曹 霖，夏洪韜，龔 宇，胡小勇，敬 毅

(四川省遂寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000)

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百草枯(paraquat，PQ)是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用。能迅速被植物綠色組織吸收，對(duì)非綠色組織沒有作用，在土壤中迅速與土壤結(jié)合而純化，對(duì)植物根部及多年生地下莖及宿根無效［1］。百草枯對(duì)消化道、腎臟、肝臟、心臟等器官均可產(chǎn)生致死毒性，而對(duì)肺的毒性最高，死亡率高達(dá)50% ～80%［2］，并且其治療無特效解毒劑，無特殊救治方式，為此本研究綜合了大量百草枯救治經(jīng)驗(yàn)，形成百草枯Bundle 治療方案，并對(duì)其治療效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院重癥醫(yī)學(xué)科ICU 從2010 年1 月至2012 年8 月共收治百草枯中毒患者49 例(2010 年共收治17 例患者，2011 年至2012 年共收治32 例)，其中男性15 例，女性34 例;已婚39 例，未婚10 例;年齡從6 歲至65 歲，中位年齡32 歲，平均(33.41 ±14.65)歲;除9 例未接受血液灌流，其余均接受了330 血液灌流，有12 例患者接受了1 次，19 例患者接受了2次，7 例患者接受了3 次，2 例患者接受了4 次。經(jīng)過隨訪，存活26 例，死亡23 例，成功救治率53.06%。

1.2 研究方法

由于PQ 中毒死亡率高，救治困難，并且國(guó)際上缺乏行之有效的救治方案，2010 年前，本院ICU 百草枯中毒患者未接受百草枯Bundle 治療(但接受330 血液灌流);隨著對(duì)PQ 中毒作用機(jī)理的認(rèn)識(shí)，以及國(guó)際上大量的臨床研究報(bào)道，本院從2011 年開始進(jìn)行百草枯Bundle 治療，將2010 年患者設(shè)為對(duì)照組，將2011 年至2012 年患者設(shè)為治療組，比較兩組治療情況，具體治療方案見表1。

表1 百草枯治療方案

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS18.0 軟件，單因素分析中連續(xù)變量采用t 檢驗(yàn)，若方差不齊性則采用Mann-Whitney U-test 進(jìn)行處理，分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)、確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

我院ICU2010 年共收治17 例患者，2011 年至2012 年共收治32 例，服藥量從1 mL 至500 mL，平均(56.27 ±84.67)mL，中位數(shù)30 mL，30 mL 以內(nèi)的占54.5%。其中對(duì)照組17 例患者平均年齡(32.53±15.95)歲，男性6 例，女性11 例，主訴時(shí)間(23.12±53.23)h，平均服藥量(50.00 ±39.42)mL;治療組32 例平均年齡(33.88 ±14.16)歲，男性9 例，女性23 例，主訴時(shí)間(5.47 ±7.93)h，平均服藥量(59.52 ±101.00)mL;兩組間年齡、性別、服藥至第一次洗胃時(shí)間、服藥至入院時(shí)間、服藥量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，兩組間臟器損害沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，即兩組間比較基線一致，具有可比性見表2 -4。

表2 治療組與對(duì)照組一般資料比較

治療組灌流次數(shù)比對(duì)照組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);治療組住院時(shí)間更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組存活率為65.6%，對(duì)照組為29.4%，兩組差異顯著(P ＜0.05)，詳見表5。

進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)49 例患者中存活者26 例(治療組21 例，對(duì)照組5 例)服藥量(42.75 ±53.37)mL，死亡患者23 例(治療組11 例，對(duì)照組12例)服藥量(72.50 ±110.77)mL，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。存活者服藥至入院時(shí)間為(5.54 ±9.02)h，死亡患者為(18.43 ±46.06)h，但兩者間方差不齊性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。存活患者臟器損害數(shù)目為(0.69 ±0.62)個(gè)，死亡患者為(3.13 ±2.12)個(gè)，兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。存活者血液灌流次數(shù)為(1.81 ±0.94)，死亡患者為(1.39 ±1.20)，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表3 治療組與對(duì)照組服藥后72 h 臟器損害

表4 治療組與對(duì)照組服藥后72 h 臟器損害數(shù)目

表5 治療組與對(duì)照組預(yù)后(n，%)

3 討論

PQ 是一種對(duì)環(huán)境無污染的中等度毒性除草劑，隨著其在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，中毒事件日漸增多，?？芍滤?，但目前尚無特效的解毒劑及明確有效的治療措施，病死率達(dá)50% ～80%，甚至更高［3］。PQ 口服致死量為20 mg/kg，患者常常死于呼吸衰竭，肺部炎癥，肺部纖維化［4］。

如果患者服用PQ 量少，PQ 進(jìn)入人體后多在肺部聚集，產(chǎn)生大量氧自由基，逐步形成肺損傷，進(jìn)而致死［5］;如果患者短時(shí)間服用大量PQ，很快可造成多器官功能損害甚至衰竭［6］，心源性休克以致死［7］。本研究發(fā)現(xiàn)存活患者72 h 內(nèi)臟器損害數(shù)目為0.69 ±0.62，死亡患者臟器損害數(shù)目為3.13 ±2.12，兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);并且發(fā)現(xiàn)存活患者無3 個(gè)以上器官損害者，死亡患者中3 個(gè)以上器官損害患者占56.5%。由此可見，PQ 中毒患者早期器官損害數(shù)目≥3 可能可以作為一個(gè)預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。故而對(duì)PQ 中毒患者，早期積極實(shí)施以臟器保護(hù)為主的治療，可能會(huì)提高救治率。

而要實(shí)現(xiàn)早期器官功能保護(hù)，早期脫毒治療是關(guān)鍵。百草枯進(jìn)入人體吸收后，30 min 至4 h 達(dá)峰值，因此應(yīng)盡早洗胃［8］，吸附(泥漿水、吸附劑、活性炭［9］、白陶土)，導(dǎo)瀉(甘露醇、硫酸鎂、番瀉葉等)，利尿(伴利尿劑)，血液灌流(HP)，血液透析(HD)及持續(xù)性動(dòng)靜脈濾過(CAVH)等。中毒后2 ～10 h進(jìn)行血液凈化治療效果較好，可把尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來。研究認(rèn)為早期血液灌流應(yīng)作為急性PQ 中毒的一線治療［10-11］，并且研究認(rèn)為血液灌流應(yīng)持續(xù)10 h 以上［12］，血液灌流開始的早晚與患者的存活與否有很大關(guān)系［13］。當(dāng)百草枯血藥濃度為1 ～2 ppm 時(shí)，體外血液透析不能將百草枯從體內(nèi)清除;當(dāng)百草枯血藥濃度為20 ppm 時(shí)，血液透析有效。目前普遍認(rèn)為血液灌流比血液透析更為有效，在百草枯血藥濃度為1 ～2 ppm 時(shí)，血液灌流的清除率是血液透析的4 ～6 倍［14］;當(dāng)百草枯血藥濃度＜1 ppm 時(shí)，血液透析的清除率幾乎為零，而血液灌流能使血清中藥物濃度很快降為零［15］。研究認(rèn)為血液灌流可以有效減少炎性因子和氧自由基，改善中毒患者體內(nèi)生理環(huán)境，每次血液灌流應(yīng)持續(xù)約4 h，直至尿液PQ 檢測(cè)為陰性［16］。但最近一篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)［17］認(rèn)為HP 對(duì)急性PQ 中毒兔7 d 生存率無明顯影響，對(duì)血液灌流是否可改善百草枯中毒預(yù)后存有不同看法［18-19］。

百草枯的中毒機(jī)制主要是細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，引起一系列氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，導(dǎo)致肺損傷。肺纖維化是PQ 中毒引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥，可進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭致死。PQ 中毒亦可引起不同程度免疫損害［20］，最近一份系統(tǒng)評(píng)價(jià)［21］認(rèn)為大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，可以減少細(xì)胞攝取百草枯并促進(jìn)排出百草枯，可以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥緩解和減少炎細(xì)胞浸潤(rùn)，減少粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成，進(jìn)而有效減輕PQ 中毒肺纖維化。在Wistar 大鼠百草枯染毒2 h 后，靜脈注射100 mg/kg 地寒米松，與對(duì)照組相比，地塞米松治療組百草枯在肺臟聚集濃度下降了40%;糞便、尿液中百草枯排泄增加［22-23］。但是具體劑量與使用方法，目前仍在探索，且上述兩類藥物應(yīng)用劑量大，可能產(chǎn)生一系列較嚴(yán)重并發(fā)癥，在使用前需向患者及其家屬作醫(yī)患溝通，在治療過程中應(yīng)及時(shí)減量，甚至停用，避免應(yīng)用上述藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前公認(rèn)有效的抗氧化作用的藥物有維生素C、維生素E 和還原性谷胱甘肽，并且在動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)上述三種藥物有抗氧化的作用［24］，最近報(bào)道依達(dá)拉奉［25］、烏司他?。?6］可減輕百草枯導(dǎo)致的肺組織過氧化損傷，故而在本研究的Bundle 治療中加入了上述藥物。

經(jīng)隨訪，發(fā)現(xiàn)本研究Bundle 治療組存活率65.6%，而對(duì)照組為29.4%，可見Bundle 治療可以顯著提高PQ 中毒患者生存率;并且存活者服藥至入院時(shí)間為(5.54 ±9.02)h，死亡患者為(18.43 ±46.06)h，雖然兩者間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有一個(gè)趨勢(shì)，越早開始Bundle 治療，患者的救治成功率越高，有待進(jìn)一步增加樣本量，更多研究來證實(shí)。

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