倪 安 郭 波 周林昌 張 煜

(云南省楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科 675000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為治療腎結(jié)石的主要手段，已被廣大泌尿外科醫(yī)生所使用，穿刺目標(biāo)腎盞建立工作通道是手術(shù)成功最基本、最重要的一步［1］。無積水腎結(jié)石的穿刺難度較大，由于CT引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少、容易掌握。我院自2010年以來，應(yīng)用該技術(shù)治療28例無積水腎結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者均無腎積水，男19例，女9例，平均48歲。全部病例術(shù)前均常規(guī)行KUB加IVP和B超確診，其中單發(fā)腎盞結(jié)石5例，單發(fā)腎盂結(jié)石13例，鑄形結(jié)石6例，多發(fā)性結(jié)石4例，結(jié)石最大徑 1.5 ～3.6 cm，平均2.3 cm。本組患者18例術(shù)前曾經(jīng)行ESWL術(shù)療效不佳，其余10例拒絕嘗試ESWL，曾作開放性手術(shù)取石的復(fù)發(fā)結(jié)石7例。

1.2 治療方法患者先使用膀胱鏡患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管并固定，俯臥位于CT檢查床上，腹下墊枕以減小腎臟隨呼吸擺動，選取12肋尖上下、腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域作為穿刺點，穿刺點位置貼以小金屬環(huán)作為標(biāo)記，根據(jù)術(shù)前IVP檢查確定目標(biāo)腎盞后先使用CT平掃排除穿刺通道上的結(jié)腸、肝脾及胸膜等重要臟器，根據(jù)CT測量皮膚至腎皮質(zhì)距離，局麻后以此距離進(jìn)針達(dá)腎皮質(zhì)外，再次平掃并輔助三維成像，此時可精確調(diào)整進(jìn)針達(dá)目標(biāo)腎盞的角度和深度。囑患者深呼氣后閉氣，穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)的位置盡可能選擇目標(biāo)腎盞的腎小盞，穿刺成功見到尿液后可置入導(dǎo)絲，穿刺點切開皮膚0.5cm，應(yīng)用F10擴張鞘擴張后置入單J管作為腎造瘺管。腎通道建立成功后在全麻下可擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，若急診手術(shù)可不置入腎造瘺管，僅保留導(dǎo)絲妥善固定?；颊咧潦中g(shù)室全麻后俯臥位，經(jīng)導(dǎo)絲循序擴張達(dá)18F擴張鞘，置入腎鏡后直視下使用鈥激光或者超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)清除結(jié)石。處理完結(jié)石后拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)腎盂輸尿管順行置入雙J形管作為內(nèi)支架引流，穿刺通道內(nèi)留置F16腎造瘺管，術(shù)后3－7天內(nèi)根據(jù)復(fù)查KUB片情況拔除尿管和腎造瘺管，1月拔除雙J形管。

2 結(jié)果

本組全部病例均在CT引導(dǎo)下建立腎穿刺通道，均為單通道取石，穿刺中盞23例，穿刺下盞5例。無中轉(zhuǎn)開放及死亡患者。平均穿刺建立通道時間26(18－43)min，平均碎石取石手術(shù)時間55(35－108)min，行急診一期穿刺碎石取石17例，建立穿刺通道1－3天后經(jīng)造瘺管行Ⅱ期取石11例。術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有較小殘石3例，均行ESWL術(shù)處理，一期取盡結(jié)石25例，清除率89.28%，病程中輸血1例，輸血量紅細(xì)胞3u，術(shù)后無腎動脈栓塞止血患者。術(shù)后肉眼血尿17例，持續(xù)1～3天消失。術(shù)后發(fā)熱7例，經(jīng)抗感染治療2～4天后體溫恢復(fù)正常。造瘺管留置時間3～7天，平均5天，留置雙J管4周。術(shù)后平均住院7天。

3 討論

無積水腎盞結(jié)石傳統(tǒng)的穿刺方法多使用X線或B超定位。X線定位圖像缺乏三維立體感，術(shù)中需使用造影劑顯示腎集合系統(tǒng)，只能以結(jié)石作為穿刺目標(biāo)，相應(yīng)出血的風(fēng)險也大大提高了［2］。CT定位具有以下優(yōu)點(1)可清楚顯示穿刺通道中是否有重要臟器，甚至可觀察胸膜位置，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術(shù)中精確穿刺腎盞，能避免腎盞頸部損傷，減少出血。(3)隨著螺旋CT三維重建技術(shù)軟件的完善，目前可以顯示腎實質(zhì)、腎集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱的三維立體圖像，通過旋轉(zhuǎn)圖像能清晰顯示腎盂方向、腎盞軸線與皮膚夾角，可多角度全程觀察針尖、擴張鞘尖端以及導(dǎo)絲在腎臟內(nèi)的狀態(tài)，避免發(fā)生腎盂、甚至是腎臟的對穿，能有效減少碎石術(shù)中的水吸收。(4)醫(yī)務(wù)人員不必受到放射性損害。穿刺通道建立后的碎石取石過程與X線、B超引導(dǎo)下PCNL相同，但我們體會到擴張過程中原則上是寧淺勿深，CT引導(dǎo)下擴張可通過監(jiān)視器完成，無CT引導(dǎo)時深度可通過拔除穿刺針估計，擴張鞘只需擴開肌肉及腰背筋膜，不建議一次擴張達(dá)集合系統(tǒng)。

總之，CT輔助下經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石安全性高、療效確切。雖然CT設(shè)備無法于手術(shù)室內(nèi)使用，但仍得臨床推廣運用。

［1］袁敬東，章傳華.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮鏡全火激化碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效.臨床泌尿外科雜志，2007，22(9):687－688.

［2］王宇雄，李遜，吳開俊，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對策［J］.泌尿外科雜志，2006，21(2):96－97.