金虎日，車成日

（延邊大學附屬醫(yī)院胸外科，吉林延邊 133000）

食管癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，中老年人高發(fā)，病死率高。傳統(tǒng)外科手術是治療食管癌的主要方法之一，但手術切口較大，組織損傷重，不利于術后恢復，并且圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高，術后病死率依然較高［1］。電視胸腹腔鏡新型技術具有組織損傷輕，出血量少，術后患者疼痛感覺較輕，具有良好療效的優(yōu)點，逐步被多數(shù)胸外科醫(yī)師所采納［2］。本研究目的在于對比電視胸腔鏡下手術和傳統(tǒng)開胸手術治療食管癌的手術療效，選取30例食管癌患者進行分組手術治療，取得差異性結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取2008年5月至2011年5月在本院胸外科治療的胸下段食管癌患者30例并根據(jù)術式分兩組。腔鏡組14例，其中，男11例，女3例，年齡54～71歲，平均（60.4±2.9）歲；開胸組16例，其中，男13例，女3例，年齡53～73歲，平均（61.4±3.3）歲。術前按國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分期標準分為T1N0M0～T3N1M0期。胸上段食管癌1例，胸中段食管癌23例，胸下段食管癌6例。對比兩組樣本的性別和年齡、分期病變部位資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實驗具有可比性。所有患者經(jīng)CT、上消化道造影、胃鏡病理等檢查確診為食管癌，無遠處轉(zhuǎn)移病灶或心、肝腎功能不全，耐受手術和麻醉應激。術后切下的食管組織經(jīng)病理科檢驗明確診斷。

1.2 方法 開胸組：常規(guī)術前準備，雙腔氣管插管全身麻醉，患者采用傳統(tǒng)頸加右胸加腹正中三切口完成食管癌根治術，吻合口均位于頸部。腔鏡組：采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部手術時行單肺通氣，腹部手術時行雙側肺通氣。先取左側臥位，腋中線第7肋間為觀察孔，肩胛下角線第8肋間、腋后第8肋間、腋前線第5肋間為操作孔。超聲刀加電鉤游離全程食管，向下游離至食管裂孔，向上游離至頸部，清掃隆突下，右主支氣管淋巴結及食管旁脂肪組織，關胸。改平臥位，臍上氣腹針穿刺，建人工氣腹。建立4個操作孔，觀察孔為臍上緣（10mm），3個操作孔分別為左鎖骨中線肋緣3cm（10mm）、平臍左腹直肌外側（5mm）、右鎖骨中線肋緣下3cm（5mm）。超聲刀加電鉤游離胃，清掃胃左淋巴結，腔鏡下制備管狀胃。必要時（腹腔嚴重粘連，操作困難時）可在上腹正中增加8cm小切口輔助游離胃及清掃淋巴結。左側胸鎖乳突肌前緣一小切口，拉出管狀胃，注意勿扭轉(zhuǎn)，食管－胃端吻合，關閉頸部及腹部切口。

1.3 觀察指標 記錄術后兩組患者的手術時間（min）、術中出血量（mL）、引流管放置時間（d）、總引流量（mL）、住院時間（d）及并發(fā)癥（心律失常、切口及肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理診斷結果和淋巴結清掃情況 手術后病理檢查結果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期，兩組各分期病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；清掃淋巴結數(shù)量、淋巴結陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術一般情況及圍術期并發(fā)癥對比 經(jīng)對比，腔鏡組在術中出血量少，手術時間較長、術后住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，吻合口瘺1例；開胸組發(fā)生心律失常1例，肺部感染3例，吻合口瘺1例。

表1 病理診斷結果和淋巴結清掃情況

表2 手術一般情況和圍手術期并發(fā)癥對比

3 討 論

因腔鏡手術技術難度大、麻醉要求高等因素，早期多應用于肺部和縱隔的簡單手術［3］，但因其創(chuàng)傷小、恢復快等特點，目前，在肺部腫瘤、縱隔腫瘤治療領域中已得到了普及和認同。Cuschieri等［4］于1992年首次報道食管癌的胸腔鏡手術，Luketich等［5］于2000年首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術。

食管癌根治術包括食管腫瘤切除、相關淋巴結清掃及消化道重建等方面，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高［6］。右胸徑路食管癌根治術手術創(chuàng)傷更大。并發(fā)癥發(fā)生率也相應更高。而電視胸腹腔鏡下食管癌根治術僅是減少了切口的創(chuàng)傷，并沒有真正意義上減少內(nèi)部解剖結構游離及切除所造成的組織損傷［7］。早期的Meta分析結果顯示，除了術中出血量減少及術后住院時間縮短外。總體并發(fā)癥發(fā)生率及手術病死率并未明顯降低。也在一定程度上影響了電視胸腹腔鏡食管癌根治術的推廣［8］。近年來通過研究發(fā)現(xiàn)，在早期胸下段食管癌患者中，上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達13.2%。因此，越來越多的人開始主張食管下段鱗癌也應行右胸路徑，以便上縱隔淋巴結的清掃。右胸路徑優(yōu)勢的建立，在觀念上促進了電視胸腹腔鏡下食管癌外科的開展［9］。

電視胸腹腔鏡下食管癌手術已成為胸外科熱點，國內(nèi)外已報道多種微創(chuàng)術式，但不同的微創(chuàng)方式之間缺乏對照研究，效果有待循證醫(yī)學證實。本研究認為，胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃（必要時可在上腹正中增加8cm小切口輔助），食管胃頸部吻合術較具優(yōu)勢（McKeown手術）［10］。

食管癌術后肺部感染是其主要并發(fā)癥，是導致圍手術期死亡的主要原因［10－11］。電視胸腹腔鏡下食管癌手術肺部感染率明顯低于開放手術［12］。分析其原因為對腹式呼吸影響小，有利于術后呼吸功能恢復及咳嗽、咳痰；單肺通氣，減少了急性肺損傷，降低了術后肺部感染發(fā)生率；術后疼痛明顯減輕，也有利于術后咳嗽、咳痰［13］。

本例研究中，對30例食管癌患者進行分組手術治療，手術后病理檢查結果顯示所有患者分期均在T1N0M0～T3N1M0期；清掃淋巴結數(shù)和淋巴結陽性數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術一般情況中，腔鏡組用時長于開胸組，與腔鏡操作難度高、視野欠佳有關。腔鏡組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。腔鏡組中發(fā)生肺部感染1例，并發(fā)癥率僅14.28%，雖然顯著低于開胸組的31.25%，但仍然高于其他文獻并發(fā)癥發(fā)生率的報道［14］，主要與本次對比試驗中樣本量偏小有關。本次對比試驗研究提示腔鏡手術較傳統(tǒng)開胸手術治療食管癌對機體損傷更小，術后恢復良好。

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