斷價值。Ⅰ2指數(shù)顯示明顯的異質(zhì)性，特別是對于6 ～9 mm 大小的息肉和腺瘤，每個患者檢出的敏感性分別為68.1%和78.6%。對≥6 mm 的息肉或腺瘤的所有患者其估計敏感性分別為75.9%、82.9%，相應的特異性分別為94.6%、91.4%;而對≥10 mm 的息肉和腺瘤的所有患者，其估計敏感性分別為83.3%、87.9 %，相應的特異性分別為98.7%、97.6%。對≥6 mm 和≥10 mm 的單個息肉到高級別的腺瘤的估計敏感性分別為83.9% 和83.8%。de Haan 等［10］研究結(jié)果表明:與結(jié)腸鏡相比，CTC 對≥10 mm 的腺瘤具有更高的敏感性，但對≥6mm 的高級別腺瘤其敏感性稍低。隨著多層螺旋CT 軟件的開發(fā)，包括二維及三維重建圖像的CTC 技術日趨成熟，國外已將其作為結(jié)腸癌的主要普查手段。CT 仿真內(nèi)鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)自1994 年Vining 等［11］首次報道以來，在國內(nèi)外已進入臨床應用階段。CTVE 運用自動導航漫游軟件或選擇手動控制行徑路線從腔內(nèi)觀察病變，可直接顯示腫塊的表面及近遠端情況，并能觀察腫瘤的大體形態(tài)及與腸壁的關系，并用軟件功能調(diào)整圖像、透明度及偽彩色，使病變顯示更加逼真，類似腸鏡所見的組織色彩，因其具有無創(chuàng)傷性、無痛、安全方便等特點正逐漸成為臨床診斷結(jié)腸癌的一項普查方法。Bisseling 等［12］研究認為對不能完成結(jié)腸鏡檢查的患者，CTVE 可作為一種有效的檢查手段。Pickhardt 等［13］比較了無癥狀的低危人群的CTVE和結(jié)腸鏡(conventional colonoscopy，CC)的檢查效果，認為CTVE 檢查結(jié)果的精確度高于CC。有研究者認為對于≥10 mm 的息肉，90%可以用結(jié)腸鏡和CT 檢測出來，但中等大小的息肉(范圍約6 ～9 mm)可通過CTC 檢測出，檢測出9 mm、8 mm、7 mm 和6 mm 的息肉敏感性分別為90%、87%、84%和78%［14］。此外透明法(Raysum)、表面遮蓋顯示(SSD)、容積再現(xiàn)技術(volume rendering technique，VRT)等綜合應用，可提供病灶本身及其周圍結(jié)構(gòu)更準確、更詳盡的一些信息。CT 灌注成像技術對腫瘤性病變有很高的臨床應用價值，有人對結(jié)直腸癌中能否用CT 灌注成像預測未來的轉(zhuǎn)移，研究發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶病人與出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶病人的腫瘤血流差異有統(tǒng)計學意義［76.0 mL/(min·100 g)∶45.7 mL/(min·100 g);P=0.008］。在血流＜64 mL/(min·100 g)時，預測轉(zhuǎn)移灶的敏感度及特異度(95% CI)分別為100%(60% ～100%)和73%(53% ～87%)［15］。增強CT 結(jié)腸成像在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向的研究也有進一步發(fā)展:N 分期總的準確率為84%。其中N0、N1和N2分期的準確率分別為70%、79%和92%。評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性分別為95%和70%，陽性預測值和陰性預測值分別為93%和78%。故增強CTC 在結(jié)腸癌術前N 分期診斷方面有重要的價值［16］。CT 結(jié)腸成像作為結(jié)腸癌的篩選檢查手段，具有如精確性、非創(chuàng)傷性、安全性、患者易接受及全面評價結(jié)腸病變等多方面的優(yōu)勢，缺點是存在一定的電離輻射［17］。

3 MR 檢查

1997年Schoenenberger 等［18］首次提出了磁共振結(jié)腸成像(magnetic resonance colonography，MRC)，現(xiàn)MRC 已成為結(jié)腸疾病檢查最新的、有前景的、非侵入性的檢查技術［19］。MRC 技術是通過氣體、水或順磁性、超順磁性氧化鐵微粒懸浮液經(jīng)口服和/或經(jīng)直腸灌入，標記腸道和靜脈注射釓對比劑增強等檢查方法。Lauenstein 等［20－22］提出應用水灌腸及靜脈注射含釓對比劑形成所謂的黑腔(dark lumen)技術，對結(jié)腸癌行MRI 檢查，都取得較好的影像診斷效果。Zhang 等［23］用T1WI 三維快速梯度回波序列及反轉(zhuǎn)恢復序列研究脂肪灌腸MR 結(jié)腸成像，認為對及早發(fā)現(xiàn)大于10 mm 的結(jié)腸腫瘤是可行的。Zijta 等［24］研究MRC 診斷結(jié)、直腸病變的準確性，該項研究包括1 285 名患者，平均發(fā)病率為44%(范圍22% ～63%)，對發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸癌的敏感性是100%。對每個患者的敏感性和特異性有明顯的差異;對于≥10 mm 的息肉，每個患者發(fā)現(xiàn)病變的敏感性和特異性估計值分別為88% (95% CI 63% ～97%;I2=37%)和99%(95% CI 95% ～100%;I2=60%);對單個息肉，10 mm 或大于10 mm 的多個息肉的檢出敏感性為84%(95%CI 66% ～94%;I2=51%)。小于6 mm 或6 ～9 mm 的息肉，統(tǒng)計數(shù)據(jù)不太一致，他們認為MRC 能夠準確檢測大于10 mm的結(jié)直腸息肉?？紤]到患者耐受性和接受程度，F(xiàn)rommer 于1998 年首次提出糞便標記(fecal tagging)的概念:即口服或灌腸引入對比劑來改變糞便信號強度，使息肉和腫塊的信號能與之區(qū)別開來［25］。Lauenstein 等［26］研究認為，在無腸道準備的情況下，鋇劑糞便標記可發(fā)現(xiàn)直徑超過8 mm 的病灶，對病灶發(fā)現(xiàn)的敏感率是89.3%。磁共振全身彌散加權成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)拓展了DWI 的應用范圍，且可以進行多平面重建和反轉(zhuǎn)處理，WB-DWI 對全身腫瘤的敏感性好［27］。背景體部信號抑制彌散加權全身成像(diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS)能夠獲取全身體積彌散加權圖像，這種新的理念有不同于常規(guī)的特點并可以在全身腫瘤成像中發(fā)揮作用［28］。DWI 評價惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等成為近期研究熱點。DWI 結(jié)合常規(guī)MRI 檢測直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為97%，特異性81%，陽性預測值52%，陰性預測值99%及準確性84%，均高于CT(86%、80%、48%、96%、81%)［29］。Leufkens 等［30］研究MR DWI 序列對檢測結(jié)腸息肉的可行性，他們納入26 例有臨床癥狀并經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查的患者作為對照，用DWI 高b 值1 000 s/mm2，檢查大于6 mm 的結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌，DWI 檢測出每個病灶的敏感性和陽性預測值分別為80.0%(95%CI 49.0% ～94.3%)、72.7%(95%CI 43.4% ～90.3%);對不同個體，DWI檢測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為85.7%(95%CI 48.7% ～97.4 %)、84.2%(95%CI 62.4% ～94.5%)、66.7%(95%CI 35.4% ～87.9%)和94.1%(95%CI 73.0 % ～99.0%)，他認為雖然目前臨床上尚未將DWI 技術作為常規(guī)檢查方法廣泛實用，但是未來很有可能成為替代結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸癌的重要方法。MR DWI 能夠預測及監(jiān)測直腸癌放化療效果，DWI 可優(yōu)先于形態(tài)學變化前準確評價直腸癌放化療的療效;而放化療前ADC 值對于預測直腸癌放化療的療效無明顯意義［31］。盡管MRI 在某些方面比CT 優(yōu)越，尤其是無電離輻射，但是MR 檢查時間長而且操作不如CT 簡單易行。MR 空間分辨力低，對結(jié)腸運動偽影較為敏感并且不能進行病灶活檢和內(nèi)鏡微創(chuàng)治療等，隨著MRI 特異性對比劑的使用，MRC 將會得到更廣泛的臨床應用。

4 正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)

PET/CT 增加了結(jié)、直腸癌病變定位的正確性和可信度，較單獨使用PET 更能準確區(qū)分正常和異常病變。PET 與CT 診斷技術的有機結(jié)合，可獲得對靶點正確定位，直接對準最高代謝活躍區(qū)域［32］，在檢出淋巴結(jié)(軸位最大直徑)臨界值大于10 mm時，Brush 等［33］研究發(fā)現(xiàn)FDG PET 檢出淋巴結(jié)的靈敏性為30%(95% CI 19% ～44%)，特異性95%(95% CI 90% ～97%)。Monique 等用Meta 分析評價PET、PET/CT、CT 和MRI 對復發(fā)性結(jié)腸癌局部和遠處轉(zhuǎn)移等的診斷價值，14 篇研究納入評價，研究結(jié)果表明12 項研究用PET 檢查有效，5 項研究用CT 及PET/CT 檢查有效，1 項研究用MRI 檢查有效，PET、PET/CT 和CT 在ROC 曲線下面積(AUCs)分別為0.94(0.90 ～0.97)，0.94(0.87 ～0.98)和0.83(0.72 ～0.90)，在患者的基礎上分析PET/CT比PET 具有更高診斷價值，其ROC 曲線下面積分別為0.95(0.89 ～0.97)，0.92(0.86 ～0.96)。結(jié)果顯示全身的PET 和PET/CT 能準確的檢測局部和遠處復發(fā)，尤其對結(jié)腸癌病人的復發(fā)更有價值，而CT診斷價值最低［34］。(18FDG)PET/CT 屬于功能顯示，靈敏度高，能發(fā)現(xiàn)病變的早期變化，但由于(18FDG)PET/CT 分辨率低，以及胃腸道本身的生理攝取、炎性等良性病變都能造成18FDG-PET 高攝取等原因，從而使腸道18FDG-PET 檢查時出現(xiàn)假陽性率增加，難以對原發(fā)性結(jié)腸癌浸潤深度進行評價，因此脫氧葡萄糖(18FDG)PET/CT 并不是結(jié)腸癌首選和主要診斷方法，目前主要用于結(jié)腸癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移的評估和檢測。另外由于其價格較為昂貴，目前尚不能被臨床廣泛應用。

5 超聲檢查

超聲因價廉、無創(chuàng)、簡便、重復性強等優(yōu)點而廣泛應用于實質(zhì)臟器的普查和篩選。但是由于氣體的干擾，超聲在腸道病變方面的診斷受到很大的限制，近年來隨著超聲技術的進步和圖像質(zhì)量的提高，經(jīng)腹超聲在腸道的應用又引起了人們廣泛的關注。正常結(jié)腸超聲圖像表現(xiàn)為5 層結(jié)構(gòu)，即高回聲的腸腔內(nèi)液體與黏膜交界處，腸壁黏膜下層及漿膜層和低回聲的腸壁黏膜層及腸壁肌層［35］。當腫瘤發(fā)生于結(jié)腸不同位置時，超聲圖像也顯示為不同的結(jié)構(gòu)，即所謂的“假腎征”、“靶環(huán)征”等。彩色多普勒超聲對結(jié)腸癌Dukes 分期的B、C、D 期正確符合率分別為83.3%、88.5%、100%，因此，通過彩超資料對結(jié)腸癌進行Dukes 分期，對結(jié)腸癌的治療方法及治療后觀察有重要的指導意義［36］。Knight 等［37］按照組織學作為參考標準，用超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺術(endoscopic ultrasonography fine needle aspiration，EUS-FNA)對選定部分結(jié)腸癌患者，計算出它們的的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值及(置信區(qū)間)分別為89% (74% ～100%)，79% (50% ～100%)，89% (74% ～100%)，和79% (51% ～100%)。EUS-FNA 對評估原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性結(jié)腸病變有重要的用途，該項技術亦提高了可疑淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷分級水平。內(nèi)鏡超聲(EUS)可以完成診斷、穿刺活檢、注射治療等診治過程，為結(jié)腸癌的早期診斷及術前對腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)和有無遠處轉(zhuǎn)移分期診斷提供了一個全新的方法。彩色多普勒超聲實現(xiàn)無創(chuàng)顯示瘤體的大小、部位及腸壁內(nèi)、外及有無轉(zhuǎn)移情況。在結(jié)腸癌的影像學診斷中亦具有重要的地位，對指導臨床治療起到重要作用。

綜上所述，在各種影像學檢查方法中，結(jié)腸氣鋇雙重造影依然是診斷結(jié)腸病變最為常用的檢查方法，CTC、MRC 對結(jié)腸癌及結(jié)腸息肉檢出敏感性、特異性均較高，可作為補充。EUS、PET/CT 對結(jié)、直腸癌的分期、局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移的判斷具有重要價值。

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