李 鳴，邱 濤

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心四科，新疆烏魯木齊 830001）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）又稱前列腺肥大，其與內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)。由于前列腺恰好位于膀胱出口處，圍繞著尿道的特殊位置，一旦發(fā)生增生，便會從四面八方壓迫尿道，使膀胱內(nèi)的尿液排出受阻，引起泌尿系統(tǒng)的一系列病變，進而危害到性健康。在過去的幾十年中，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是臨床治療BPH 最為普遍的方法，但這種手術(shù)費用較高，且手術(shù)過程繁雜、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢，給患者身心帶來比較大的痛苦。激光切除前列腺是近幾年逐漸流行起來治療BPH 的方法，早在幾十年前就有人進行了嘗試，但由于當(dāng)時的激光應(yīng)用技術(shù)還不是很成熟，因此沒有取得令人滿意的治療效果。近些年來，隨著激光應(yīng)用技術(shù)的不斷發(fā)展，人們發(fā)明了前列腺激光切除儀，經(jīng)過初步的應(yīng)用，取得了較好的治療效果［1］。本文就激光治療方法的產(chǎn)生、發(fā)展和在當(dāng)今扮演的角色做一述評。

1 物理特征上的更新及改進

早在1985年SHANBERY 率先將Nd∶YAG激光用于治療BPH 并取得良好療效。這一發(fā)現(xiàn)為BPH 的治療翻開了新的篇章。從此激光治療在BPH 治療中占有經(jīng)久不衰的重要地位。截止目前開展的有釹激光（Nd∶YAG，λ＝1 064nm）、鈥激光（Ho∶YAG，λ＝2 140nm）、綠激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）、銩激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）。

1.1 釹激光（Nd∶YAG laser，λ＝1 064nm）Nd∶YAG 為其英文簡化名稱，中文稱之為釔－鋁石榴石晶體，釔－鋁石榴石晶體為其激活物質(zhì)，體晶體內(nèi)之Nd原子含量為0.6%～1.1%，屬固體激光，可激發(fā)脈沖激光或連續(xù)式激光，發(fā)射之激光為紅外線波長1 064 nm，其穿透深度可達8mm 左右。目前常用的是連續(xù)Nd∶YAG 激光，但這種激光對組織的熱損傷是非選擇性的，多余的能量也會損傷周圍正常的組織。與連續(xù)Nd∶YAG 激光相比，脈沖式Nd∶YAG 激光更加符合選擇性光熱作用理論，能減少對周圍正常組織的熱損傷，術(shù)后不良反應(yīng)輕微而且短暫。

1.2 鈥激光（Ho∶YAG laser，λ＝2 140nm）鈥激光的工作遞質(zhì)為鈥－釔－鋁石榴石（Ho：YAG），是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線新型激光，波長為2 140 nm，恰位于水的吸收范圍。激光的脈沖時間為0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間（1ms），故對周圍組織熱損傷極小，組織穿透深度小于0.4 mm，其余熱損傷深度可達0.5～1.0 mm，組織的凝固與壞死局限于3～4mm，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在組織切割過程中對于直徑為1mm 的血管也可以進行止血［2］，這就為需要高精度高能量瞬間切除的BPH 剜切手術(shù)提供了一種前途光明的新手段［3］。鈥激光還有一個特點，就是其光波可以經(jīng)由氧化硅石英光纖傳導(dǎo)，這種光纖是可曲性的，因此非常適合在內(nèi)鏡下進行治療。

1.3 綠激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）綠激光是指532nm 波長的激光。工作原理：激光內(nèi)部有一個808nm 波長的紅外線激光管，用于泵浦激發(fā)YVO4激光晶體來發(fā)射1 064nm 的遠紅外激光，1 064nm的遠紅外激光經(jīng)過倍頻晶體后波長減半，頻率加倍，生成532nm 的綠激光。滲透深度只有800nm，達到汽化［4］不會傷及正常組織，因此創(chuàng)傷極小。

1.4 銩激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）銩激光指2 μm 激光，又稱半導(dǎo)體激光。僅通過一根直徑0.3 mm 的光纖，波長（2.01μm）接近水對激光的吸收峰（1.94μm）連續(xù)波模式，淺的組織穿透深度（0.2 mm）淺的凝固層（1 mm）。采用“汽化＋切割”的方式：這是不同于綠激光“汽化”方式和鈥激光“切割”方式的一種新的手術(shù)方法［5］。

2 激光治療BPH 的優(yōu)勢、劣勢及進展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，激光治療系統(tǒng)是目前世界上最先進的BPH 治療系統(tǒng)，由于有了先進的設(shè)備和完善的技術(shù)相結(jié)合，能做到微創(chuàng)下短時間內(nèi)完成手術(shù)，進而能在很大程度上放寬手術(shù)指征。許多以往傳統(tǒng)觀念上不能耐受手術(shù)治療的BPH 患者都得到了滿意的治療。是高齡、高危BPH 患者較為理想的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

2.1 釹激光 第一代Nd∶YAG 激光的問世使BPH 治療邁上了一個新臺階。但在治療中產(chǎn)生的凝固壞死組織脫落過程中可能發(fā)生尿潴留、出血等并發(fā)癥。手術(shù)過程中組織汽化慢，手術(shù)后須長時間留置導(dǎo)尿管，因此僅適于前列腺體積較小的BPH 患者。目前，選擇此種手術(shù)的患者已越來越少。

2.2 鈥激光 新一代軟組織專用的鈥激光，可以配合膀胱鏡使用或單獨使用（單獨使用無需水下使用，即使即用），且穿透性小、切割深度淺、熱損傷的區(qū)域相對狹小，周圍正常組織損傷有限。1995年，新西蘭的GILLING等［6］首次報道用鈥激光治療BPH，1998年，F(xiàn)RAUNDORFER等［7］在術(shù)中用鈥激光纖維將前列腺整塊剜除，然后首次經(jīng)尿道用組織粉碎器將前列腺擊碎吸出，而且操作均在直視下進行，小口徑光纖配合各種口徑的內(nèi)腔鏡可以方便地到達泌尿系任何部位。欠缺之處是切割后形成大小不等的碎塊，需用粉碎機粉碎組織吸出［8－10］。

1996年MALE等用平均功率60 W 的KTP 激光進行動物實驗后應(yīng)用于BPH 患者中。在隨后幾年，KTP激光的平均功率提高到80 W［11－12］。綠激光PVP治療系統(tǒng)在治療BPH 時，光纖借助膀胱鏡，直接抵達堵塞尿路的增生的前列腺，然后醫(yī)生操縱綠激光將堵塞尿路的增生的前列腺組織汽化，打通尿路［13］。因其對紅色有光選作用，治療時，綠激光會首先封閉增生的前列腺組織中的血管，使治療過程極少出血或基本不出血。術(shù)后個別患者會有微量滲血［14－15］，一般情況下不需治療，出血能自止。治療后，很快可以恢復(fù)正常尿流，只有前列腺局部微小創(chuàng)傷，不傷及周圍組織和器官，治療過程中沖洗液的使用量少，又不需全身麻醉，副作用極少［16］，而且治療后20年內(nèi)一般不會再發(fā)生尿流不暢的情況。不足之處是術(shù)中組織完全汽化不能留取病理檢查。

2.3 銩激光 2μm 激光又稱銩激光，或稱半導(dǎo)體激光，是用來治療BPH 的最新技術(shù)，被認為是最近十多年來在激光外科學(xué)領(lǐng)域中最重要的突破。該技術(shù)應(yīng)用高能激光對前列腺組織汽化和切割［17］，組織塊的大小可以由手術(shù)操作人員控制，切削來的組織碎塊可以像經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）那樣沖洗出來，而無需使用粉碎器，沖出來的組織可以用作病理分析。且具有良好的術(shù)中止血功能。術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、不需要輸血。術(shù)后留置尿管時間短、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，患者幾乎可以很快地改善下尿路癥狀。該項技術(shù)療效明確［18］、手術(shù)風(fēng)險明顯降低，更有助于老年、合并有心肺疾病、無法接受全身麻醉和重大手術(shù)的患者，從而降低BPH 的危害和節(jié)省社會衛(wèi)生資源，提高廣大患者的工作和生活質(zhì)量。同時該設(shè)備也適用于膀胱腫瘤及尿道狹窄的治療［19］。此項技術(shù)的應(yīng)用總體上將泌尿外科治療良性BPH 水平提升到國內(nèi)最先進水平。

3 新技術(shù)的嘗試——Vela激光

微拉激光（Thulinm），光纖激光，波長1 900nm，型號：Vela XL 是德國Starmedtec公司產(chǎn)品。微拉激光的優(yōu)點是：①可以汽化、切除、剜除；②光纖可多次使用；③水的吸收率比較高，甚至是2μm 激光的2.5倍；④穩(wěn)定性高、耐用性強。微拉激光所使用的技術(shù)是目前世界上最先進的光纖激光器，光纖激光器的優(yōu)點是穩(wěn)定性高、耐用性強、體積小，但技術(shù)門檻較高。目前Vela XL是唯一一家使用這種高新技術(shù)的產(chǎn)品，在中國臨床也已證實其功率最強、手術(shù)時間短、治療效果好、噪音小、對組織碳化?。?0］，因此，組織汽化切割速度快，手術(shù)時間短。其組織汽化切割速度可以與傳統(tǒng)的等離子電切媲美，微拉激光適應(yīng)于前列腺體積較大的BPH 患者，有手術(shù)并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點。我院已優(yōu)先開展此項技術(shù)，并成功治療近100余例BPH 癥患者，平均前列腺體積60mL，平均手術(shù)汽化切割時間小于1h，術(shù)后3d拔管出院。所有患者術(shù)后排尿顯著改善，無尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。目前我們正在積極推廣此項技術(shù)的應(yīng)用。

4 結(jié)語

以上對BPH 激光治療方法的誕生、發(fā)展過程及應(yīng)用現(xiàn)狀做了簡要評述。在臨床上如何選擇最為恰當(dāng)、合理有效的治療方法［20］要根據(jù)患者的具體情況，包括年齡、身體狀況、經(jīng)濟狀況以及患者的意愿等［21］。在美國和歐洲多年來已有BPH 的激光治療指南或共識，并不斷改進，使BPH 的激光治療逐漸規(guī)范。在中國BPH 癥發(fā)病率高，研究起步晚，其治療觀念在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生之間存在較大的差別、認識也極不統(tǒng)一、治療方案的選擇較為混亂。但隨著近年來診治技術(shù)不斷改進，患者對醫(yī)療水平的要求不斷提高。美國泌尿外科學(xué)會（American Urological Assocaiation，AUA）和歐洲泌尿外科學(xué)會（European Urological Association，EUA）或其他的BPH 指南結(jié)合相關(guān)文獻報道分析，目前在國內(nèi)鈥激光、綠激光PVP 治療系統(tǒng)使用較為廣泛，治療BPH安全性良好，效果可靠，而銩激光、微拉激光由于其用于臨床的時間較短，有關(guān)臨床資料報道較少，短期治療效果肯定，遠期療效尚須觀察［21］。

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