彭 濤，何勁松，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科，四川南充 637000)

糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一組以肌肉和肝臟中胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能缺陷為主要病理生理特點(diǎn)的代謝紊亂性疾病，隨著病情的發(fā)展可引起冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變及周圍血管壞死而導(dǎo)致患者致殘致死。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)統(tǒng)計(jì) 2010 年全世界糖尿病患者人數(shù)約為2.85億，其中90%為2型糖尿病(type2 diabetes mellitus，T2DM)，估計(jì)到2030年，此數(shù)字將會(huì)上升到4.38億［1］。我國目前的成人糖尿病患病率約為9.7%，總數(shù)約有9 000萬，其中T2DM 占90%［2］。目前治療和控制T2DM的主要治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、適度的體力鍛煉及口服降糖藥(包括胰島素)等，但都不能阻止T2DM的進(jìn)展，更不能治愈而達(dá)到滿意的療效。近年國外學(xué)者回顧分析減肥手術(shù)的效果時(shí)發(fā)現(xiàn):病態(tài)性肥胖患者術(shù)后不僅體重明顯降低，同時(shí)也有效地改善了大部分病人并存的血糖代謝紊亂，伴隨的T2DM也獲得治愈或改善［3］?，F(xiàn)就外科手術(shù)治療T2DM的主要手術(shù)方式、療效及主要機(jī)制作一簡要綜述。

1 外科治療2型糖尿病的主要手術(shù)方式

T2DM外科手術(shù)治療源于肥胖外科，目前廣泛應(yīng)用于臨床的減肥手術(shù)大致可分為:吸收不良型、限制型和聯(lián)合型三大類。

吸收不良型:主要包括膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(biliopancreatic diversion，BPD)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)、回腸轉(zhuǎn)位術(shù)(ileal transposition，IT)、空回腸旁路術(shù)(jejunoileal bypass，JIB)、回腸間置術(shù)(item interposition，Ⅱ)等。限制型:主要包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆綁術(shù)(laparoscopic adjustable gastric band，LAGB)、垂直捆綁胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)、胃內(nèi)水球置入術(shù)(bioEnterics intragastric balloon，BIB)、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)等。聯(lián)合型手術(shù)包括:Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Roux-en-Y grastric bypass，RYGB)，回腸間置胃袖套狀成型轉(zhuǎn)流術(shù)(ileal interposition via a diverted sleeve gastrectomy，Ⅱ-DSG)等。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛開展，上述手術(shù)方式又衍生出多種其它方式如腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic Rouxen-Y grastric bypass，LRYGB)，腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆綁術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)等。目前減肥手術(shù)中最為常用的是 RYGB(LRYGB)、BPD、AGB(LAGB)三種方式。

1.1 RYGB術(shù)式

1969年，Mason將其他方式的 GBP改進(jìn)為Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，GBP):首先建成一個(gè)容量盡量小的小囊狀胃(12～25 mL)，然后于Trietz氏韌帶下方約40 cm處離斷空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后行遠(yuǎn)端空腸與近端殘胃大彎側(cè)吻合，再根據(jù)患者的體重指數(shù)(body mass Index，BMI)，行近端空腸與距上述胃空吻合口遠(yuǎn)端處空腸行端側(cè)吻合，通常在75～150 cm之間，可根據(jù)病人的體重情況調(diào)整，吻合的直徑在0.75～1.25 cm。在所有減肥手術(shù)中RYGB方式占絕大多數(shù)，治療T2DM的有效率高，治療效果可望長期保持，是目前外科治療嚴(yán)重肥胖癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［4－5］。

1.1.1 RYGB 術(shù)后效果 Buchwald等［6］做了一項(xiàng)權(quán)威的Meta分析，RYGB術(shù)后所有肥胖病患者的平均超重體重下降(percentage of excess body weight loss，%EBWL)為61.2%，糖化血紅蛋白水平(Hgb A1C)和空腹血糖(fasting glucose，F(xiàn)T)83%得到改善、高血壓67.5%治愈和 87%改善，高脂血癥96.9%改善，阻塞性睡眠呼吸暫停94.8%治愈或改善，胃食管反流病，假性腦瘤和壓力性尿失禁等亦得到明顯改善。Laferrère等［7］以RYGB術(shù)后的肥胖癥伴2型糖尿患者為實(shí)驗(yàn)組，以經(jīng)飲食減下相同體重者為對照組，RYGB組在口服50 g葡萄糖耐受試驗(yàn)(OGTT)120 min后，血糖水平明顯低于對照組(－3.9 vs.－0.55 mmol/L)，同時(shí)在OGTT誘導(dǎo)餐后血糖明顯低于對照組。2007年，Alexandrides等［5］回顧性研究了1994年至2006年期間接受RYGB手術(shù)的26例BMI(46.1±2.9)kg/m2T2DM患者，T2DM根治率達(dá)89%，這一結(jié)果與 Cummings等［8］報(bào)道RYGB術(shù)后T2DM治愈率(82% ～98%)一致。最新研究報(bào)道RYGB術(shù)后不僅降低T2DM伴病態(tài)肥胖患者的體重，而且顯著改善代謝紊亂，同時(shí)對Bardet-Biedl Syndrome(一種單基因肥胖紊亂病)也安全有效［9－10］。

1.1.2 RYGB并發(fā)癥 RYGB圍手術(shù)期死亡率約為0.5%，術(shù)后死亡率約1% ～2%，引起死亡的常見原因主要是肺栓塞和吻合口漏。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括吻合口瘺，吻合口狹窄，邊緣性潰瘍，出血，肺栓塞，靜脈血栓栓塞、傷口感染、小腸梗阻、出血、惡心、嘔吐、微量元素缺乏(Vit B12)等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有腎結(jié)石、水樣便、食物耐受不良、癥狀性脂肪瀉、膽結(jié)石、傾倒綜合癥、嚴(yán)重且罕見的低血糖、患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加等。

1.2 BPD術(shù)式

Scopinaro于1979年首先創(chuàng)建。首先切除遠(yuǎn)端胃，殘留100～150 mL近端胃囊，再距回盲瓣約250 cm處切斷回腸，將遠(yuǎn)端回腸與胃近端吻合，近端回腸與距回盲瓣上方50～100 cm處行端側(cè)吻合。

1.2.1 BPD術(shù)后效果 與其他手術(shù)相比，BPD的減肥效果好，同時(shí)對糖尿病的控制效果最佳，有效率可高達(dá) 95% ～ 100%［11］。2008 年，Scopinaro 等［12］回顧性研究了443例肥胖T2DM病例，接受BPD術(shù)后分別追蹤隨訪2年、10年、20年以上發(fā)現(xiàn)對T2DM治愈率分別為74%、97%、91%。BPD-DS術(shù)對T2DM合并肥胖癥病人效果良好，其中高血壓83%治愈，高脂血癥99.9%及高甘油三酯血癥100%降至正常，睡眠呼吸暫停綜合征71.2%治愈，T2DM98.8%完全治愈，BPD對妊娠前的肥胖T2DM患者也有療效［6，13］。

1.2.2 BPD并發(fā)癥 BPD圍手術(shù)期死亡率約為1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。術(shù)后早期并發(fā)癥包括血腫，醫(yī)源性肺炎，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括胃殘端潰瘍，貧血等，脂溶性維生素(A，D，E，K)和鈣、鋅缺乏，甲狀旁腺素升高，吻合口潰瘍，嚴(yán)重蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥，傾倒綜合癥等。Palomar等［14］的研究認(rèn)為BPD不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血和腎結(jié)石。Adami等［15］自2002年開始對1 898例行BPD的患者進(jìn)行為期5年的隊(duì)列研究，通過Logistic回歸模型進(jìn)行分析，表明BPD不會(huì)增加結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 ABG術(shù)式

此手術(shù)由Kuzmak創(chuàng)立于1983年。經(jīng)腹壁上1.5 cm切口置入胃綁帶，環(huán)繞捆扎胃上部，在胃前壁形成的胃小囊盡量小，限制在15 mL左右，導(dǎo)致胃攝食容積的大大減少，胃收縮程度可以通過皮下端口來調(diào)節(jié)。目前該手術(shù)大多在腹腔鏡下完成，因其創(chuàng)傷最小，不損傷胃腸道的完整性，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)，適用人群廣泛，尤其對年輕人更為適合，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛歡迎，因此有人稱其為減肥手術(shù)的第一選擇［16］。

1.3.1 AGB術(shù)后效果 Dion等［17］對60例肥胖(BMI＞30 kg/m2和 ＜40 kg/m2)T2DM患者進(jìn)行LAGB術(shù)后隨訪2年，T2DM根治率為73%，而對超肥胖 T2DM 患者效果欠佳［18］。Buchwald 等［6］研究發(fā)現(xiàn)LAGB術(shù)后%EBWL為47.5%，對伴發(fā)肥胖病患者效果也很顯著，其中T2DM、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治愈率分別為47.9%、43.2%、58.9%、95%。有研究證實(shí)LAGB也可改善甘油三酯，總膽固醇等水平［19］。

1.3.2 AGB術(shù)后并發(fā)癥 盡管該手術(shù)相對簡單，但也存在一定的并發(fā)癥。該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，圍手術(shù)期死亡率約0.1%，主要死亡原因是肺栓塞，與連接管相關(guān)的并發(fā)癥如感染、導(dǎo)管脫節(jié)和遷移、胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴(kuò)張、嚴(yán)重且罕見腸梗阻等，LAGB也有一定的膽囊結(jié)石的發(fā)病率［20］。

2 主要機(jī)制

目前，眾多學(xué)者已開展了大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，并提出了多種假說理論，仍然不能完全闡明其主要作用機(jī)制，且存在爭議。最初人們認(rèn)為術(shù)后T2DM肥胖病人血糖下降與其體重降低、攝食減少、吸收不良等因素有關(guān)，但一些臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明前述因素尚不能完全解釋血糖的改善，還可能與胃腸道激素、脂肪細(xì)胞因子等因素有關(guān)。

2.1 胃腸道激素因素

胃腸道是人體最大的內(nèi)分泌器官，具有多種神經(jīng)內(nèi)分泌功能。RYGB和BPD(膽胰轉(zhuǎn)流術(shù))獨(dú)特之處是改變了食物生理流向途徑，讓未充分消化的食物提前到達(dá)回腸或末段回腸，十二指腸和上段空腸被排斥出腸-胰島素軸(enteroinsular axis)，術(shù)后治愈或緩解了糖尿病，這提示胃腸道激素對減肥術(shù)后糖尿病的恢復(fù)可能起到了獨(dú)特作用。1995年P(guān)ories等［21］首次提出RYGB術(shù)后糖尿病改善可能由內(nèi)分泌變化引起。Rubino等［22］認(rèn)為由于營養(yǎng)物質(zhì)(即高熱量飲食)長期過度刺激十二指腸和空腸，削弱了其感受器或信號(hào)機(jī)制，可造成胰島素信號(hào)通路受損，導(dǎo)致胰島素抵抗和2型糖尿病，并提出“抗-腸促胰島素”理論:既腸道中可能同時(shí)存著產(chǎn)生腸促胰島素(incretin)因子和抗-腸促胰島素(anti-incretin)因子的部位，后者主要由十二指腸和上段空腸分泌，具有胰島素抵抗作用。由于減肥手術(shù)曠置了十二指腸與空腸，術(shù)后抗-腸促胰島素作用下降，導(dǎo)致胰島素抵抗消失，糖尿病改善。相反，腸促胰島素的產(chǎn)生會(huì)增加葡萄糖依賴的胰島素分泌。目前胃腸道中存在的腸促胰島素主要包括胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)。

GLP-1具有抑制β細(xì)胞凋亡，促進(jìn)β細(xì)胞增殖，抑制胃排空，抑制胰高血糖素分泌，改善胰島素敏感性;此外，還能抑制葡萄糖生成，促進(jìn)葡萄糖吸收。Laferrère 等［23］對 T2DM 合并肥胖患者施行 RYGB時(shí)發(fā)現(xiàn):RYGB術(shù)后刺激了腸促胰島素釋放，并認(rèn)為術(shù)后明顯升高的GLP-1對餐后血糖的降低和T2DM治愈起著重要作用。但也有學(xué)者報(bào)道RYGBP術(shù)后GLP-1水平顯著增加只發(fā)生在不伴糖尿病的肥胖病者，而非糖尿病患者［24］。有研究發(fā)現(xiàn):GLP-1水平升高發(fā)生在RYGB術(shù)后幾個(gè)月或幾年，而術(shù)后早期幾天到幾周往往無法檢測到GLP-1水平的增加［25］，這表明RYGB術(shù)后GLP-1水平的升高是一種晚期的適應(yīng)現(xiàn)象。因此，術(shù)后GLP-1是否具有早期緩解糖尿病的作用有待進(jìn)一步研究。

GIP主要分布于大部分胃和近段小腸的K細(xì)胞中，脂肪和碳水化合物可刺激GIP分泌。當(dāng)血糖≥6 mmol/L時(shí)，GIP具有促進(jìn)胰島素合成和分泌的作用，T2DM患者體內(nèi)腸-胰島素軸異?；罨笹IP水平增高，繼而產(chǎn)生過多的胰島素，形成胰島素抵抗現(xiàn)象。相反，GIP水平下降可提高胰島素敏感性。RYGB術(shù)后早期GIP水平升高，目前尚無空腹GIP增高的報(bào)道。

Ghrelin主要由胃泌酸細(xì)胞產(chǎn)生，通過增加下丘腦神經(jīng)肽Y的表達(dá)，產(chǎn)生食欲和饑餓感、拮抗胰島素，減少外周組織對葡萄糖的利用等作用。在人類，吸收碳水化合物和脂肪后ghrelin降低，而吸收蛋白質(zhì)會(huì)增加餐后ghrelin水平。同時(shí)ghrelin水平的高低隨BMI和體重而變化，肥胖者外周血ghrelin水平較低，節(jié)食減肥后ghrelin水平升高，增加了食物吸收［26］。相反，盡管胃旁路術(shù)后體重顯著降低，但ghrelin水平無升高，這導(dǎo)致進(jìn)食減少，血糖降低［27］。有研究表明ghrelin也與T2DM相關(guān)，ghrelin能夠抑制人體胰島素分泌［28］。最近一項(xiàng)研究表明:與野生型小鼠相比，被敲除ghrelin小鼠基因降低了空腹血糖水平與內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生，并增加了胰島素水平。在糖尿病ob/ob小鼠，敲除ghrelin基因后降低了空腹血糖和胰島素，改善了糖耐量［29］。

多肽YY(peptideYY，PYY)也由遠(yuǎn)段回腸和近段結(jié)腸的L細(xì)胞分泌，在人類，PYY可減少食物吸收，可調(diào)節(jié)嚙齒類動(dòng)物體重。橫向［30］和縱向［31］研究顯示胃旁路術(shù)后PYY水平增加，這可能部分解釋減少熱量攝入和術(shù)后改善葡萄糖動(dòng)態(tài)平衡。有資料表明:與ghrelin相似，PYY對胰島素敏感性有更直接影響，但PYY的作用是否獨(dú)立于食物攝入量仍需要進(jìn)一步證實(shí)［32］。最新一項(xiàng)前瞻性研究表明:RYGB術(shù)后引起反應(yīng)性胃腸激素(PYY、GLP-1)增強(qiáng)，且增加餐后飽滿感，這可解釋術(shù)后為何可以維持體重減輕［33］。

2.2 脂肪細(xì)胞因子因素

白色脂肪組織(white adipose tissue，WAT)是一種重要的內(nèi)分泌器官，可分泌30多種生物活性肽和蛋白質(zhì)，統(tǒng)稱為“脂肪因子”。脂肪因子在身體中發(fā)揮動(dòng)態(tài)平衡作用，包括食物攝入量和能量的平衡、胰島素抵抗、血脂和血糖代謝平衡等［34］。

脂聯(lián)素是目前研究最深入的脂肪細(xì)胞因子之一，其與肥胖、代謝綜合征、糖尿病等疾病的發(fā)生有關(guān)。脂聯(lián)素水平降低與肥胖相關(guān)胰島素抵抗有關(guān)，這可能是由于腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)增加導(dǎo)致［35］。動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)已證明脂聯(lián)素是調(diào)節(jié)胰島素敏感性的關(guān)鍵激素，具有抵抗胰島素作用，肥胖病人減肥術(shù)后脂聯(lián)素水平升高，胰島素敏感性增加［36］。

瘦素是另外一種重要的脂肪細(xì)胞因子，參與食物吸收和長期能量調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)血糖動(dòng)態(tài)平衡的機(jī)制尚未完全闡明。研究報(bào)道瘦素通過刺激下丘腦的瘦素受體，降低神經(jīng)肽Y的表達(dá)，導(dǎo)致食欲下降和代謝率增加。與ghrelin相反，在肥胖者體內(nèi)瘦素水平通常較高，有資料顯示RYGB術(shù)后瘦素水平降低，且瘦素水平減少與體重或 BMI變化相關(guān)［37］。Korner等［38］也同樣證實(shí) RYGB和GB術(shù)后瘦素水平降低，但認(rèn)為與其體重和脂肪減少無關(guān)，表明胃旁路術(shù)后增加了瘦素敏感性，這可能在葡萄糖動(dòng)態(tài)平衡中起重要作用。最近對GK大鼠的一項(xiàng)研究顯示:與非手術(shù)GK大鼠相比，十二指腸曠置術(shù)后一周瘦素水平下降［39］。

3 展望

伴隨肥胖患病率在各大洲的流行性增加，越來越多的人被診斷為2型糖尿病。傳統(tǒng)以體育鍛煉、限制飲食、藥物治療等手段均不能達(dá)到根治T2DM的目的，人們有必要重新思考現(xiàn)行糖尿病治療策略。大量國內(nèi)外研究表明減肥手術(shù)是一種有效治療T2DM的新方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但是糖尿病外科治療仍然存在一些問題有待解決:①盡管糖尿病外科手術(shù)方式眾多，但療效不一且對各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥、禁忌癥的把握未得到廣泛認(rèn)可;②在多種轉(zhuǎn)流術(shù)中，如何確定腸道切斷的位置和吻合口重建的位置?③各種糖尿病外科手術(shù)圍手術(shù)期如何準(zhǔn)備才能盡可能避免術(shù)后一些并發(fā)癥。筆者相信隨著臨床和理論基礎(chǔ)的深入研究，糖尿病外科治療將會(huì)進(jìn)入一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。

［1］ Keeling A.Engaging peoplewith diabetes in the post-summitworld［J］.Diabetes Res Clin Pract.2011，94(2):305 －306

［2］ Yang W，Lu J，Wang J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl JMed，2010，362(12):1090 －1101

［3］ Rubino F，Kaplan LM，Schauer PR，et al.The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference:Recommendations for the evaluation and use ofgastrointestinal surgery to treat type2 diabetesmellitus［J］.Ann Surg，2010，251(3):399 －405

［4］ Perry C，Hutter MM，Smith DR，et al.Survival and changes in comorbities after bariatric surgery［J］.Ann Surg，2008，247(1):21－27

［5］ Mingrone G，Castagneto M.Bariatric surgery:unstressing or boosting the beta-cell［J］.Diabetes Obes Metab，2009，11(Suppl 4):130－142

［6］ Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E.etal.Bariatric surgery:a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2004，292(14):1724－1737

［7］ Laferrère B，Teixeira J，McGinty J，et al.Effect of weight loss by gastric bypass surgery versushypocaloric dieton glucose and incretin levels in patients with type2 diabetes［J］.JClin Endocrinol Metab，2008，93(7):2479 －2485

［8］ Cummings DE，Overduin J，F(xiàn)oster-Schubert KE.Gastric bypass for obesity:mechanisms of weight loss and diabetes resolution［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(6):2608 －2615

［9］ Daskalakis M，Till H，Kiess W.et al.Roux-en-Y gastric bypass in an adolescent patient with bardet-biedl syndrome，a monogenic obesity disorder［J］.Obes Surg，2010，20(1):121 －125

［10］ Czupryniak L，Wiszniewski M，Szymański D，et al.Long-Term Results of Gastric Bypass Surgery in Morbidly Obese Type1 Diabetes Patients［J］.Obes Surg，2010，20(4):506 －508

［11］ Scopinaro N，Papadia F，MarinariG，etal.Long-term controlof type2 diabetesmellitus and the othermajor components of themetabolic syndrome after biliopancreatic diversion in patiens with BMI＜35 kg/m2［J］.Obes Surg，2007，17(2):185 －192

［12］ Scopinaro N，Papadia F，Camerini G，et al.A comparison of a personal series of biliopancreatic diversion and literature data on gastric bypass help to explain themechanisms of resolution of type2 diabetes by the two operations［J］.Obes Surg，2008，18(8):1035－1038

［13］ AdamiGF，Murelli F，Briatore L，et al.Pregnancy in formerly type2 diabetesobesewomen following biliopancreatic diversion for obesity［J］.Obes Surg，2008，18(9):1109 －1111

［14］Palomar R，F(xiàn)ernandez-Fresnedo G，Dominguez-Diez A，etal.Effects ofweight loss after biliopancreatic diversion onmetabolism and cardiovascular profile［J］.Obes Surg，2005，15(6):794 － 798

［15］ Adami GF，Papadia FS，Marinari GM，et al.Does biliopancreatic diversion carry increased risk for colorectal cancer?A cohort study［J］.Obes Surg，2008，18(2):212 － 225

［16］ Favretti F，Ashton D，Busetto L，et al.The gastric band:first-choice procedure for obesity surgery ［J］.World JSurg，2009，33(10):2039－2048

［17］ Dixon JB，O'Brien PE，Playfair J，et al.Adjustable gastric banding and conventional therapy for type2 diabetes:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2008，299(3):316 － 323

［18］ Bowne WB，Julliard K，Castro AE，et al.Laparoscopic gastric bypass is superior to adjustable gastric band in supermorbidly obese patients:a prospective，comparative analysis［J］.Arch Surg，2006，141(7):683－689

［19］ Singhal R，Kitchen M，Bridgwater S，et al.Metabolic outcomes of obese diabetic patients following laparoscopic adjustable gastric banding［J］.Obes Surg，2008，18(11):1400 －1405

［20］ Navarra G，Musolino C，Centorrino T，etal.Perforation of an adjustable gastric banding connecting tube into distal transverse colon with intra-luminalmigration［J］.Obes Surg，2009，19(1):125 －127

［21］ Pories WJ，Swanson MS，MacDonald KG，et al.Who would have thought it?An operation proves to be themost effective therapy for adult-onset diabetesmellitus［J］.Ann Surg，1995，222(3):339 －352

［22］ Rubino F，Marescaux J.Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animalmodel of type2 diabetes:a new perspective for an old disease［J］.Ann Surg，2004，239(1):1 － 11

［23］ Laferrère B，Teixeira J，McGinty J，et al.Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric dieton glucose and incretin levels in patients with type2 diabetes［J］.JClin Endocrinol Metab，2008，93(7):2479 －2485

［24］ Lee YS，Shin S，Shigihara T，et al.Glucagon-like peptide-1 gene therapy in obese diabeticmice results in long-term cure of diabetes by improving insulin sensitivity and reducing hepatic gluconeogenesis［J］.Diabetes，2007，56(6):1671 －1679

［25］ Rubino.Gastrointestinal surgery as treatment for type2 diabetes［J］.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2008，15(2):153 －158

［26］ Kotidis EV，Koliakos GG，Baltzopoulos VG，et al.Serum ghrelin，leptin and adiponectin levels before and afterweight loss:comparison of three methods of treatment—a prospective study［J］.Obes Surg，2006，16(11):1425 －1432

［27］ Chan JL，Mun EC，Stoyneva V，et al.Peptide YY levels are elevated after gastric bypass surgery［J］.Obesity(Silver Spring)，2006，14(2):194－198

［28］ Broglio F，Gottero C，Prodam F，et al.Non － acylated ghrelin counteracts themetabolic butnot the neuroendocrine response to acylated ghrelin in humans［J］.JClin Endocrinol Metab，2004，89(6):3062－3065

［29］ Sun Y，Asnicar M，Saha PK，et al.Ablation of ghrelin improves the diabetic but not obese phenotype of ob/ob mice［J］.Cell Metab，2006，3(5):379 －386

［30］ Rodieux F，Giusti V，D’Alessio DA，et al.Effects of gastric bypass and gastric banding on glucose kinetics and gut hormone release［J］.Obesity(Silver Spring)，2008，16(2):298 －305

［31］ Morinigo R，Vidal J，Lacy AM，et al.Circulating peptide YY，weight loss，and glucose homeostasisafter gastric bypass surgery in morbidly obese subjects［J］.Ann Surg，2008，247(2):270 －275

［32］ Van den Hoek AM，Heijboer AC，Voshol PJ，et al.Chronic PYY3-36 treatment promotes fat oxidation and ameliorates insulin resistance in C57BL6 mice［J］.Am JPhysiol Endocrinol Metab，2007，292(1):e238－245

［33］ Pournaras DJ，Osborne A，Hawkins SC，et al.The gut hormone response following Roux-en-Y gastric bypass:cross-sectional and prospective study［J］.Obes Surg，2010，20(1):56 － 60

［34］ Athyros VG，Tziomalos K，Karagiannis A，et al.Should adipokines be considered in the choice of the treatment of obesity-related health problems?［J］.Curr Drug Targets，2010，11(1):122 －135

［35］ Bastard JP，MaachiM，Lagathu C，et al.Recentadvances in the relationship between obesity，inflammation，and insulin resistance［J］.Eur Cytokine Netw，2006，17(1):4 －12

［36］ Navaneethan SD，Kelly KR，Sabbagh F，et al.Urinary albumin excretion，HMW adiponectin，and insulin sensitivity in type2 diabetic patientsundergoing bariatric surgery［J］.Obes Surg，2010，20(3):308－315

［37］ Korner J，Bessler M，Cirilo LJ，et al.Effects of Roux-en-Y gastric bypass surgery on fasting and postprandial concentrations of plasma ghrelin，peptide YY，and insulin［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90(1):359 －365

［38］ Korner J，InabnetW，Conwell IM，et al.Differential effects of gastric bypass and banding on circulating gut hormone and leptin levels［J］.Obesity(Silver Spring)，2006，14(9):1553 －1561

［39］ Pacheco D，de Luis DA，Romero A，et al.The effects of duodenaljejunal exclusion on hormonal regulation of glucose metabolism in Goto － Kakizaki rats［J］.Am JSurg，2007，194(2):221 － 224