何仁建，楊渠平，彭曉波

(自貢市第一人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

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隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)病 率明顯增加，而老年人骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折也逐漸增加，胸腰椎爆裂骨折由于骨折塊向后突入椎骨，導(dǎo)致脊髓損害，常表現(xiàn)為不全截癱，在治療上需行脊髓徹底減壓及脊柱穩(wěn)定性重建，但老年患者骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力差，對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的治療一直是目前比較棘手的問題。我科自2008 年1 月至2012 年10 月采用胸腰前路手術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏性骨折21 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共21 例，男8 例，女13 例，年齡57 ～72 歲，平均年齡67.8 歲。損傷節(jié)段:T113 例，T125例，L18 例(圖1)，L25 例。其中合并肋骨骨折3例，血?dú)庑? 例，脾破裂1 例。脊髓損傷根據(jù)Frankel 分級(jí):A 級(jí)2 例、B 級(jí)3 例、C 級(jí)7 例、D 級(jí)9例。受傷后時(shí)間3 ～7 d，平均4.5 d，21 例均有后凸畸形，后凸角12 ～29°，平均19.5°。所有患者術(shù)前均行L3椎體雙能X 線骨密度測量，顯示本組病例骨密度均≤2.5 SD，提示為中、重度骨質(zhì)疏松。

1.2 病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜50 歲者;②骨折部位非T11、T12，L1或L2者;③骨密度測量正常患者;④骨折非爆裂性骨折;⑤無脊髓、神經(jīng)受壓臨床表現(xiàn)，不需前路減壓患者。

圖1 術(shù)前X 片(左)及CT 表現(xiàn)(右)

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管，全身麻醉后，取右側(cè)臥位，左側(cè)入路。手術(shù)入路選用以傷椎上1 ～2 個(gè)椎間隙做后上至前下的斜切口，切除第12 肋骨，逐層切開皮膚及各層組織并切除該肋骨以及切斷結(jié)扎左側(cè)膈肌角，經(jīng)腹膜后、胸膜外進(jìn)入［1］，顯露骨折椎體后，在直視下分離前方大血管與結(jié)扎該椎體側(cè)方的肋間血管或腰動(dòng)靜脈，剝離骨折椎體表面骨膜向上、下延伸致相鄰椎中部，注意保護(hù)相鄰椎體血管，切出骨折椎體相鄰上下椎間盤纖維環(huán)，咬除髓核，用刮匙盡量刮出鄰椎軟骨終板的軟骨，充分保護(hù)相鄰椎體的完整。于距上位椎體后緣8 mm 及距椎體上緣6 mm 處的交點(diǎn)及距下位椎體后緣8 mm 及距椎體下緣6 mm的交點(diǎn)處打孔，打孔方向與椎體中軸呈10°，根據(jù)椎體的深度擰入合適長度的螺釘(一般使用45 ～50 mm 固定)，要求螺釘穿過椎體對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，通過上下螺釘用撐開器撐開復(fù)位，測量上下椎間隙的長度，切除骨折椎體后2/3 ～3/4，僅殘余椎體后壁薄層骨質(zhì)，從椎弓根和椎間孔緩慢切除整個(gè)椎體后壁達(dá)后縱韌帶，見硬膜囊搏動(dòng)，減壓良好后用2 ～3 張明膠海綿覆蓋硬膜囊表面，防止椎前靜脈叢出血［2］。取適當(dāng)長度的納米羥基磷灰石/聚酰胺66 復(fù)合生物活性人工椎體，將切除椎體的骨質(zhì)修剪成骨粒填充在人工椎體內(nèi)并安放在上下椎間隙行植骨支撐，放松撐開器，取合適長度的胸腰前路鈦合金釘板置入上下螺栓內(nèi)，擰上并擰緊螺帽后，在上下椎體植入輔助螺釘。沖洗傷口，檢查胸膜，嚴(yán)密止血。血漿管引流接水封瓶，常規(guī)結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥硬板床休息，應(yīng)用廣譜抗生素5 d 預(yù)防感染，觀察血漿管引流量，術(shù)后48 ～72 h 拔出血漿引流管。鼓勵(lì)患者吹氣球行肺功能鍛煉，預(yù)防肺不張及墜積性肺炎，加強(qiáng)四肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后半個(gè)月拆線后戴硬質(zhì)塑料腰圍扶拐或扶床下地活動(dòng)，出院后仍繼續(xù)戴硬質(zhì)塑料腰圍3 個(gè)月。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后無一例因脊髓再損傷而致癱瘓癥狀加重或其它并發(fā)癥。所有病例均隨訪7 個(gè)月以上，患者胸腰椎生理曲度恢復(fù)滿意，CT/MRI 復(fù)查［3］(圖2)，椎管容積擴(kuò)大，致壓骨塊消失，植入人工骨已與相鄰椎體融合;術(shù)后隨訪植入人工椎體椎間隙高度無明顯丟失，平均Cobb 角度得到明顯改善，由術(shù)前平均19.5°恢復(fù)到術(shù)后平均3°，隨訪病例未見有鈦合金板與螺絲釘松動(dòng)、斷裂或滑脫，根據(jù)脊髓神經(jīng)功能損傷與術(shù)后隨訪Frankel 分級(jí)的評(píng)價(jià)，恢復(fù)至B 級(jí)3 例，C 級(jí)2 例，D 級(jí)6 例，E 級(jí)10 例，均在短時(shí)間內(nèi)有不同程度的恢復(fù)。

圖2 術(shù)后1 年復(fù)查CT／MRI 表現(xiàn)

3 討論

骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨量丟失、骨小梁密度和絕對(duì)數(shù)量下降，造成骨脆性增加和強(qiáng)度降低，容易發(fā)生骨折。由于骨質(zhì)疏松，造成對(duì)內(nèi)固定錨住困難，所以骨質(zhì)疏松性骨折后行內(nèi)固定一直是骨科醫(yī)生的禁忌。但是在臨床中，一些胸腰段爆裂骨折常向后壓迫脊髓或神經(jīng)根，造成神經(jīng)受壓的臨床癥狀和脊柱不穩(wěn)，必須行徹底減壓和穩(wěn)定手術(shù)，常用的后路手術(shù)通過間接復(fù)位減壓，創(chuàng)傷相對(duì)較小，雖后路撐開可使椎體高度恢復(fù)，而椎體內(nèi)塌陷的骨小梁結(jié)構(gòu)并未同時(shí)恢復(fù)，往往形成椎體內(nèi)骨缺損，尤其在骨質(zhì)疏松患者中更明顯，脊柱前中柱喪失承載負(fù)荷的力學(xué)功能，故應(yīng)力負(fù)荷主要集中在后方的椎弓根頂棒系統(tǒng)，這是導(dǎo)致畸形矯正丟失、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、慢性腰背痛以及遲發(fā)性癱瘓的主要原因，另一方面，后路存在著減壓不夠徹底，減壓后植骨面積減少及患者對(duì)癱瘓癥狀恢復(fù)不滿意等問題。

胸腰段骨折采用前方手術(shù)入路，可以充分暴露骨折部位，在直視下徹底清除進(jìn)入椎管內(nèi)的骨折塊及間盤組織，行椎管徹底減壓，將硬膜完全暴露，可避免過多的牽拉和干擾可能已處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，前路手術(shù)直接減壓符合損傷病理生理［4］;另外前路減壓后行脊柱前中柱的支撐性固定較后路椎弓根釘棒的張力性固定更穩(wěn)定;但另一方面，前路復(fù)位減壓、融合內(nèi)固定術(shù)同樣有其缺點(diǎn)和局限性，主要為手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、技術(shù)條件要求高、手術(shù)時(shí)間偏長、出血量大以及氣胸、肺部感染、胃腸蠕動(dòng)功能下降、低蛋白血癥和原發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的前路手術(shù)適應(yīng)證主要有:①年齡＞50 歲者;②骨折部位位于T11、T12，L1或L2者;③骨折為爆裂性骨折，有脊髓、神經(jīng)受壓臨床表現(xiàn)，需前路減壓患者;④椎體高度丟失大于50%;⑤陳舊性胸腰椎爆裂骨折，有后凸畸形，后路撐開困難。

通過21 例胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折的脊柱前路手術(shù)的治療，我們總結(jié)出在術(shù)中需注意的要點(diǎn):①術(shù)中減少出血，術(shù)中妥善處理節(jié)段血管。本組病例在減壓前先切除上、下椎間盤，在相鄰椎體上植入螺釘，用撐開器撐開，測量相鄰椎間隙的長度后，再行傷椎體后2/3 ～3/4 切除，進(jìn)行椎管前方的減壓，減少了椎管減壓時(shí)間及其植骨前的曠置時(shí)間，明顯減少減壓過程中椎體松質(zhì)骨和椎管靜脈叢的出血［5］，可明顯減少術(shù)中失血;②保護(hù)上下相鄰椎體的完整。術(shù)中切除相鄰椎體的上下軟骨板到滲血為止，勿需顯露上下椎體松質(zhì)骨，避免了植骨內(nèi)固定后相鄰椎體的塌陷;③術(shù)中植入螺釘需穿透椎體對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，行雙側(cè)皮質(zhì)骨固定，避免螺釘松動(dòng)、脫落，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。術(shù)中我們植入椎體螺釘時(shí)，一般在上位椎體距椎體上緣較正常高2 mm 進(jìn)釘，而在下位椎體則低2 mm 進(jìn)釘，也就是選擇螺釘置于上位椎體后上1/4 象限，下位置于椎體后下1/4 象限，可避免螺釘刺破椎體表面血管、椎體中央靜脈竇以及椎體對(duì)側(cè)血管，保證了植入螺釘行雙側(cè)皮質(zhì)骨固定的安全性;④術(shù)中使用納米羥基磷灰石/聚酰胺66 復(fù)合生物活性人工椎體［6］行植骨支撐。目前在植骨材料選擇方面，一般選擇帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨、鈦網(wǎng)或人工椎體行植骨支撐。雖然自體髂骨融合率高，已被人們廣泛接受，但髂骨塊在融合時(shí)上下界面會(huì)發(fā)生吸收，導(dǎo)致支撐強(qiáng)度降低、塌陷，矯正角度的丟失，并且取自體髂骨增加患者創(chuàng)傷及出血，導(dǎo)致取骨處慢性疼痛［7－8］，另外老年骨質(zhì)疏松患者的髂骨也同樣骨質(zhì)疏松，支撐強(qiáng)度低，在胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折的脊柱前路中不能使用。鈦網(wǎng)能提供堅(jiān)強(qiáng)的植骨支撐，但其上下端銳利，與椎體接觸面較小，易刺破上下椎體終板，在骨質(zhì)疏松患者中容易塌陷，導(dǎo)致前中柱矯形高度丟失，并且一些研究顯示術(shù)后兩年前柱高度降低可達(dá)46°［9］。納米羥基磷灰石/聚酰胺66 復(fù)合生物活性人工椎體與椎體接觸面積遠(yuǎn)大于鈦網(wǎng)，大大增加了椎體的承重面積，減小了局部壓強(qiáng)。經(jīng)臨床觀察及隨訪，手術(shù)患者對(duì)減少術(shù)后椎體高度丟失、防止后凸畸形、改善脊髓功能方面的效果滿意。同時(shí)，該人工椎體不影響MRI 對(duì)脊髓的觀察，偽影小，無干擾。另外納米羥基磷灰石/聚酰胺66 復(fù)合生物活性人工椎體具有良好的生物相容性及生物安全性，有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，無細(xì)胞毒性;無免疫排斥反應(yīng)，是一種比較理想的椎體植骨替代材料［6，9］，特別適合在骨質(zhì)疏松性骨折的脊柱前路手術(shù)中使用。

術(shù)后的護(hù)理也非常重要，除預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等常見并發(fā)癥外［10－12］，還應(yīng)高度注意:①下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，鼓勵(lì)肢體早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，不用或少用止血藥，一些專家還主張使用抗凝劑;②關(guān)于下地的問題，我們常規(guī)要求術(shù)后臥床2 周后再佩戴硬質(zhì)塑料腰圍下床活動(dòng)，避免劇烈彎腰活動(dòng)［13］。

總之，經(jīng)過術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)中改進(jìn)手術(shù)操作，以及結(jié)合使用納米羥基磷灰石/聚酰胺66 復(fù)合生物活性人工椎體，使骨質(zhì)疏松性脊柱骨折行前路內(nèi)固定不再成為禁忌，減少了患者臥床時(shí)間及并發(fā)癥，取得了滿意的療效，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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