劉 妍,管曉東,韓 晟,陳 敬,吳 彬,史錄文#(.北京大學(xué)藥學(xué)院,北京 009;.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心,北京 009;.北京市食品藥品監(jiān)督管理局,北京 0005)
根據(jù)2009年國(guó)務(wù)院醫(yī)改精神,北京市于2010年制定了《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,主要涉及醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系、醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制和公立醫(yī)院改革等領(lǐng)域,推進(jìn)公立醫(yī)院改革是此次改革的重點(diǎn)。2012年,北京市公布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》,試點(diǎn)“管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)”;建立財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制、醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制。本文擬以藥品市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)理論為基礎(chǔ),通過(guò)文獻(xiàn)研究梳理藥品市場(chǎng)中各交易主體的委托代理關(guān)系,并分析在實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”、醫(yī)保資金總額預(yù)付和招標(biāo)采購(gòu)形勢(shì)下各交易主體的委托代理關(guān)系的變化情況,為在新醫(yī)改背景下理順醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制提供理論參考。
信息不對(duì)稱(chēng)理論是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,參與交易的各方對(duì)有關(guān)信息的掌握是有差異的:掌握信息比較充分的一方,可利用自身的信息優(yōu)勢(shì)獲得較大的利益;而信息貧乏的一方,則處于比較不利的地位[1]。主觀上,信息不對(duì)稱(chēng)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中個(gè)體獲取信息能力的不對(duì)稱(chēng)造成的;客觀上,隨著世界經(jīng)濟(jì)、科技、社會(huì)快速進(jìn)步,社會(huì)分工和專(zhuān)業(yè)化進(jìn)一步加強(qiáng),普通民眾由于掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力有限,與專(zhuān)業(yè)人士的信息差別越來(lái)越大,產(chǎn)生了信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象,如醫(yī)師所掌握的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),而患者對(duì)此卻知之甚少[2]。
信息不對(duì)稱(chēng)性可從不對(duì)稱(chēng)發(fā)生的時(shí)間和不對(duì)稱(chēng)信息的內(nèi)容兩個(gè)角度劃分。從不對(duì)稱(chēng)發(fā)生的時(shí)間看,可能發(fā)生在當(dāng)事人簽約之前,也可能發(fā)生在當(dāng)事人簽約之后;從不對(duì)稱(chēng)信息的內(nèi)容看,可能是指某些參與人的行動(dòng),也可能是指某些參與人的知識(shí)或信息。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)研究簡(jiǎn)單分為兩類(lèi):一類(lèi)是隱藏信息的逆向選擇,一類(lèi)是隱藏行動(dòng)的道德風(fēng)險(xiǎn)(委托代理理論)[3]。逆向選擇是在買(mǎi)賣(mài)雙方信息不對(duì)稱(chēng)的情況下,差的商品必將把好的商品驅(qū)逐出去,這是一種制度安排不合理所造成的市場(chǎng)資源配置效率扭曲現(xiàn)象[2]。道德風(fēng)險(xiǎn)是指沒(méi)有受到完全監(jiān)督的代理人從事不誠(chéng)實(shí)或不合意行為的傾向,如果委托人不能完全監(jiān)督代理人的行為,代理人就傾向于不會(huì)像委托人期望的那樣努力[4]。
委托代理理論是建立在信息不對(duì)稱(chēng)理論的基礎(chǔ)上的,研究的是信息不對(duì)稱(chēng)條件下最優(yōu)的交易契約。委托代理關(guān)系是指一個(gè)人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)根據(jù)委托人利益從事某些活動(dòng),并相應(yīng)授予代理人某些決策權(quán)的契約關(guān)系[5]。委托代理理論的中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對(duì)稱(chēng)的環(huán)境下,委托人如何設(shè)計(jì)最優(yōu)契約激勵(lì)代理人[6]。在委托代理關(guān)系中,當(dāng)代理人的目標(biāo)與委托人的目標(biāo)不一致時(shí),代理人就可能為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化利用信息優(yōu)勢(shì)犧牲委托人的利益,產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。
由于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng),信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象在藥品市場(chǎng)中廣泛存在,主要包括:(1)藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院(醫(yī)師)的信息不對(duì)稱(chēng)。藥品市場(chǎng)中供方是藥品生產(chǎn)企業(yè),需方是患者,藥品一般需要經(jīng)醫(yī)院或者零售藥店才能到達(dá)患者手中。我國(guó)醫(yī)院占藥品銷(xiāo)售近80%的份額,在終端銷(xiāo)售中處于壟斷地位[7]。因此藥品生產(chǎn)企業(yè)需要通過(guò)醫(yī)院(醫(yī)師)了解患者的需求。(2)醫(yī)院(醫(yī)師)和患者的信息不對(duì)稱(chēng)[8]。由于醫(yī)師比患者具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),藥品具有差異性和可替代性,決定了患者無(wú)法直接進(jìn)行藥品的選擇,而必須通過(guò)醫(yī)師處方。(3)招標(biāo)部門(mén)和醫(yī)院(醫(yī)師)的信息不對(duì)稱(chēng)。招標(biāo)部門(mén)在患者用藥需求方面與醫(yī)院(醫(yī)師)存在信息不對(duì)稱(chēng)。(4)招標(biāo)部門(mén)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的信息不對(duì)稱(chēng)[9]。招標(biāo)部門(mén)在藥品質(zhì)量、療效、安全性以及成本等方面與藥品生產(chǎn)企業(yè)存在信息不對(duì)稱(chēng)。
基于上述信息不對(duì)稱(chēng),藥品市場(chǎng)中的委托代理關(guān)系包括:(1)藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院(醫(yī)師)的委托代理,藥品生產(chǎn)企業(yè)是委托人,醫(yī)院(醫(yī)師)是代理人。由于醫(yī)院(醫(yī)師)的需方壟斷地位,有降低藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格、實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的趨勢(shì);而藥品生產(chǎn)企業(yè)作為提供方,有擴(kuò)大藥品市場(chǎng)份額、獲取較大利潤(rùn)的趨勢(shì)。(2)醫(yī)院(醫(yī)師)和患者的委托代理,患者作為委托人,醫(yī)院(醫(yī)師)作為代理人。由于醫(yī)院(醫(yī)師)的供方壟斷地位,以及藥品的差異性和可替代性[10],醫(yī)院(醫(yī)師)有實(shí)現(xiàn)自身利益和激勵(lì)最大化的趨勢(shì),而患者的利益是降低醫(yī)藥費(fèi)用、治好疾病。(3)招標(biāo)部門(mén)和醫(yī)院(醫(yī)師)的委托代理,招標(biāo)部門(mén)作為醫(yī)院(醫(yī)師)的代理人。由于對(duì)患者用藥需求的信息不對(duì)稱(chēng),招標(biāo)部門(mén)所招品種可能并不滿(mǎn)足醫(yī)院(醫(yī)師)的用藥需求。(4)招標(biāo)部門(mén)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的委托代理,招標(biāo)部門(mén)作為藥品生產(chǎn)企業(yè)的代理人。由于對(duì)藥品質(zhì)量、療效、安全性和成本等方面的信息不對(duì)稱(chēng),可能會(huì)產(chǎn)生逆向選擇的問(wèn)題,如藥品低價(jià)中標(biāo),最終在市場(chǎng)上消失。
藥品市場(chǎng)的另一個(gè)特征是,藥品的決策者、消費(fèi)者以及藥品費(fèi)用的支付者三者分離,分別是醫(yī)師、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。引入第三方付費(fèi)(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))可能會(huì)鼓勵(lì)消費(fèi)者和醫(yī)院(醫(yī)師)濫用藥物、大處方等現(xiàn)象,造成資源的浪費(fèi)和藥品費(fèi)用的提高。一方面,患者會(huì)因?yàn)椤坝袆e人付錢(qián)”而忽視了對(duì)藥費(fèi)的節(jié)約,降低了對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的敏感性,更多地依賴(lài)于醫(yī)師處方[10];另一方面,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和自付比例降低,醫(yī)院(醫(yī)師)也會(huì)為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而給患者多開(kāi)藥、開(kāi)高價(jià)藥。
藥品的消費(fèi)需求直接影響藥品的價(jià)格,患者的藥品需求一般是由醫(yī)院和醫(yī)師決定的。由于藥品消費(fèi)過(guò)程中的上述特征,阻止了市場(chǎng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用,導(dǎo)致藥品價(jià)格不合理以及藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。
根據(jù)醫(yī)改方案,“醫(yī)藥分開(kāi)”改革在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等5家醫(yī)院試點(diǎn),即將原來(lái)醫(yī)院依靠藥費(fèi)、醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政投入3個(gè)渠道,變成依靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政投入兩部分,并按照總量平移的原則,設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。
根據(jù)上述藥品市場(chǎng)理論,醫(yī)院(醫(yī)師)成為藥品供需雙方的代理人。一方面,作為藥品消費(fèi)者的代理人,會(huì)利用藥品終端銷(xiāo)售的壟斷地位,降低從生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品的價(jià)格[11],獲取較大的利潤(rùn),與委托人(藥品生產(chǎn)企業(yè))的利益不一致。而且這種信息不對(duì)稱(chēng)極易引發(fā)醫(yī)院(醫(yī)師)的尋租行為,如處方費(fèi)等。另一方面,由于醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng),患者對(duì)藥品的消費(fèi)需求一般是通過(guò)醫(yī)師處方?jīng)Q定的。在醫(yī)院現(xiàn)有“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理的激勵(lì)機(jī)制下,委托人(患者)給代理人(醫(yī)院和醫(yī)師)的激勵(lì)(診療費(fèi))不能反映合理的醫(yī)療服務(wù)成本,再加上由于藥品差異性和可替代性產(chǎn)生的藥品生產(chǎn)企業(yè)的尋租激勵(lì),代理人(醫(yī)院和醫(yī)師)的利益與委托人的利益不一致,代理人就可能為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題,如給患者多開(kāi)藥、開(kāi)高價(jià)藥,以獲取利潤(rùn)補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)成本。
新醫(yī)改形勢(shì)下,取消15%的藥品加成使得醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生了根本的改變,取消了藥品在醫(yī)院銷(xiāo)售的終端構(gòu)成。另一方面,通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)使得醫(yī)師的服務(wù)價(jià)格大于其成本,體現(xiàn)了醫(yī)師的勞務(wù)價(jià)值,修正了醫(yī)院(醫(yī)師)和患者之間的委托代理關(guān)系,促使醫(yī)院和醫(yī)師進(jìn)一步規(guī)范用藥行為,降低藥占比,提高用藥合理性。但是由于藥品的差異性和可替代性,取消藥品加成并沒(méi)有從根本上解除代理人(醫(yī)院、醫(yī)師)和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系。只有代理人(醫(yī)院和醫(yī)師)與委托人(藥品消費(fèi)者)目標(biāo)利益完全一致時(shí),才能促使委托人和代理人實(shí)現(xiàn)利益最大化,促進(jìn)形成合理的價(jià)格,降低藥品費(fèi)用。
根據(jù)醫(yī)改方案,在北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等4家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)保資金總額預(yù)付制,按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則,以試點(diǎn)醫(yī)院上一年度產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用為基礎(chǔ),適當(dāng)考慮增長(zhǎng)因素,確定醫(yī)保定額年度管理指標(biāo),超過(guò)年度定額的費(fèi)用由醫(yī)?;鸷歪t(yī)院按比例分擔(dān)。
藥品市場(chǎng)中,藥品的決策者、消費(fèi)者以及藥品費(fèi)用的支付者三者分離,分別是醫(yī)院(醫(yī)師)、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。一方面,第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))的引入減少了藥品決策者與消費(fèi)者之間的信息不對(duì)稱(chēng)。因?yàn)獒t(yī)院(醫(yī)師)與患者之間由于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)存在委托代理關(guān)系,而第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))與醫(yī)院(醫(yī)師)存在多次信息交換,相比患者對(duì)醫(yī)院(醫(yī)師)的用藥行為的了解具有優(yōu)勢(shì),在與患者共同面對(duì)藥品決策者時(shí),減少了信息不對(duì)稱(chēng),調(diào)節(jié)了委托人和代理人的不一致的目標(biāo)利益。另一方面,第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))的引入會(huì)增加藥品消費(fèi)者和決策者的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與患者共同承擔(dān)藥品支付義務(wù),使得患者和醫(yī)院(醫(yī)師)濫用藥物、大處方等現(xiàn)象加重,造成資源的浪費(fèi)和藥品費(fèi)用的提高。因此,需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品決策者用藥行為的監(jiān)督。
醫(yī)保資金總額預(yù)付制改變了醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理的激勵(lì)機(jī)制,加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)師處方行為的自我監(jiān)督,間接地增加了藥品提供方(醫(yī)院)節(jié)約藥費(fèi)的主觀意愿。藥品作為醫(yī)院的成本而不是收益,代理人(醫(yī)院)主動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)督醫(yī)師用藥行為,促進(jìn)規(guī)范用藥,減少大處方、濫用藥等現(xiàn)象,規(guī)避了醫(yī)師的道德風(fēng)險(xiǎn)。并且由于改變了對(duì)醫(yī)師的不合理的激勵(lì)機(jī)制,使醫(yī)院(醫(yī)師)和患者之間的委托代理關(guān)系得到修正,使醫(yī)院(醫(yī)師)和患者的目標(biāo)利益趨于一致,客觀上抑制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。
醫(yī)改方案提出貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物制度,北京市衛(wèi)生局制定了《2012年北京市基本藥物集中采購(gòu)工作方案》,藥品招標(biāo)采購(gòu)采取公開(kāi)招標(biāo)、設(shè)定投標(biāo)報(bào)價(jià)上限,集中議價(jià)或者直接掛網(wǎng)的方式。對(duì)基本藥物招標(biāo)實(shí)行“雙信封”制,量?jī)r(jià)掛鉤,并且參照全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
根據(jù)上述藥品市場(chǎng)理論,在省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)中,招標(biāo)部門(mén)既作為醫(yī)院(醫(yī)師)的采購(gòu)代理人,又作為藥品生產(chǎn)企業(yè)的供應(yīng)代理人,但招標(biāo)部門(mén)的利益又與這兩個(gè)委托人(醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè))的利益不一致。由于招標(biāo)部門(mén)對(duì)藥品需求信息與醫(yī)院(醫(yī)師)的不對(duì)稱(chēng),對(duì)藥品質(zhì)量、療效、安全性和成本等信息與藥品生產(chǎn)企業(yè)的不對(duì)稱(chēng),這種雙向信息不對(duì)稱(chēng)極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的問(wèn)題。一方面,招標(biāo)部門(mén)可能會(huì)因?yàn)樗幤飞a(chǎn)企業(yè)不合理的激勵(lì),為了自身利益最大化確定招標(biāo)品種,但不符合醫(yī)院用藥的需求,醫(yī)師減少開(kāi)處方,最終企業(yè)的藥品市場(chǎng)份額減少,企業(yè)不再生產(chǎn)。另一方面,也有可能產(chǎn)生逆向選擇的問(wèn)題,出現(xiàn)藥品低價(jià)中標(biāo),由于企業(yè)中標(biāo)后沒(méi)有更多的利潤(rùn)空間而不再生產(chǎn),最終在市場(chǎng)上消失。
在現(xiàn)有只招標(biāo)不采購(gòu)的模式下,由于存在對(duì)采購(gòu)方的不合理激勵(lì),使得藥品流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用增加,而這部分費(fèi)用也將最終轉(zhuǎn)嫁到藥品的價(jià)格部分,增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)?,F(xiàn)行的“唯低價(jià)中標(biāo)”使藥品的終端零售價(jià)格不斷降低。但是,本次基本藥物招標(biāo)在商務(wù)標(biāo)以最低價(jià)評(píng)出擬中標(biāo)品牌外,其余進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審的藥品還要對(duì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定[12]。這樣有助于降低招標(biāo)采購(gòu)時(shí)出現(xiàn)逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn),減少低價(jià)中標(biāo)的現(xiàn)象。
因此,目前的藥品招標(biāo)制度下形成的價(jià)格不能合理地反映其成本。只有調(diào)節(jié)藥品招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)與醫(yī)院(醫(yī)師)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的委托代理關(guān)系,使招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)與醫(yī)院(醫(yī)師)形成一致的目標(biāo)利益,才能促使招標(biāo)采購(gòu)發(fā)揮其貼近真實(shí)供求關(guān)系的作用;使招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)與藥品生產(chǎn)企業(yè)形成一致的目標(biāo)利益,才能促使質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的藥品的市場(chǎng)供給。
綜上所述,北京市醫(yī)改相關(guān)措施糾正了藥品市場(chǎng)中部分扭曲的委托代理關(guān)系,但仍然有未切斷的不合理激勵(lì),尚需進(jìn)一步理順?biāo)幤肥袌?chǎng)中各交易主體的委托代理關(guān)系,充分發(fā)揮藥品市場(chǎng)的作用,形成合理的均衡藥品價(jià)格,建議如下。
藥品市場(chǎng)中,醫(yī)院(醫(yī)師)作為供需雙方的代理人,處于供方和需方雙向壟斷的地位。只有當(dāng)代理人(醫(yī)院和醫(yī)師)與委托人(患者)的目標(biāo)和利益一致時(shí),才會(huì)使代理人和委托人同時(shí)實(shí)現(xiàn)自身利益最大化?!搬t(yī)藥分開(kāi)”和總額預(yù)付改革部分糾正了對(duì)醫(yī)院(醫(yī)師)的不合理激勵(lì),但是由于藥品的可替代性和差異性,并沒(méi)有從根本上解除藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)醫(yī)院(醫(yī)師)的不合理激勵(lì)。建議建立醫(yī)院內(nèi)部合理的激勵(lì)機(jī)制,提高藥品市場(chǎng)的信息透明度,并且充分發(fā)揮臨床藥師促進(jìn)合理用藥的作用[13],切斷藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院(醫(yī)師)的不合理激勵(lì)。
第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))的引入減少了藥品決策者與消費(fèi)者之間的信息不對(duì)稱(chēng)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院(醫(yī)師)存在多次信息交換,相比患者對(duì)醫(yī)院(醫(yī)師)用藥行為的了解具有優(yōu)勢(shì),但是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的引入會(huì)增加藥品消費(fèi)者和決策者的道德風(fēng)險(xiǎn),造成資源的浪費(fèi)和藥品費(fèi)用的提高。建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)完善患者醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng),繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)總額預(yù)付制,改變醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理的激勵(lì)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)師處方行為的自我監(jiān)督。
藥品招標(biāo)采購(gòu)政策的初衷是為了壓縮流通環(huán)節(jié),不斷貼近藥品的真實(shí)供求關(guān)系,與藥品價(jià)格政策一起促成合理的藥品價(jià)格。只有代理人(招標(biāo)部門(mén))與委托人(醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè))的目標(biāo)和利益一致時(shí),才能實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購(gòu)貼近真實(shí)供求關(guān)系的作用,促使質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的藥品的市場(chǎng)供給。
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