趙秀娟，胡 芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科 300052）

居家留置尿管患者常以出現(xiàn)尿路感染、尿路損傷、尿管脫出、引流系統(tǒng)阻塞等并發(fā)癥來院就診，很多情況是與護(hù)理不當(dāng)造成。對(duì)留置尿管患者的護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致并發(fā)癥而增加患者痛苦及患者家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主要照顧者的照顧行為是否正確直接影響著留置尿管患者的生存質(zhì)量。但是，國(guó)內(nèi)外關(guān)于居家留置尿管患者主要照顧者的研究報(bào)道較少。本研究的目的是通過調(diào)查居家留置尿管患者主要照顧者的照顧行為、自我效能、相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，分析研究因素之間的關(guān)系，以期為改善居家留置尿管患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～9月在天津某區(qū)居家留置尿管患者的主要照顧者70名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：照顧者中平均每天照顧患者時(shí)間最長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙者；有語言溝通障礙者。70名主要照顧者中，年齡27～72歲，平均（51.51±11.75）歲；每天照顧患者的時(shí)間（18.47±6.22）h。其他一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

續(xù)表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES），自我效能感反映個(gè)體采取適當(dāng)行動(dòng)面對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)的信念，自我效能感高的個(gè)體能為自己的目標(biāo)付出更多的努力。GSES于1981年由Schwarzer等編制完成，用于測(cè)量個(gè)體應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)和困難時(shí)的自信心。GSES具有良好的信度［1］。GSES有一個(gè)維度共10個(gè)條目，每條目均為1～4評(píng)分，“完全不正確”計(jì)1分，“有點(diǎn)正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分，量表得分為所有條目得分相加除以10，得分越高，說明受試者應(yīng)對(duì)挫折或困難的自信心越強(qiáng)，反之越弱［2］。（2）居家留置尿管患者主要照顧者留置尿管認(rèn)知問卷，本研究問卷在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成。包括預(yù)防尿管相關(guān)感染、更換尿管尿袋、并發(fā)癥觀察及處理等方面知識(shí)，共15個(gè)條目。主要照顧者同意條目觀點(diǎn)選擇“是”，不同意條目觀點(diǎn)選擇“否”，不能確定選擇“不確定”。計(jì)分方法：回答錯(cuò)誤或“不確定”計(jì)0分，回答正確計(jì)1分，總分0～15分，得分越高，表明留置尿管相關(guān)知識(shí)水平越高，反之越低［2］。本研究中該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′sα為0.96。（3）留置尿管照顧行為問卷，該問卷在查閱留置尿管護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)及操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成，調(diào)查研究主要照顧者近2周內(nèi)的照顧行為。具體內(nèi)容涉及預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染、更換尿管、更換尿袋、留置尿管并發(fā)癥的觀察，問卷共15個(gè)條目。正向條目“從不這樣”計(jì)0分、“有時(shí)這樣”計(jì)1分、“多數(shù)時(shí)間這樣”計(jì)2分、“總是這樣”計(jì)3分；反向條目“總是這樣”計(jì)0分、“多數(shù)時(shí)間這樣”計(jì)1分、“有時(shí)這樣”、計(jì)2分、“從不這樣”計(jì)3分。問卷得分范圍為0～45分，得分越高，說明照顧行為越好，反之越差。問卷內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach′sα為0.98。

1.2.2 資料收集方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的主要照顧者，取得患者或家屬及主要照顧者的知情同意，簽署知情同意書。請(qǐng)主要照顧者自行或在研究者幫助下依次填寫一般資料、主要照顧者留置尿管認(rèn)知問卷、一般自我效能量表、留置尿管照顧行為問卷，所有調(diào)查表當(dāng)時(shí)收回，有效收回率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。將主要照顧者留置尿管認(rèn)知問卷得分，GSES得分分別與留置尿管照顧行為問卷得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，推斷照顧行為的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 留置尿管患者居家主要照顧者一般自我效能量表得分情況 本組主要照顧者一般自我效能得分為（1.96±0.54）分，最低1.1分，最高3.4分。

2.2 留置尿管認(rèn)知問卷得分情況 本組主要照顧者留置尿管認(rèn)知得分為（10.29±2.22）分，最高16分，最低6分?！澳蚬茏枞麜r(shí)應(yīng)向尿管內(nèi)注入藥液／生理鹽水進(jìn)行沖洗”條目回答正確率最低（2.9%）。本組主要照顧者留置尿管相關(guān)知識(shí)正確率較低的5個(gè)條目排序見表2。

2.3 居家留置尿管患者主要照顧者照顧行為得分情況 本組主要照顧者照顧行為得分為（22.40±6.71）分，最高44分，最低7分，其中，“每周檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)”條目得分最低（條目均分0.09分），只有1名主要照顧者能做到每周為患者檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)；其次，為“更換尿袋間隔”條目（條目均分0.26分），只有6名主要照顧者按照正確間隔更換尿袋；再次為“更換尿管”條目（條目均分0.39分），只有9名主要照顧者能按正確間隔為患者更換尿管或請(qǐng)專業(yè)人員更換尿管。

表2 本組主要照顧者留置尿管認(rèn)知問卷正確率最低的5個(gè)條目（n＝70）

2.4 影響居家留置尿管患者主要照顧者照顧行為的因素分析相關(guān)分析顯示自我效能和相關(guān)知識(shí)認(rèn)知均與照顧行為顯著相關(guān)。進(jìn)一步以照顧行為為因變量，以留置尿管認(rèn)知問卷得分、GSES得分和主要照顧者的性別、年齡、與患者關(guān)系、照顧時(shí)間等為自變量，進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示，留置尿管認(rèn)知問卷得分、GSES可以解釋留置尿管主要照顧者照顧行為73.9%（r2＝0.739）的變異，與照顧行為呈正相關(guān)，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝92，P＜0.001），見表3。

表3 照顧行為多元線性回歸分析（n＝70）

3 討 論

居家留置尿管患者主要照顧者的照顧行為存在很大缺陷。本研究顯示，在居家留置尿管患者主要照顧者的照顧行為中，“定期檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)”條目得分最低，“更換尿袋間隔”、“更換尿管”條目次之。主要照顧者在預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染方面的照顧行為存在誤區(qū)。留置尿管的并發(fā)癥包括導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、附睪炎導(dǎo)管堵塞、膀胱痙攣、膀胱疼痛等［3］，這都與照顧不當(dāng)有關(guān)。有研究者提出留置尿管患者因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)機(jī)械性損傷，見于搶救中置管長(zhǎng)度不夠、尿袋固定不妥導(dǎo)致氣囊拉出、尿管周有分泌物及尿晶體附著時(shí)拔管，尿袋的引流管太短、患者意識(shí)障礙等情況［4］。Willson等［5］、Hangen等［6］不建議以預(yù)防尿路感染為目的進(jìn)行定期膀胱沖洗。而本研究顯示本組主要照顧者對(duì)尿管的并發(fā)癥的認(rèn)知程度很低，有5名主要照顧者認(rèn)為無論是否存在感染均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行膀胱沖洗，從而破壞了密閉引流系統(tǒng)，增加感染機(jī)會(huì)。研究也顯示主要照顧者在為患者排空引流袋前洗手意識(shí)淡薄，而Rosenthal等［7］提出遵守洗手制度利于預(yù)防尿路感染，使導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率從每1 000導(dǎo)管日的21.3%顯著下降至12.39%［7］。

目前，本地區(qū)居家留置尿管患者的專業(yè)干預(yù)缺乏，使該人群的生存質(zhì)量令人擔(dān)憂。因此，需要對(duì)主要照顧者行為進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，尤其是導(dǎo)尿管相關(guān)感染照顧行為，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性強(qiáng)化，在為患者進(jìn)行留置尿管置管時(shí)即應(yīng)對(duì)主要照顧者進(jìn)行正確的指導(dǎo)，患者出院后進(jìn)行跟蹤隨訪，使主要照顧者完全掌握正確護(hù)理行為。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)對(duì)居家留置尿管患者的定期訪視，并進(jìn)行指導(dǎo)，為主要照顧者提供專業(yè)幫助，以減少留置尿管的并發(fā)癥，改善主要照顧者的照顧行為。

提高居家留置尿管患者主要照顧者的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，利于改善其照顧行為。本研究顯示，主要照顧者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度是照顧行為的主要影響因素。主要照顧者留置尿管認(rèn)知問卷得分越高，其照顧行為得分越高，即照顧行為越好。反之，留置尿管認(rèn)知問卷得分越低，其照顧行為得分越低，存在的誤區(qū)越多。在正確排空儲(chǔ)尿袋的方法上，對(duì)主要照顧者進(jìn)行正確的指導(dǎo)，使其掌握正確的護(hù)理方法，才能落實(shí)好照顧行為。針對(duì)本研究的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)對(duì)主要照顧者在預(yù)防尿路感染、正確更換尿袋及導(dǎo)尿管方面加強(qiáng)宣教指導(dǎo)。

提高居家留置尿管患者主要照顧者的自我效能，能促使其積極了解相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)知度，實(shí)施正確的照顧行為。對(duì)于非專業(yè)人員的主要照顧者來說，照顧留置尿管患者可以視為一個(gè)壓力事件，主要照顧者承受著經(jīng)濟(jì)、心理、身體的負(fù)擔(dān)［8］。來自外界的社會(huì)支持可以為個(gè)體提供保護(hù)，也對(duì)維持良好的情緒體驗(yàn)具有重要維護(hù)作用，從而提高自我效能感，提高任務(wù)執(zhí)行過程中的努力程度和維持度［9］。

無論主要照顧者是家屬還是保姆，首次接觸留置尿管患者時(shí)都感到束手無策，并產(chǎn)生一定的恐懼感，當(dāng)出現(xiàn)引流不暢、尿液渾濁、尿管移位等異常情況時(shí)，因轉(zhuǎn)運(yùn)患者去醫(yī)院就醫(yī)有困難，而不得不在家自行處理，在相關(guān)知識(shí)欠缺的情況下采取不當(dāng)?shù)恼疹櫺袨?。?dāng)他們?cè)诘玫綄I(yè)人員的正確指導(dǎo)、任務(wù)分擔(dān)、心理支持后能明顯改善照顧行為［10］。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把握專業(yè)指導(dǎo)的時(shí)機(jī)，在患者帶管出院前或來院門診就診進(jìn)行尿管置入時(shí)應(yīng)當(dāng)給予充分的指導(dǎo)，使患者的專業(yè)照顧得以延續(xù)。因?yàn)橹饕疹櫿叨酁榉菍I(yè)人員，指導(dǎo)者對(duì)其實(shí)施教育的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，結(jié)合發(fā)放圖片、文字性資料，以便主要照顧者回家后參照實(shí)施。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響患者情緒，需要主要照顧者給予長(zhǎng)期的支持和安慰［11］。教育者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期隨訪，以了解教育的效果，解決他們居家照顧過程中遇到的困難。因?yàn)檎_的行為習(xí)慣需要多次重復(fù)才能形成，因此指導(dǎo)者應(yīng)注重指導(dǎo)的重復(fù)性，不斷地向主要照顧者灌輸正確的觀念，促使其實(shí)施良好的照顧行為。另外，還應(yīng)根據(jù)病情對(duì)留置尿管的必要性進(jìn)行評(píng)估，在適宜情況下盡早拔除尿管。

居家留置尿管患者主要照顧者的照顧行為存在很多不足，而主要照顧者一般自我效能感及留置尿管認(rèn)知程度是影響照顧行為的重要因素。開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)可以借鑒重慶市北碚區(qū)的“四定服務(wù)”模式，該模式定人、定時(shí)、定點(diǎn)、定量的醫(yī)患對(duì)話方式提供醫(yī)療服務(wù)，利于降低社區(qū)多種慢性病的危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生和致殘［12］，這種模式的運(yùn)用可以為居家留置尿管患者的主要照顧者提供接受專業(yè)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)。在尚未開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的地區(qū)，居家留置尿管患者的專業(yè)照顧缺乏，患者只能由非專業(yè)人員照顧，在居家護(hù)理過程中，對(duì)預(yù)防尿路感染、留置尿管并發(fā)癥的觀察及處理、更換引流袋、更換導(dǎo)尿管等方面顯現(xiàn)出茫然、無助狀態(tài)。這些都提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注居家留置尿管患者，加強(qiáng)對(duì)其主要照顧者的專業(yè)指導(dǎo)，如正確觀察尿液的顏色、形狀、氣味，判斷是否存在留置尿管的并發(fā)癥［13］，掌握一些護(hù)理技巧如對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者采用序貫式尿管可有效預(yù)防和減少長(zhǎng)期留置尿管患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［14］，改善居家留置尿管患者主要照顧者的照顧行為，能提高患者生活質(zhì)量。

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