翟麗娟 陸 健 孫春鋒 沈繼明 姜吉鋒

(江蘇省南通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院影像科 226006)

冠狀動(dòng)心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)嚴(yán)重危害人類(lèi)身體健康，是常見(jiàn)多發(fā)病之一。冠狀動(dòng)脈造影雖然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其創(chuàng)傷性較大，具有一定危險(xiǎn)性，而且檢查費(fèi)用高，目前尚不能作為常規(guī)檢查技術(shù)，而冠狀動(dòng)脈CTA作為一種準(zhǔn)確、實(shí)用的診斷手段，已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈病變有效且經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)篩查工作。雖然目前16排以上的螺旋CT機(jī)在臨床上越來(lái)越普及，但16排螺旋CT作為能夠進(jìn)行冠脈CTA成像的一種基本機(jī)型，在日常臨床工作中還占著較大的份額，而且冠脈CTA不管使用何種CT機(jī)，其影響成像的主要技術(shù)因素都是大致相同的?，F(xiàn)將我院經(jīng)l6排MSCT檢查的110例冠狀動(dòng)脈CTA圖像進(jìn)行分析，以探討影響冠狀動(dòng)脈CTA的主要技術(shù)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年01月-2013年05月本院臨床懷疑冠心病患者110例，男68例，女42例，年齡34-91歲，平均62.5歲。全部患者均無(wú)Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、哮喘、早搏以及碘過(guò)敏、甲亢等相對(duì)及絕對(duì)禁忌癥，檢查前心率控制在65次/min以下。

1.2 檢查技術(shù) 掃描采用GE公司Lightspeed 16排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)管電壓 140Kv，管電流 340mA，0.5s/圈，層厚0.625mm 或1.25mm，間隔 0.625mm，螺距 0.25:1，準(zhǔn)直寬度為0.625:16，顯示野(FOV)250mm，矩陣512 ×512。(1)掃描時(shí)，選擇心臟程序，利用正側(cè)位來(lái)確定掃描范圍，上至氣管隆突下1cm，下緣為左膈下2cm。將掃描監(jiān)測(cè)線定于氣管隆突下1cm，注射對(duì)比劑30ml，生理鹽水15ml，注射速率4.0-4.5ml/s，掃描后選擇主動(dòng)脈弓為感興趣區(qū)，出現(xiàn)時(shí)間-密度曲線，并準(zhǔn)確計(jì)算峰值時(shí)間，根據(jù)所測(cè)得的時(shí)間進(jìn)行冠脈掃描，掃描時(shí)觀察患者心率跳動(dòng)范圍。(2)掃描結(jié)束后，記錄心率、呼吸、造影劑速率，掃描時(shí)間及有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。

1.3 圖像的重建 由一名診斷醫(yī)師對(duì)掃描原始數(shù)據(jù)按心動(dòng)周期的65%和75%的相位窗進(jìn)行橫斷面重建，然后將獲得的原始數(shù)據(jù)傳送至ADW4.3工作站進(jìn)行圖像重建，進(jìn)行容積重建(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建等后處理重建，分別重建左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)及主要分支。

1.4 圖像分析 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的從事冠狀動(dòng)脈CTA診斷的高年資影像醫(yī)師在不知情的前提下分別觀察評(píng)分，差別在兩分以上協(xié)商討論并達(dá)成一致意見(jiàn)，以?xún)烧呔譃闄z查者圖像最終得分。參考Hong等［1］的方法，根據(jù)整體圖像和冠狀動(dòng)脈影像界面是否銳利、有無(wú)條帶狀偽影、有無(wú)容積缺損或搏動(dòng)偽影及其程度，將VR和MPR圖像分成以下5個(gè)等級(jí):5分:圖像外形光滑、銳利，無(wú)條帶狀偽影，各支血管外表及內(nèi)部清晰可辨;4分:出現(xiàn)少量條帶狀偽影，圖像外形仍銳利但略不光滑，各支血管外表及內(nèi)部尚能完整顯示;3分:出現(xiàn)較多條帶狀偽影，圖像外形不銳利、欠光滑，各支血管外表勉強(qiáng)能夠辨認(rèn);2分:出現(xiàn)更多條帶狀偽影，圖像外形扭曲，各支血管外表隱約可見(jiàn)但不完整;1分:條帶狀偽影非常嚴(yán)重，圖像扭曲明顯，各支血管外表及內(nèi)部均不能完整顯示。

1.5 技術(shù)因素分析由兩名從事冠狀動(dòng)脈CTA操作兩年以上的技師針對(duì)診斷醫(yī)師評(píng)分結(jié)合當(dāng)時(shí)檢查注意項(xiàng)目，分析影響圖像質(zhì)量的原因。

2 結(jié)果

110病例中，2例因患者外周血管脆弱、造影劑外漏導(dǎo)致檢查失敗，其余108例成功進(jìn)行檢查;參考評(píng)分4.5～5分為54例，圖像顯示良好，各支血管外表及內(nèi)部光滑、清晰可辨;3.5～4.5分為21例，部分心功能較差，屏氣未能完全配合好，血管外表及內(nèi)部完整但稍顯模糊;2.5～3.5分為18例，掃描過(guò)程中心率不齊，部分出現(xiàn)室早或房早，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)錯(cuò)層，血管邊緣勉強(qiáng)可辨，;1.5～2.5分為7例，嚴(yán)重影響診斷，冠脈成像中因呼吸運(yùn)動(dòng)造成圖像錯(cuò)層，出現(xiàn)較多條帶狀偽影，圖像外形扭曲，各支血管外表隱約可見(jiàn)但不完整;0～1.5分為8例，不能進(jìn)行診斷，圖像錯(cuò)層條帶狀偽影非常嚴(yán)重，圖像扭曲明顯，各支血管外表及內(nèi)部均不能完整顯示，均因注射造影劑后掃描時(shí)心率變化較大造成。

3 討論

影響冠狀動(dòng)脈CTA檢查質(zhì)量的因素，主要來(lái)自心動(dòng)不規(guī)則的錯(cuò)層偽影以及屏氣不佳產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，當(dāng)然還有相位選擇不當(dāng)?shù)绕渌虍a(chǎn)生的偽影，所以我們?cè)陂_(kāi)始掃描前，應(yīng)細(xì)致的做好每一項(xiàng)準(zhǔn)備工作，一些小細(xì)節(jié)的疏忽都將導(dǎo)致檢查的失敗。

3.1 心率心率快慢為檢查成功與否的決定性因素，研究表明大多數(shù)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量隨心率的增加而下降［2］，這就要求我們要嚴(yán)格掌握冠狀動(dòng)脈CTA檢查的禁忌癥和適應(yīng)癥。工作人員預(yù)約患者時(shí)應(yīng)提前告知，糖尿病患者服用二甲雙胍需停藥48h以上，囑咐患者檢查前12h內(nèi)不要飲用咖啡類(lèi)飲料，正常服用降壓藥，檢查前晚注意充足的睡眠;檢查當(dāng)天應(yīng)提前30分鐘到達(dá)檢查室，靜坐以穩(wěn)定心率，對(duì)于檢查時(shí)心率≥70次/分鐘者，可口服倍他樂(lè)克。同時(shí)，醫(yī)生需重視對(duì)患者的溝通解釋工作，簡(jiǎn)單地介紹檢查過(guò)程以及對(duì)比劑注射可能出現(xiàn)局部疼痛，全身發(fā)熱等反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象，切勿慌張，以消除其緊張情緒，并囑咐患者認(rèn)真填寫(xiě)增強(qiáng)檢查同意書(shū)，由護(hù)理人員給患者打好留置針。

3.2 呼吸由呼吸產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影是影響MSCT冠脈造影的又一重要因素［3］?；颊咴跈z查前應(yīng)除去緊身內(nèi)衣，金屬異物，以較舒適的狀態(tài)仰臥于檢查床，腳先進(jìn)。在放置電極前，應(yīng)讓患者雙臂舉至頭頂，即處于掃描時(shí)體位再正確粘貼電極，否則電極會(huì)因?yàn)槭直垡苿?dòng)時(shí)牽拉皮膚導(dǎo)致電極移位，從而造成心電信號(hào)的降低或減弱［4］。同時(shí)對(duì)患者的呼吸訓(xùn)練也至關(guān)重要［5］，關(guān)系到檢查的成敗，我們通常采用吸氣后屏氣的方式進(jìn)行掃描，建議患者的吸氣幅度為7～8成，切忌過(guò)深以防屏氣不佳，并注意每次吸氣屏氣幅度保持一致，屏氣時(shí)間要達(dá)到15s以上，并觀察屏氣后心率次數(shù)。

3.3 冠狀動(dòng)脈CTA檢查后處理的影響 冠狀動(dòng)脈血管成像掃描獲取的是連續(xù)的數(shù)據(jù)，可在心動(dòng)周期的任意時(shí)相重建圖像，因此選擇合適的重建相位窗對(duì)保證圖像質(zhì)量是非常重要的［6、7］。心臟在 0%-30% 和 87.5%-0%R-R 時(shí)相分別處于心室和心房收縮期，不適于冠脈重建，因此對(duì)選取最佳重建時(shí)相，減輕心臟搏動(dòng)偽影，從而提高圖像質(zhì)量。毛定飚等［8］報(bào)道重建圖像質(zhì)量最佳的心電相位窗集中在55%-75%。主要是由于處于心臟舒張中、晚期內(nèi)，心臟運(yùn)動(dòng)偽影相對(duì)較少。本組資料顯示:左主干LM及左前降支LAD重建圖像質(zhì)量最佳的心電相位窗為接近75%，左回旋支LCX及右冠狀動(dòng)脈RCA為接65%，VR重建圖像以接近75%，R-R相位窗為最佳。因此掃描結(jié)束后選擇合適的R-R間期圖像進(jìn)行拆分重建對(duì)冠狀動(dòng)脈各分支的顯示非常重要。

3.4 對(duì)比劑的使用 護(hù)理人員對(duì)對(duì)比劑類(lèi)型及注射方式的選擇是影響冠脈成功的又一重要因素［9］，通常選用碘對(duì)比劑優(yōu)維顯370 或碘比樂(lè)350，注射速率為4.0 ～4.5ml/s［10］。部分患者由于外周血管條件不好，可能會(huì)出現(xiàn)注射部位對(duì)比劑外漏現(xiàn)象，導(dǎo)致局部腫脹、疼痛，護(hù)理人員應(yīng)先用生理鹽水檢查確認(rèn)注射通路是否在血管內(nèi)，而盡量避免對(duì)比劑外漏所致的失敗。

總之，16排螺旋CT在心臟冠狀動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)性成像的應(yīng)用上有其獨(dú)特的價(jià)值，目前還有好多醫(yī)院正在使用并開(kāi)展項(xiàng)目，但是心臟是運(yùn)動(dòng)的器官，而且運(yùn)動(dòng)的規(guī)律也并不是前后完全一致的，所以心臟冠脈CTA就存在比較顯著的不準(zhǔn)確因素，我們應(yīng)盡可能熟悉并避免各種影響成像質(zhì)量的不利因素，醫(yī)、技、護(hù)之間相互配合，把檢查中的每個(gè)環(huán)節(jié)做到細(xì)致入微，讓患者安全的完成檢查并獲得完美的圖像，從而滿(mǎn)足診斷和治療的需要。［參 考 文 獻(xiàn)］

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