吳友良，賀 旭（解放軍第324醫(yī)院，重慶 400020）

取消醫(yī)院藥品加成，是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出的一項(xiàng)重要的醫(yī)改政策措施。具體來說，就是取消藥品在醫(yī)院流通過程中不應(yīng)該收取的費(fèi)用，確立并征收應(yīng)該收取的藥事服務(wù)等費(fèi)用，調(diào)整已有的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加政府對公立醫(yī)院的投入[1]。采取這些政策措施的目的，旨在規(guī)范醫(yī)院的收入來源，使醫(yī)院能夠長期規(guī)范、健康、穩(wěn)定、有序地運(yùn)行與發(fā)展。近年來，該項(xiàng)政策措施已經(jīng)在北京、上海、安徽等若干地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)，但這些地區(qū)到目前為止只是取消了藥品加成，并未同時(shí)確立應(yīng)該收取的費(fèi)用，藥品在醫(yī)院中流通的成本回收問題并沒有得到解決，這樣下去，勢必會(huì)給醫(yī)院的正常運(yùn)行帶來負(fù)面影響。倘若該問題不能給予較好的解決，將對醫(yī)改的推動(dòng)不利。為此，筆者擬就解決該問題提出一些建議，供同行參考。

1 醫(yī)院藥品運(yùn)行管理的基本特征及相關(guān)情況

醫(yī)院的藥品運(yùn)行管理，是一個(gè)與諸多因素相關(guān)聯(lián)的復(fù)雜的系統(tǒng)管理，既需要具備專業(yè)技術(shù)資質(zhì)，還需要有諸多方面的投入，如人力投入、知識(shí)技術(shù)投入、倉儲(chǔ)和設(shè)備投入以及資金投入等[2]。實(shí)際上，醫(yī)院的藥學(xué)部門如同醫(yī)院其他部門一樣，也是一個(gè)對患者進(jìn)行臨床治療的重要組成部門，而不是一個(gè)社會(huì)零售藥店[3]。

醫(yī)院藥學(xué)部門的所有人員，不論是普通員工還是醫(yī)院藥學(xué)專家，都是進(jìn)行醫(yī)院藥品運(yùn)行管理的專業(yè)人員。付給這樣一支專業(yè)技術(shù)型隊(duì)伍的勞動(dòng)報(bào)酬，在醫(yī)院藥品運(yùn)行管理成本中所占比例較大。

醫(yī)院的藥品運(yùn)行管理，涵蓋了臨床藥學(xué)的知識(shí)技術(shù)性服務(wù)。醫(yī)院藥學(xué)部門中具備臨床藥學(xué)專業(yè)水平和崗位資格的專業(yè)人員，要對醫(yī)師給患者開具的處方進(jìn)行合理用藥和安全用藥把關(guān)，要針對患者進(jìn)行個(gè)體化用藥調(diào)配，要對大包裝藥品進(jìn)行臨床使用的小包裝分裝打包以及用藥情況的反饋跟蹤等。醫(yī)院藥學(xué)人員對患者用藥的服務(wù)是多方面的和專業(yè)性的，這些服務(wù)都是復(fù)雜的知識(shí)技術(shù)性服務(wù)。

醫(yī)院藥品的運(yùn)行管理，需要具有符合國家專業(yè)規(guī)定的倉儲(chǔ)及設(shè)備設(shè)施等條件。具體來說，需要有藥庫，藥庫要具備常溫、冷藏及冷凍等分隔區(qū)間和設(shè)備設(shè)施；需要有專門的藥品儲(chǔ)藏存放的器具和藥品在醫(yī)院運(yùn)行的設(shè)備設(shè)施；需要有針對“毒、麻、精”和特殊藥品進(jìn)行專門管理的設(shè)備設(shè)施，需要有對小包裝藥品進(jìn)行分裝打包的機(jī)具等[4]。

除了上述人力投入、知識(shí)技術(shù)投入、倉儲(chǔ)和設(shè)備投入等方面都無一例外地涵蓋了資金投入外，藥品在醫(yī)院的流動(dòng)，更是直接地需要大量的資金投入。醫(yī)院的藥品，是以批發(fā)的方式進(jìn)入醫(yī)院的，在醫(yī)院經(jīng)過若干程序和環(huán)節(jié)送達(dá)患者手中。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，批發(fā)進(jìn)貨占用資金要產(chǎn)生成本，所以零售出去的價(jià)格就應(yīng)當(dāng)比批發(fā)進(jìn)來時(shí)高，這個(gè)差價(jià)有一部分就是用來抵消占用資金的成本的。

總之，醫(yī)院藥品運(yùn)行管理的成本，是整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行管理成本的一個(gè)重要組成部分，是需要回收的。正因?yàn)槿绱?，多年來國家將藥品加成作為醫(yī)院藥品運(yùn)行管理成本回收的一個(gè)方式或渠道。國家制定的公立醫(yī)院藥品加成的額度為15%，即在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%后再零售給患者，這個(gè)加價(jià)額度基本上回收了醫(yī)院藥品的運(yùn)行管理成本，是經(jīng)過了認(rèn)真測算而制定的[5]。

2 正確解讀取消醫(yī)院藥品加成的政策措施

筆者認(rèn)為，取消醫(yī)院藥品加成政策，并不是單方面取消醫(yī)院藥品運(yùn)行管理的成本回收，而是改變成本回收的方式或渠道，這才是取消醫(yī)院藥品加成政策的真正目的。所謂政策措施的配套性，應(yīng)該是在取消藥品加成的同時(shí)，開啟新的成本回收渠道，或者是提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、增大政府投入等。

2.1 開啟新的成本回收方式或渠道

發(fā)達(dá)國家普遍設(shè)立了藥事服務(wù)收費(fèi)[6-7]。以美國、日本為例，這兩個(gè)國家都很重視藥品的調(diào)劑服務(wù)工作，都將藥品調(diào)劑服務(wù)作為醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)，美國還將藥品調(diào)劑服務(wù)作為醫(yī)院藥學(xué)的核心。它們雖然在藥品調(diào)劑的深度和廣度上彼此有所差異，但都將藥品調(diào)劑服務(wù)放在了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的首位，并各有其特點(diǎn)；都已經(jīng)從單一的供應(yīng)型的模式中掙脫出來，實(shí)現(xiàn)了向科技服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。一些國家的醫(yī)院對患者收取調(diào)劑服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)了調(diào)劑服務(wù)的技術(shù)含量和服務(wù)價(jià)值，患者對醫(yī)院收取調(diào)劑服務(wù)費(fèi)普遍認(rèn)同。美國的調(diào)劑服務(wù)主要包括：檢查藥物與疾病、藥物與年齡以及藥物與藥物之間的矛盾，如重復(fù)治療和藥物之間的相互作用。日本的調(diào)劑服務(wù)范圍很全面，醫(yī)院藥師成為了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的主要成員之一，與團(tuán)隊(duì)其他成員相互協(xié)作。

我國的醫(yī)院開展藥品調(diào)劑服務(wù)，首要應(yīng)該抓住醫(yī)改契機(jī)，將有償服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目建立起來?？v觀醫(yī)院藥學(xué)藥品調(diào)劑服務(wù)方面先進(jìn)國家的發(fā)展歷程，其有一個(gè)共同點(diǎn)就是調(diào)劑服務(wù)與調(diào)劑服務(wù)收費(fèi)相伴而開展的。因此，應(yīng)當(dāng)抓住醫(yī)改契機(jī)設(shè)立藥品調(diào)劑服務(wù)收費(fèi)，及時(shí)地將醫(yī)院藥品調(diào)劑服務(wù)列入政府審批的醫(yī)院藥事服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，為醫(yī)院藥品調(diào)劑服務(wù)工作的開展提供經(jīng)費(fèi)保障。同時(shí)，此舉也能為醫(yī)院藥品流通開啟新的成本回收方式或渠道。

醫(yī)院藥事服務(wù)的范圍較廣，涵蓋了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的各個(gè)方面，也有一定的深度，應(yīng)將藥事服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛袃敺?wù)。這樣做，不僅能為醫(yī)院藥品流通開啟新的成本回收方式或渠道，而且同時(shí)也才能保障各項(xiàng)藥事服務(wù)的質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)改促醫(yī)院發(fā)展”的目的。當(dāng)前，我們應(yīng)當(dāng)以藥品調(diào)劑服務(wù)為突破口，先將藥品調(diào)劑服務(wù)工作開展起來，將藥品調(diào)劑服務(wù)收費(fèi)確立起來，以此帶動(dòng)其他藥事有償服務(wù)工作的開展。

2.2 適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查數(shù)據(jù)[8]顯示：2005－2009年，我國城鎮(zhèn)職工（不包括私營企業(yè)）的平均貨幣工資年均增長15.2%，2009年達(dá)到了32 736元，但該期間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻增長甚微，幾乎沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再來看2009－2013年的情況：2010年全國城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為37 147元，與2009年的32 736元相比增加了4 411元，同比增長13.5%；2012年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為46 769元，與2011年的41 799元相比增加了4 970元，同比增長11.9%；2013年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資51 474元，同比增長10.1%。而2009－2013年，我國城市三級甲等醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的年均增長僅為8%，較大幅度低于城鎮(zhèn)職工（不包括私營企業(yè)）的平均貨幣工資年均增長率。

醫(yī)療服務(wù)是高度復(fù)雜的知識(shí)技術(shù)性服務(wù)，目前我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍偏低，價(jià)格與價(jià)值偏離。因此，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格勢在必行。從近年來我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化情況來看，其提高程度較大幅度低于同期社會(huì)勞動(dòng)力價(jià)格的上漲幅度。同期的社會(huì)簡單重復(fù)勞動(dòng)的價(jià)格大幅度提高了，而高度復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整卻仍處于一個(gè)落后的狀況，明顯違背了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的客觀規(guī)律，甚至成為公立醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”，極不利于公立醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。這也是多年來造成“以藥補(bǔ)醫(yī)”甚至“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要原因。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高的幅度應(yīng)該適當(dāng)，但起碼不能低于同期社會(huì)勞動(dòng)力價(jià)格的提升幅度。

2.3 增加政府投入

增加政府對公立醫(yī)院的投入，確實(shí)是解決公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)緊張的一個(gè)絕好途徑，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)也決定了應(yīng)該增加政府投入。這些年來，政府對公立醫(yī)院的投入確實(shí)有所增加，但增加的幅度實(shí)在太小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)對醫(yī)院發(fā)展的需要。

公立醫(yī)院面臨著兩難困境：一方面，隨著居民生活水平的提高和對健康認(rèn)識(shí)的提高，公眾對醫(yī)院的需求和對醫(yī)療質(zhì)量的要求與日俱增，而醫(yī)院自身又拿不出資金來發(fā)展，就需要政府較大幅度地提高投入；另一方面，政府要辦的事情很多，要花錢的地方也很多，要政府拿出足夠的錢來投入公立醫(yī)院似乎也不現(xiàn)實(shí)。何況醫(yī)改是一個(gè)世界性的難題，不能幻想完全靠政府出錢來解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)問題，當(dāng)今世界上還沒有一個(gè)國家的公立醫(yī)院是完全靠政府出錢來解決經(jīng)費(fèi)問題的。因此，對政府的難處是應(yīng)該理解的，對靠增加政府投入來彌補(bǔ)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不足，應(yīng)該有一個(gè)理性的認(rèn)識(shí)。政府對公立醫(yī)院投入的增加是逐步、緩慢進(jìn)行的，不可能一下子就得到滿足。政府的投入何時(shí)能滿足醫(yī)院發(fā)展需要真還不好說，也許要等到若干年后，但解決公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)緊張的問題卻是急迫的、現(xiàn)實(shí)的，不可能靠一個(gè)遠(yuǎn)景規(guī)劃去解決，更不可能等待若干年，對此必須要有清醒認(rèn)識(shí)。

3 討論

配套的政策措施好比組合拳，組合拳需要有具體打法或詳細(xì)套路，需要把握好出拳的時(shí)間。只有將這些方面都解決了，配套的政策措施才能更好地發(fā)揮出正能量的作用[9-10]。制定配套的政策措施需要測算，測算要科學(xué)合理，要將涉及的方方面面都納入測算內(nèi)，不可疏漏[11]。比較起來，筆者認(rèn)為設(shè)立藥事服務(wù)收費(fèi)與適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比較有現(xiàn)實(shí)可能性，而增加政府投入則是一個(gè)需要較長時(shí)間才能夠解決的問題。

3.1 制定合適的藥事服務(wù)收費(fèi)額度

設(shè)立藥事服務(wù)收費(fèi)，收費(fèi)的額度定多少合適呢？藥事服務(wù)是一個(gè)大概念，具體涵蓋的方面比較多，藥品調(diào)劑服務(wù)只是其中的一項(xiàng)。筆者認(rèn)為，可以參照過去國家制定的醫(yī)院藥品加成15%的額度，因?yàn)檫@個(gè)額度是在大范圍內(nèi)經(jīng)過認(rèn)真測算而制定出來的，基本上能夠回收醫(yī)院藥品運(yùn)行管理的成本，醫(yī)院即使沒有藥品營銷的利潤，也不會(huì)因藥品營銷而虧損。也就是說，醫(yī)院藥事服務(wù)的各個(gè)有償服務(wù)收費(fèi)總和，可以按照藥品價(jià)格的15%來收取。

3.2 適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

提高多少醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才算“適當(dāng)提高”呢？參照同期社會(huì)勞動(dòng)力價(jià)格的上漲幅度，結(jié)合醫(yī)院所在區(qū)域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，充分考慮醫(yī)療服務(wù)具有的高度知識(shí)技術(shù)性，提高的幅度應(yīng)該不低于社會(huì)勞動(dòng)力價(jià)格的上漲幅度，這樣制定出來的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)才應(yīng)該是合理的，其提高的額度也就稱得上是“適當(dāng)提高”了。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，應(yīng)該充分做到價(jià)格與價(jià)值成正比，而不是倒掛，否則將難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，也不利于醫(yī)療水平的提高。

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