張大宏，劉 鋒，毛祖杰

（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310014）

1992年GAGNER［1］首先報(bào)道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，之后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺外科疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。

隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤的體積越來越大，適應(yīng)證已基本同開放手術(shù)。但巨大腫瘤表面血管豐富、粘連嚴(yán)重容易導(dǎo)致操作困難，手術(shù)并發(fā)癥較多。針對此類復(fù)雜手術(shù)的技術(shù)問題筆者做一簡要介紹。

1 關(guān)于巨大腎上腺手術(shù)指征的探討

目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)可以用于最大多大體積的腺瘤尚無定論，一般觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤直徑＜6 cm 是接受腹腔鏡手術(shù)的上限，原因是＞6cm 腫瘤表面血管豐富，粘連嚴(yán)重容易導(dǎo)致操作困難，且滲血較多，影響視野和操作；另外大體積惡性腫瘤切除時(shí)易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移；再者手術(shù)后仍需要較大切口取出腫瘤。但隨著手術(shù)操作熟練和技術(shù)改進(jìn)，目前許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤體積大已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證［2－3］。近年來腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除的報(bào)道逐漸增加，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等與開放手術(shù)相比無顯著差異，且創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快?，F(xiàn)一般認(rèn)為腫瘤體積不再是決定是否選擇腹腔鏡手術(shù)的絕對指標(biāo)，而應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)熟練程度和腫瘤本身具體情況而定。

2 手術(shù)方式及手術(shù)要領(lǐng)

本文介紹經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，腹腔鏡巨大腎上腺切除手術(shù)與簡單腎上腺手術(shù)技術(shù)要求基本一致，所不同的是要求解剖更加精確、操作更加細(xì)致。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其對于術(shù)前有高血壓病史、診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)前2周開始服用α受體阻滯劑，如血壓控制不滿意，可加用鈣離子拮抗劑，同時(shí)配合膠體溶液擴(kuò)容治療。對于巨大腎上腺腫瘤，有條件者均應(yīng)接受血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，即使無法確定，也應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤作好充分準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 麻醉及體位 全身麻醉。術(shù)中行中心靜脈壓、動(dòng)脈壓監(jiān)測，密切監(jiān)測生命體征。采取健側(cè)70°～90°臥位，臀部后方沙袋固定，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)屈曲。

2.2.2 建立操作孔 臍上兩橫指腹直肌外緣水平作1cm 切口，以布巾鉗提起腹直肌，以5mm Trocar穿刺，快速建立氣腹后轉(zhuǎn)10mm Trocar，置30°觀察鏡。再以此孔為中心（頂點(diǎn)）并對稱于與腎上腺點(diǎn)之連線作等腰三角形（頂角＞60°），腰長約10～15cm，作穿刺建立操作孔，在主操作孔外側(cè)建立輔助孔（位置相當(dāng)于：鎖骨中線肋緣下，腋前線平觀察孔，腋后線平觀察孔；其中第二個(gè)為主操作孔）。主操作孔道宜選用12mm Trocar，便于Hemolok鉗進(jìn)出。

2.2.3 切除腎上腺 ①左側(cè)：用超聲刀離斷部分脾結(jié)腸韌帶，抓鉗略抬起脾臟后，離斷脾腎韌帶，在腎周筋膜外游離，將胰尾和脾臟推向內(nèi)側(cè)，注意避免損傷脾血管。沿內(nèi)側(cè)切開腎周筋膜，于腎靜脈上緣找到左腎上腺中央靜脈，游離后暫不夾閉，再游離腎上腺的內(nèi)側(cè)、外側(cè)及背側(cè)后，用Hemolok夾夾閉腎上腺中央靜脈后離斷，再分離腎上腺腫瘤上極，完整切除腎上腺腫瘤。腫瘤完整切除后，應(yīng)降低腹壓，檢查創(chuàng)面有無出血，充分止血。②右側(cè)：掀起右肝葉便可完整顯露腫瘤，切開肝結(jié)腸韌帶。沿腫瘤內(nèi)側(cè)緣切開后腹膜，顯露下腔靜脈和右腎上極，一般先游離腫瘤內(nèi)側(cè)面和下極，將腎靜脈、下腔靜脈與腫瘤的接觸面先游離出，腎上腺中央靜脈離斷后再游離腫瘤的其他各面。

2.2.4 標(biāo)本的取出 巨大腎上腺腫瘤標(biāo)本需要較大切口，傳統(tǒng)的腰部切口需要離斷部分腰部肌肉，患者術(shù)后的疼痛感明顯，對勞動(dòng)力影響較大。我們用標(biāo)本袋裝好標(biāo)本后塞入盆腔，從下腹正中取一切口取標(biāo)本，不僅不需要離斷肌肉組織，術(shù)后疼痛感輕，而且該處的切口能夠充分地牽拉，一般直徑10cm 的腎上腺腫瘤僅僅需要取6～7cm 皮膚切口就可以取出。另外，若明確診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤，也可以將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后，用吸引器搗碎，吸出部分搗碎的脂肪組織后取出，筆者曾經(jīng)將15cm 的髓樣脂肪瘤用3 cm 的切口取出。

2.2.5 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓及尿量等，注意補(bǔ)足液體，包括晶體液和膠體液，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并根據(jù)血壓情況酌情使用升壓藥物。對于巨大腎上腺腫瘤，患側(cè)腎上腺基本難以保留，應(yīng)注意術(shù)后補(bǔ)充皮質(zhì)激素，必要時(shí)輸注甲基強(qiáng)的松龍，后改為口服強(qiáng)的松，逐漸減量。

2.4 手術(shù)中須注意的要點(diǎn)

經(jīng)腹腔腹腔鏡操作空間大，視野清晰，解剖關(guān)系明確，可以較好地了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，巨大腎上腺腫瘤常存在出血、壞死和水腫，與周圍組織分界不清，特別是與大血管粘連嚴(yán)重。因此，良好的手術(shù)視野對腫瘤能否切除十分關(guān)鍵?？偨Y(jié)個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)該注意以下問題。

2.4.1 了解經(jīng)腹腔路徑腎上腺的局部解剖關(guān)系 腎上腺屬于腹膜后器官，左右腎上腺均位于腎周筋膜內(nèi)。右側(cè)腎上腺位于肝臟下緣、腔靜脈外側(cè)、腎臟上極內(nèi)側(cè)緣區(qū)域（可以稱之為“右腎上腺三角”），左側(cè)腎上腺位于由左腎靜脈上緣、左腎上極內(nèi)側(cè)緣、腹主動(dòng)脈和膈肌組成的區(qū)域內(nèi)。巨大腎上腺腫瘤手術(shù)中，觀察鏡進(jìn)入腹腔后即可以觀察到腫瘤，通過對這些解剖關(guān)系的了解可以避免手術(shù)中周圍臟器的損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間。

2.4.2 了解不同腎上腺大腫瘤的特性 腎上腺大腫瘤主要包括嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、神經(jīng)來源的腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。巨大的腎上腺皮質(zhì)腺瘤相對少見，需要根據(jù)術(shù)前臨床癥狀和影像學(xué)資料來診斷。巨大嗜鉻細(xì)胞瘤表面血管豐富，手術(shù)切除時(shí)較容易出血；髓樣脂肪瘤和神經(jīng)來源腫瘤表面血管相對較少，不容易出血；轉(zhuǎn)移性腫瘤與周圍組織粘連會(huì)比較致密，是否有腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證目前沒有定論。

2.4.3 手術(shù)中的技術(shù)要領(lǐng) 巨大腎上腺腫瘤占腹腔空間大，手術(shù)切除腫瘤應(yīng)該從何處開始呢？筆者認(rèn)為切除巨大腎上腺腫瘤應(yīng)該從腫瘤的相對疏松面開始，盡量的游離腫瘤，根據(jù)先易后難的原則進(jìn)行，因?yàn)樘幚硗晔杷擅婧竽転樽詈筇幚硐鄬χ旅苊嫣峁┛臻g和角度。具體到右側(cè)腎上腺大腫瘤手術(shù)中，腫瘤會(huì)擠壓下腔靜脈和右腎靜脈，一般腫瘤會(huì)緊貼上述2根大血管，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)能首先觀察到腫瘤和2根血管的關(guān)系，相對不容易損傷血管，一般先將腫瘤與腎臟之間的間隙游離開后再游離腫瘤和下腔靜脈，打開下腔靜脈鞘后更容易游離下腔靜脈，向上可以找到腎上腺中央靜脈，夾閉腎上腺中央靜脈后，重要結(jié)構(gòu)就處理好了，再處理腫瘤的其他各面。

對于中央靜脈的處理，有學(xué)者認(rèn)為解剖腎上腺腫瘤前事先結(jié)扎中央靜脈對于術(shù)中血壓的波動(dòng)有益，也有學(xué)者認(rèn)為不事先結(jié)扎中央靜脈也是安全和可行的［4］。巨大腎上腺腫瘤對周圍組織壓迫明顯，曲張血管較多，粘連明顯，中央靜脈的位置往往有變化。可采取先解剖周邊組織后，再處理中央靜脈，這樣更利于保持術(shù)野的清晰和手術(shù)的順利進(jìn)行。體積巨大的腎上腺腫瘤，除中央靜脈外，往往還有數(shù)條較粗的滋養(yǎng)血管，需避免只結(jié)扎處理1 條粗大血管，而損傷到其他主要的供血血管［5］。

腎上腺組織脆弱易碎，整個(gè)分離過程中切忌直接鉗夾腺體或腫瘤組織，以減少出血。手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)稍停片刻，等待血壓穩(wěn)定后再進(jìn)行操作。

術(shù)前對腫瘤進(jìn)行精確定位也很重要，由于巨大腎上腺腫瘤常與周圍組織或器官間隙較小，甚至存在壓迫、部分粘連。尤其是腫瘤與十二指腸、腔靜脈、腹主動(dòng)脈位置緊密的，必須在術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)資料，估計(jì)穿刺位置，并對術(shù)中可能遇到的問題進(jìn)行充分的評估。

巨大腎上腺腫瘤手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)手術(shù)增大，尤其是功能性腫瘤，術(shù)中血壓波動(dòng)極大，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)中應(yīng)與麻醉師密切配合，常規(guī)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，密切監(jiān)測患者血壓、脈搏等生命體征。氣腹的灌注會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治黾皩ΠY處理。

3 手術(shù)并發(fā)癥及處理

文獻(xiàn)報(bào)道中腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要有血管損傷、大出血、周圍臟器損傷、膈和胸膜損傷等，在整個(gè)手術(shù)過程中都可能發(fā)生［6］。

3.1 血管損傷 血管損傷造成大出血的主要原因是腎上腺腫瘤較大，腫瘤表面血管豐富且較曲張，易破裂出血。一旦出血，腹腔鏡下視野模糊，盲目用分離鉗鉗夾常致更多的表面血管出血。此時(shí)術(shù)者可一手持吸引器吸引，保持視野清晰。對于小血管出血，發(fā)現(xiàn)后另一手持Hemolok夾夾閉血管即可止血。對于大血管出血（下腔靜脈、腎靜脈等），可適當(dāng)提高氣腹壓力，減少出血同時(shí)，用血管鉗快速夾住出血點(diǎn)后，直視下用4－0血管縫線快速縫合血管壁止血。筆者認(rèn)為由于腎上腺手術(shù)中引起的血管出血位置較深，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)處理起來也比較棘手，若有嫻熟的腔鏡下縫合技術(shù)，建議盡量腔鏡下處理。對于腎上腺或者腫瘤的出血，快速切除腎上腺及其腫瘤是最好的止血方式。

3.2 周圍臟器損傷 周圍臟器損傷包括肝脾、腸道、胰尾等。肝脾損傷較少見，一般為穿刺或暴力牽拉引起，手術(shù)過程中操作因輕柔，避免過多鈍性分離、暴力牽引。必要時(shí)可置入紗布包扎牽引器械，減少損傷輕微的包膜損傷，可使用電凝止血，也可紗布壓迫止血，聯(lián)合應(yīng)用止血紗布，止血效果較好。

最容易損傷的腸道是十二指腸，是腹腔鏡右側(cè)腎上腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后可出現(xiàn)腸瘺、腹膜炎，嚴(yán)重者危及生命。術(shù)中充分暴露十二直腸尤為重要，一般位于結(jié)腸肝曲后方、下腔靜脈前方。術(shù)中及手術(shù)結(jié)束前需檢查腸道是否完整，發(fā)現(xiàn)損傷后，必要時(shí)請?？漆t(yī)師幫助處理。胰尾損傷是腹腔鏡左側(cè)腎上腺手術(shù)時(shí)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是脂肪多的患者，胰尾較肥厚，隆起明顯，易被誤認(rèn)為腎上腺腫瘤。預(yù)防的主要方法要熟悉解剖，腎上腺位于腹膜后、腎周筋膜內(nèi)。一旦術(shù)后出現(xiàn)胰尾損傷，一定要保持引流管通常，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可考慮進(jìn)行胰尾的切除。

3.3 膈和胸膜損傷 膈和胸膜損傷不太常見。DEL等［7］報(bào)告腹腔鏡腎臟手術(shù)胸膜損傷的發(fā)生率為0.6%，其中80%發(fā)生于分離過程中。術(shù)中因氣腹壓力較高，使腹腔內(nèi)的氣體很通過損傷的膈肌進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致同側(cè)氣胸和縱隔積氣造成嚴(yán)重后果。處理上一致認(rèn)為可腹腔鏡下完成修補(bǔ)，必要時(shí)放置胸腔閉式引流。

經(jīng)腹路徑腹腔鏡有更好的視野，解剖標(biāo)志更加清晰，有利于腎上腺及其腫瘤的迅速分離，能很好地顯露腎血管、下腔靜脈及腹腔內(nèi)重要臟器，從而避免損傷，是處理巨大腎上腺腫瘤安全、有效的一種手段。

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