徐 崗

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科 226361)

手部結(jié)構(gòu)精細、功能完善，是日常生活和工作中最常用到的器官，同時也是最易受傷的部位。如何有效恢復(fù)手外傷后的外觀和功能，已成為骨科領(lǐng)域的重要課題之一。我院2013年1月～2014年5月共收治開放性手外傷患者63例，均予急診對癥手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年1月～2014年5月收治的開放性手外傷患者63例，其中男性36例，女性27例;年齡16～68 歲，平均年齡((38.25 士3.06)歲;以砸壓傷、絞軋傷、切割傷為主，分別有22例、18例、14例，其他類傷9例;損傷類型:皮膚缺損或撕脫37例，肌腱損傷19例，血管損傷13例，掌指骨骨折12例，神經(jīng)損傷8例，兩種以上損傷的21例;主要為污染傷口48例，余為清潔傷口;所有患者均于傷后0.5～8h內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 清創(chuàng)早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進傷口愈合的重要措施［1］，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計劃清創(chuàng)。本組病例均在臂叢麻醉、局部浸潤麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉下實施手術(shù)。污染傷口無菌肥皂水沖洗傷口周圍皮膚兩遍，生理鹽水和3%雙氧水沖洗傷口，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，清除傷口內(nèi)的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創(chuàng)口，再用生理鹽水進行沖洗。

1.2.2 骨折處理 根據(jù)骨折的性質(zhì)、部位，選擇合適固定方式。針對穩(wěn)定性骨折采取指板、石膏外固定，不穩(wěn)定骨折可選用克氏針、微型鋼板等內(nèi)固定材料，無法修復(fù)的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術(shù)，處理殘指時盡量保持手指長度。

1.2.3 血管、神經(jīng)、肌腱損傷處理 血管、神經(jīng)、肌腱爭取做到Ⅰ期修復(fù)，以保障術(shù)后功能恢復(fù)［2］。對無名血管損傷，給予結(jié)扎，避免傷害到肌腱中的血管，以保證肌腱的正常血液供應(yīng)，有利于術(shù)后手功能的快速康復(fù)［3］。神經(jīng)損傷修復(fù)越早，效果越佳，盡可能原位I期縫合，對斷段無缺損斜面神經(jīng)損傷，只縫合外膜，對近端大段缺損者，采用近端神經(jīng)側(cè)面外膜開窗縫合?？p合肌腱時需要借助放大鏡或者顯微鏡，以能夠清楚的觀察到腱系膜、腱紐與腱表面的微小血管為宜，一般放大4～6倍?？捎行П苊庠谑中g(shù)過程中損傷到腱內(nèi)血管，鏡下也能夠分辨出變形組織與正常組織，便于準(zhǔn)確的縫合肌腱及肌外膜。選擇3-0無損傷線肌腱縫合，創(chuàng)傷小，無明顯的異物反應(yīng)，同時優(yōu)異的抗張強度，確保后期實施功能鍛煉時縫合牢固。如果肌腱損傷后近端動力肌功能正常，損傷肌腱的功能又無其他肌腱替代，經(jīng)清創(chuàng)后，如果有良好的皮膚覆蓋，可進行一期修復(fù)，若肌健缺損較大、行I期修復(fù)較困難者，留待Ⅱ期修復(fù)。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復(fù) 早期皮膚覆蓋是創(chuàng)傷后預(yù)防感染和有效處理深部組織損傷的有效措施［4］。清創(chuàng)后盡可能選擇無張力閉合傷口。軟組織缺損，應(yīng)根據(jù)患者傷口部位、創(chuàng)面情況，給予合適的皮瓣移植處理。如指端傷多選V-Y型皮瓣，或者雙側(cè)的V-Y型皮瓣，這樣可最大限度保留指骨長度;手指中近節(jié)皮膚缺損伴骨外露可采用鄰指帶指固有動脈的島狀皮瓣或掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù);創(chuàng)面條件不好或有特殊的職業(yè)需要，用鄰指、指背島狀皮瓣修復(fù)缺損;對缺損較大者，視損傷部位采用了手背皮瓣、小魚際皮瓣、大魚際皮瓣等做成舌型、S型、島型等。

1.2.5 早期康復(fù) 早期破傷風(fēng)注射，術(shù)后積極處理疼痛、腫脹等并發(fā)癥。根據(jù)創(chuàng)面條件選擇短波、超聲波、電療以及蠟療等物理療法，促進組織修復(fù)。消腫后有計劃的指導(dǎo)傷者進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，對防止粘連和手的功能恢復(fù)有一定的促進作用。

2 結(jié)果

63例患者均成功手術(shù)，有54例患者經(jīng)系統(tǒng)治療后傷口Ⅰ期愈合，6例出現(xiàn)局部皮膚壞死的癥狀，4例因受污染較重，術(shù)后出現(xiàn)了感染征象，經(jīng)減張、抗感染綜合治療后傷口基本愈合。隨訪6～8個月，采用手總主動活動度測定法(TAM)進行功能評定［5］?；顒臃秶閮?yōu)。患側(cè)手部TAM＞健側(cè)的75%為良;患側(cè)手部TAM＞健側(cè)的50%為一般;患側(cè)手部TAM＜健側(cè)的50%為差(手總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和一各關(guān)節(jié)伸直受限度之和)。手功能評定為優(yōu)22例，29例手功能評定為良，10例評定為一般，較差的有2例，患者治療的優(yōu)良率是81.0%。

3 討論

手動作輕巧、結(jié)構(gòu)精細、功能高度完善，在人們的日常生活和工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而外界的頻繁接觸，也增加了手外傷的風(fēng)險。手外傷就診時間的長短直接影響治療效果的好壞，應(yīng)當(dāng)把握好最佳治療時機，盡早治療。本組中，有2例手外傷后自行包扎，未及時就醫(yī)，分別4、7小時后因疼痛就醫(yī)，患指均腫脹明顯，組織失活，立即予清創(chuàng)、去除壞死組織，鄰指皮瓣移植，1例恢復(fù)較差，其中1例行2期手術(shù)，愈后手部功能恢復(fù)一般。對于接診手外傷患者醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握治療原則，綜合考慮損傷類型、程度、潛在缺損等，并進行及時、有效的治療，最大程度恢復(fù)手部功能。治療首先以早期徹底清創(chuàng)為主，高質(zhì)量的清創(chuàng)是處理手外傷的基礎(chǔ)，對預(yù)防感染和促進傷口愈合具有重要意義。清創(chuàng)術(shù)應(yīng)遵循由外至里、由淺入深，有層次有計劃進行的原則，仔細去除傷口內(nèi)的污垢和異物，切除嚴(yán)重毀損或失活組織，避免清創(chuàng)不徹底，傷口內(nèi)遺留異物而感染，但不可過度擴創(chuàng)，以免過多組織缺損引起縫合張力過大，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死。清創(chuàng)縫合時，不必過分強調(diào)傷后的時間長短，而應(yīng)注重對創(chuàng)面判斷，只要沒有明顯的感染，應(yīng)行I期縫合。不能直接縫合的創(chuàng)面應(yīng)根據(jù)患者手外傷創(chuàng)面的大小、損傷部位及功能要求等進行皮膚或皮瓣移植等Ⅰ期創(chuàng)面修復(fù);移植皮瓣選擇應(yīng)遵循先鄰近后遠位、先簡單后復(fù)雜、先帶蒂后游離的原則。對肌腱損傷者，可選擇3-0無損傷線行I期修復(fù)，若組織缺損較嚴(yán)重，應(yīng)依據(jù)具體清況采取不同的皮瓣轉(zhuǎn)移進行修復(fù)，術(shù)后可采用指板外固定。對于手部神經(jīng)、血管損傷的患者盡量I期修復(fù)。神經(jīng)污染或神經(jīng)缺損者要進行II期皮瓣或皮膚移植。對于手部骨折脫位的患者，應(yīng)根據(jù)具體骨折部位，采用克氏針、微型鋼板進行固定。并力求不影響關(guān)節(jié)面。術(shù)后合理抗生素的使用，可有效預(yù)防和控制感染。

［1］ 彭響成，周玉成，楊麗蓉，等.手外傷急診的初步治療及體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(1):78-79.

［2］ 諸寅.手外傷急診的初步處理［J］.中國醫(yī)刊，2008，43(1):12.

［3］ 楊喜林，路來金，牛宏偉.手外科急診手術(shù)234例治療體會［J］.遼寧醫(yī)學(xué)，2007，25(5):162-163.

［4］ 賈衛(wèi)東.143例手外傷手術(shù)治療分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(3):120-121.

［5］ 張平州.探討開放性手外傷的早期處理方法［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(2)112-113.