孔嵐

隨著肺癌手術(shù)操作的逐步精細(xì)化,術(shù)中單肺通氣已成為一種必不可少的通氣方式。近年來有人提出單肺通氣中采用低潮氣量復(fù)合呼氣末正壓(PEEP)可減少肺部炎癥反應(yīng),從而減少肺損傷。本文即對(duì)比研究了低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP與正常潮氣量單肺通氣對(duì)肺癌手術(shù)患者肺部炎癥反應(yīng)的影響,為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5～12月,本院擇期全麻下行肺癌根治術(shù)患者40例。男21例,女19例,年齡29～62歲,體重56～75 kg。ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將患者隨機(jī)分為L(zhǎng)組：低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP組(VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O)和N組：正常潮氣量單肺通氣組(VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O),每組20例?；颊咝g(shù)前心肺功能基本正常,無明顯肺部炎癥,基礎(chǔ)脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%；圍手術(shù)期有內(nèi)分泌疾病及肝腎疾病、雙腔導(dǎo)管定位不佳者除外。所有參加患者均征得其本人及家屬同意。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食,未用術(shù)前藥,入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,順苯阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射,經(jīng)口插入F35號(hào)(女性)或F37號(hào)(男性) 雙腔支氣管導(dǎo)管。兩組均在纖支鏡下精確定位,連接麻醉機(jī)行雙肺通氣,潮氣量10 ml/kg,吸呼比1：2,通氣頻率10～12次/min,吸入氧濃度100%,流量為2 L/min,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用泵注異丙酚130 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.12 μg/(kg·h),間斷靜脈注射舒芬太尼。單肺通氣時(shí)L組VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O,N組VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O;手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,縫皮時(shí)停用異丙酚。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù),完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量。②兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)(T1)、單肺通氣60min時(shí)(T2)、單肺通氣90 min時(shí)(T3)、術(shù)畢雙肺通氣60 min時(shí)(T4)、術(shù)后1 d(T5)采取外周靜脈血,用ELISA測(cè)量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 與T1 比較,兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿TNF -α、IL-6、IL-8及IL-10 水平均持續(xù)升高 (P＜0.05)；L 組TNF-α、IL-6、IL-8在T2、T3、T4 、T5時(shí)間點(diǎn)均明顯低于N組(P＜0.05)；L 組血漿 IL -10 在 T2、T3、T4 、T5 時(shí)間點(diǎn)均明顯高于 N 組 (P＜0.05)。見表1。

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(±s,pg/mg)

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(±s,pg/mg)

注：與T1 比較,aP＜0.05；與N組比較,bP＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 TNF-α N 17.2±2.5 41.2±7.5a 43.5±6.2a 49.0±10.6a 40.9±12.4a L 17.8±4.9 35.2±7.6ab 37.1±5.3ab 42.6±9.7ab 32.8±9.1ab IL-6 N 10.9±4.0 35.9±10.8a 37.6±9.2a 48.1±1.8a 30.9±8.7a L 12.6±4.5 26.1±7.4ab 29.2±5.3ab 37.9±8.2ab 23.3±8.1ab IL-8 N 7.9±2.6 28.2±5.1a 31.0±4.7a 40.5±4.8a 31.1±8.5a L 8.5±2.4 21.1±4.2ab 23.9±3.1ab 34.6±3.9ab 23.0±4.7ab IL-10 N 20.9±5.7 25.8±5.2a 27.7±4.6a 30.7±11.5a 31.8±2.3a L 22.1±7.4 31.3±4.9ab 33.2±3.7ab 35.8±12.2ab 38.2±5.3ab

3 討論

單肺通氣為胸外科的手術(shù)操作提供了便利條件。正常潮氣量對(duì)于單肺通氣而言相當(dāng)于大潮氣量,大潮氣量作為一個(gè)獨(dú)立因素引起肺損傷已被證實(shí)。而小的潮氣量又會(huì)造成肺泡塌陷,氧合不好,出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,Manzano等[1]證明,對(duì)不存在通氣功能障礙的患者采用PEEP通氣可減少低氧血癥的發(fā)生。本研究L組即采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP,術(shù)中無明顯低氧血癥發(fā)生。單肺通氣過程中不可避免地會(huì)引起肺部的炎癥反應(yīng),進(jìn)而造成肺損傷。炎性因子IL-6由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,其水平的急劇上升可看作急性期反應(yīng)的表現(xiàn)。IL-8也由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,合并肺部并發(fā)癥者IL-8較無并發(fā)癥者高,由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子,減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥[2]。TNF-α主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,是炎癥早期最具影響的介質(zhì)之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,是一種抗炎性細(xì)胞因子。其主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)[4]。

本研究結(jié)果表明,兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在單肺通氣后顯著高于單肺通氣前,提示單肺通氣對(duì)肺組織的損傷明顯增加,術(shù)后1 d各值才開始下降但仍高于單肺通氣前,說明肺損傷有所恢復(fù),但仍未恢復(fù)至正常水平。兩組間相比,L組各時(shí)點(diǎn)血清TNF -α、IL-6、IL-8水平均明顯低于N組,IL-10水平均明顯高于N組。這說明在單肺通氣過程中,采用低潮氣量復(fù)合PEEP可明顯減輕肺部的炎癥反應(yīng)。

綜上所述,肺癌手術(shù)中,采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓不影響氧合并可明顯減輕肺部炎癥反應(yīng),從而減輕肺部損傷。

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