王衛(wèi)平 高瑜 梁雪 張佩生

心腎綜合征(cardiorenalsyndrome,CRS)即指心臟或腎臟中任一器官損害或功能障礙導致另一器官受損或功能障礙。近年來CRS正逐漸受到臨床心臟病和腎臟病學家的普遍關(guān)注。Ⅱ型CRS(慢性CRS),即慢性心功能不全導致慢性腎臟病進行性惡化。水鈉潴留是慢性心力衰竭的最重要的病理生理之一。Obestatin是由23個氨基酸組成的多肽類激素,近期研究發(fā)現(xiàn)其可能與機體水代謝相關(guān)。而慢性Ⅱ型心腎綜合征病理改變則更為突出。通過Ⅱ型心腎綜合征患者血中Obestatin、AVP水平變化與患者心功能與腎臟血流動力學之間的關(guān)系,初步探討Obestatin在Ⅱ型心腎綜合征患者作用及其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2011年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的Ⅱ型心腎綜合征患者30例為試驗組,與上述患者年齡相匹配的健康體檢者30例為對照組。Ⅱ型心腎綜合征入選標準：明確的慢性心力衰竭病史,有慢性心功能異常(如慢性充血性心力衰竭)引起的腎功能損傷,GFR＜60 ml/min。

1.2 儀器和方法 飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5 MHz。患者取仰臥位,選擇雙腎3個不同部位的葉間動脈(上、中、下),當葉間動脈彩色血流信號顯示穩(wěn)定后,囑患者屏住呼吸,應(yīng)用多普勒頻譜檢測收縮期峰值動脈流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)和S/D,血流和聲束夾角＜60°,大于3個心動周期穩(wěn)定后測量,最后計算出各指標的平均值。受試者于早餐前1 h(空腹10 h以上)抽取肘靜脈血,部分常規(guī)臨床送檢,檢測血糖、血脂、血常規(guī)、肝腎功能等。檢測AVP、Obestatin的血標本,立即注入含有EDTA-2Na(1 mg/ml)和aprotinin(0.6 TIU/ml)的冷試管中,1600 r、4℃離心15 min,收集血漿,-80℃保存。AVP檢測及Obestatin定量均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法,試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Excel2010及SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)± 標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。相關(guān)性采用Spearson相關(guān)分析,以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料的對比 在性別、年齡、BMI、血糖、TC、TG、HDL-C及WBC之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組的收縮壓及舒張壓均明顯低于Ⅱ型心腎綜合征組[(收縮壓 (132.7±2.5)mm Hg VS (145.7±5.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(P＜0.01); 舒 張 壓 (76.7±2.0)mm Hg VS (88.7±2.6)mm Hg,(P＜0.01)]。Ⅱ型心腎綜合征患者組血鈉水平明顯低于正常對照組[(134.7±3.9) mmol/L VS (140.9±1.9) mmol/L(P＜0.01)]。

2.2 腎葉間動脈血流參數(shù)比較,兩組患者腎葉間動脈血流參數(shù)比較,見表1。

表1 兩組腎葉間動脈血流參數(shù)比較(±s)

表1 兩組腎葉間動脈血流參數(shù)比較(±s)

注：兩組腎葉間動脈血流參數(shù)比較,P＜0.05

組別 例數(shù) PSV EDV S/D RI PI對照組試驗組30 30 43.2±15.6 33.8±11.9 19.8±7.6 11.9±8.2 2.25±1.58 2.91±1.06 0.45±0.07 0.82±0.05 1.05±0.17 1.39±0.20 2.001＜0.05 t P 2.126＜0.05 2.239＜0.05 1.987＜0.05 1.774＜0.05

2.3 兩組患者血清AVP、Obestatin水平比較 試驗組外周血AVP水平(66.2±6.2)pg/ml明顯高于對照組(37.5±4.2)pg/ml,P＜0.01,兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。Ⅱ型心腎綜合征組外周血Obestatin水平(356.7±15.2)pg/ml,明顯高于對照組(236.1±7.4 )pg/ml,P＜0.01,兩組之間差異有統(tǒng)計學意義,詳見圖1。

圖1 兩組AVP及Obestatin水平比較

2.4 各因素之間的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示外周血Obestatin與年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、血鈉、TC、TG、HDL-C水平無明顯相關(guān)性,外周血Obestatin與AVP水平呈正相關(guān)(r=0.231,P＜0.05)；Ⅱ型心腎綜合征患者腎葉間動脈S/D、RI、PI與外周血Obestatin水平呈正相關(guān),r分別為0.736、0.584、0.662(P＜0.05)。

3 討論

心臟與腎臟共同維持著機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,而在病理狀態(tài)下二者功能失代償往往伴隨出現(xiàn),慢性心力衰竭往往合并腎功能不全：歐洲心力衰竭調(diào)查顯示,18%的心力衰竭患者存在腎功能不全,而美國則為36%的心力衰竭患者存在慢性腎功能不全[1]。心臟和腎臟共同的損害使得患者預(yù)后更差[2]。2008年Ronco[3]等提出新的Ⅱ型心腎綜合征概念,強調(diào)心-腎雙向作用的本質(zhì),認為Ⅱ型心腎綜合征是“心臟和腎臟共同的病理生理狀態(tài),心臟功能的失代償引發(fā)腎臟功能的失代償,反之亦然”。

Funayama等[4]的研究證實,慢性心力衰竭時隨著心輸出量的下降,腎臟的低灌注壓激活A(yù)VP系統(tǒng)促進水重吸收,循環(huán)血中AVP水平明顯升高。心力衰竭時循環(huán)中增加的AVP通過激活腎臟V2R受體作用于AQP2,增強集合管的水通透性從而增加腎臟對游離水的重吸收,引起容量負荷過度,過量水的重吸收引發(fā)低鈉血癥,與CHF和CRS不良預(yù)后相關(guān)[5]。本研究顯示實驗組外周血AVP水平明顯高于對照組,提示Ⅱ型心腎綜合征患者體內(nèi)AVP系統(tǒng)激活。

Obestatin為由23個氨基酸組成的多肽。研究提示Obestatin可抑制口渴,減少機體的飲水,在機體的水代謝中亦有重要作用[6]。給予Obestatin抗血清處理后,基礎(chǔ)狀態(tài)下的精氨酸加壓素水平釋放增加,進水后精氨酸加壓素的釋放也進一步增加,提示Obestatin可能通過精氨酸加壓素來調(diào)節(jié)機體的水代謝。本研究顯示Ⅱ型心腎綜合征患者組的Obestatin水平明顯高于對照組,提示存在Obestatin代謝紊亂。

研究表明,腎內(nèi)動脈血流動力學的異常早于腎功能實驗室改變[7],彩色多普勒超生測定腎內(nèi)動脈的血流參數(shù)可能更早地發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者的腎損害。本研究所測定的參數(shù)中,PSV主要反映血管充盈度和血液供應(yīng)強度,EDV主要反映血管的順應(yīng)性和血管床阻力。RI、PI、S/D是相對穩(wěn)定的血流阻力。本研究提示Ⅱ型心腎綜合征患者腎內(nèi)動脈血流動力學異常明顯高于對照組。

本研究中,實驗結(jié)果顯示實驗組血漿AVP的濃度明顯高于對照組,這與前人的研究是一致的。AVP水平升高提示心力衰竭程度更加嚴重。AVP加重心力衰竭可能通過以下幾個機制：①增加水重吸收而增加心臟前負荷,AVP通過與腎集合管細胞的V2受體結(jié)合后,將集合管上皮細胞內(nèi)的水通道2(AQP2)轉(zhuǎn)移到細胞表面,長期AVP刺激也可增加編碼AQP2的mRNA表達,二者均可加重水的重吸收,引起水潴留,從而增加心臟前負荷。②增加心臟后負荷：AVP可以通過三磷酸肌醇途徑來增加細胞內(nèi)鈣離子水平。細胞內(nèi)鈣離子水平增加可以增加血管阻力從而增加心室射血阻力[8]。③可能與心臟重構(gòu)相關(guān)：AVP長期處于高水平,長期刺激可能會引起心肌細胞收縮蛋白合成增加[9]。④引起低鈉血癥：25%慢性心力衰竭住院患者有中度低鈉血癥(＜135 mmol/L),低鈉血癥與心力衰竭患者的預(yù)后明顯相關(guān)[10]。

本研究提示,外周血AVP水平與Obestatin呈一定相關(guān)性(r=0.231,P＜0.05)。提示Obestatin可能通過自分泌或旁分泌的方式在腎臟與AVP存在相互作用,或者說可能通過AVP等對機體水代謝產(chǎn)生影響。當然,二者之間的相關(guān)性也可能僅僅提示慢性心力衰竭進展及至Ⅱ型心腎綜合征階段時循環(huán)AVP和Obestatin代謝紊亂加劇,二者可能獨立或者共同參與慢性心力衰竭尤其是Ⅱ型心腎綜合征階段的病理生理進程。另外Obestatin水平與患者腎動脈RI、PI、S/D呈正相關(guān),腎臟血流動力學變化可以很好地反映血管的舒縮功能狀態(tài),上述血流參數(shù)的變化反映了Ⅱ型心腎綜合征患者腎臟血流低灌注高阻力的特點。同時,Ⅱ型心腎綜合征階段時循環(huán)AVP和Obestatin代謝紊亂可能亦加劇了腎臟血流動力學變化。隨著研究的不斷深入,有望為心力衰竭患者腎臟損害的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供新的途徑。

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