方松柏

糖尿病是一組以高血糖為特征的常見代謝綜合征,在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中屬于“消渴癥”范疇。2007～2008年及2010年糖尿病流行病學數據提示目前我國有超過1億人口患有糖尿病,占全球糖尿病患者總數的1/3以上,其流行趨勢日趨嚴峻,預防糖尿病并發(fā)癥成為目前的重要任務。2型糖尿病防治采用三級預防概念[1],即：一級預防的目標是預防2型糖尿病的發(fā)生；二級預防的目標是在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預防的目標是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和致死率,并改善患者的生存質量。故目前尚無有效治療方案能治愈糖尿病,只能通過合理有效的治療方案預防或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生及進展。傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療糖尿病即消渴癥上具有一定優(yōu)勢,主要表現在：①中藥作用大多溫和持久,毒副作用相對較少；②多數中藥降糖速度和幅度雖不理想,但其具有“整體調治”優(yōu)勢,改善癥狀相對明顯；③大量研究表明相當一部分有效方劑在改善微循環(huán)、調節(jié)血脂和降低血粘度、抗氧化、改善胰島素抵抗等方面有較好作用,對治療糖尿病諸多并發(fā)癥具有積極療效。陳吉生等[2]收集并篩選出用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的中藥處方800張,上市中成藥53種,并進行了分析。結果表明約40.5%的處方含有補益類中藥,其他所占比例較高的中藥依次為：活血化瘀類占15.2%；清熱類9.7%,利水滲濕類8.7%。與傳統(tǒng)醫(yī)學對消渴癥具有熱熾盛、陰陽量虛、氣滯致瘀、瘀血等特點的認識相符。本文就傳統(tǒng)中藥湯劑對治療糖尿并發(fā)癥的療效進行系統(tǒng)分析,以期為臨床應用提供循證醫(yī)學支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有臨床研究資料來源于中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)及萬方數據庫。文獻檢索日期截至2014年3月15日。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索及篩選方法 傳統(tǒng)中藥湯劑種類繁多,應用廣泛,本文選擇在治療糖尿病中應用較為經典的六味地黃湯、六君子湯、血府逐瘀湯等為研究對象。以“六味地黃湯”；“六君子湯”；“血府逐瘀湯”及“糖尿病”為關鍵詞和主題詞在四大數據庫進行檢索并進行必要的擴展檢索,得到粗選文章,根據并發(fā)癥類型對粗選文章進行分類歸納。建立篩選方法,制定文獻納入標準：①隨機對照試驗研究；②基線具有可比性；③結局指標相同。同時制定排除標準：①非隨機對照試驗研究；②對照組采用中藥湯劑治療的；③觀察組采用對照組未使用的西醫(yī)藥物；④數據資料不完善者。并以上述標準對檢索得到的粗選文獻進行篩選,得到符合要求的臨床研究資料。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用循證醫(yī)學常用的Meta分析。采用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計學分析,分析臨床異質性,采取Cochrane I2檢驗,當I2＜50%提示各項研究之間無統(tǒng)計學異質性,Meta分析采用固定效應模型,當I2≥50%提示各項研究之間存在統(tǒng)計學異質性,應先分析異質來源,若無明顯臨床異質性且無法找到確定的統(tǒng)計學異質性來源,Meta分析隨機效應模型。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病重要并發(fā)癥之一,已為終末期腎臟病的第二位原因,僅次于各種腎小球腎炎。其一旦發(fā)展為終末期腎臟病,在治療上將變得更加困難,故需積極治療及預防以延緩疾病進展。根據中醫(yī)辨證理論糖尿病腎病可分為：肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎陽衰微等型。六味地黃湯是傳統(tǒng)的滋補腎陰方劑,適合于前兩型腎病的治療。本文篩選了4項采用六味地黃湯治療糖尿病腎病的臨床研究進行系統(tǒng)分析,4項臨床研究基本情況見表1。

表1 六味地黃湯治療糖尿病腎病臨床研究基本情況

2.1.1 六味地黃湯對24 h尿蛋白量的影響 4項研究均報告了兩組治療前后24 h尿蛋白定量的差值,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計學異質性,故采取固定效應模型進行Meta分析。結果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用中藥湯劑能顯著降低24 h尿蛋白定量(MD=-0.30,95% CI：-0.47～-0.13,P＜0.05),見圖 1。

圖1 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低24 h尿蛋白定量的Meta分析

2.1.2 六味地黃湯對血清尿素氮的影響 4項研究均報告了兩組治療前后血清尿素氮的差值,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計學異質性,故采取固定效應模型進行Meta分析。結果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用中藥湯劑能顯著降低血清尿素氮 (MD=-1.06,95% CI：-1.45～-0.66,P＜0.00001),見圖 2。

圖2 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低血清尿素氮的Meta分析

2.1.3 六味地黃湯對血清肌酐的影響 4項研究均報告了兩組治療前后血清肌酐的差值,I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計學異質性,故采取隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示常規(guī)西醫(yī)治療與合用中藥湯劑在降低血清肌酐水平上差異無統(tǒng)計學意義 (MD=-19.95,95% CI：-44.16～4.26,P=0.11),見圖3。

圖3 西醫(yī)常規(guī)治療與加用六味地黃湯對降低血清肌酐的Meta分析

上述結果提示六味地黃湯在輔助治療糖尿病腎病中具有良好的效果,相對于單純血肌酐升高的患者,其更適合于治療高血清尿素氮、高24 h尿蛋白定量的患者。

2.2 糖尿病周圍神經病 其與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變共同構成糖尿病三聯癥,以感覺和自主神經癥狀為主要臨床表現,可有神經傳導速度減慢和末端運動潛伏期延長,反映周圍神經脫髓鞘性損害,嚴重影響糖尿病患者的生活質量。血府逐瘀湯主要功效為活血祛瘀,行氣止痛,臨床主要應用于神經精神系統(tǒng)病癥的治療。本文篩選了3項采用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經病的臨床研究進行系統(tǒng)分析,3項臨床研究基本情況見表2。

3項研究均報告了兩組治療前后正中神經傳導速率的差值,I2≥50%提示各研究間存在統(tǒng)計學異質性,故采取隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示與常規(guī)西醫(yī)治療相比,合用血府逐瘀湯能顯著增加正中神經傳導速率(MD=5.10,95%CI：3.25～6.95,P＜0.00001),見圖 4。

圖4 西醫(yī)常規(guī)治療與加用血府逐瘀湯對增加正中神經傳導速率的Meta分析

上述結果提示血府逐瘀湯能明顯改善正中神經傳導速率,其效果優(yōu)于單用或聯合應用甲鈷胺片。

2.3 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病患者由于體內糖代謝紊亂,可導致脂代謝紊亂,表現為血脂異常,易發(fā)生動脈粥樣硬化,進一步引起血管管腔變小,管壁彈性減退,供血能力下降,繼發(fā)生冠心病、心肌病及高血壓等心血管疾病。我國醫(yī)務工作者報道了較多中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究,取得了良好的效果。本文篩選了5項采用中藥制劑治療糖尿病心血管病的臨床研究進行系統(tǒng)分析,5項臨床研究基本情況見表3。

表2 血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經病臨床研究基本情況

表3 中藥湯劑治療糖尿病合并心血管疾病臨床研究基本情況

5項研究均報告了兩組治療方案的總有效率,I2＜50%提示各研究間無統(tǒng)計學異質性,故采取固定效應模型進行Meta分析。結果顯示與單用西醫(yī)常規(guī)治療相比,聯合中藥制劑治療具有更高的治療有效率(OR=4.28,95% CI：2.12～8.65,P＜0.0001),見圖 5。

圖5 單用西醫(yī)常規(guī)治療與聯合中藥制劑治療對糖尿病合并冠心病心絞痛有效率的Meta分析

3 討論

根據目前的糖尿病流行病學研究,我國的糖尿病患者日趨增加,同時存在發(fā)病年輕化趨勢。而糖尿病各并發(fā)癥主要是源于患者長期血糖未能有效控制、日積月累的結果,其發(fā)病時年紀往往已經較大。隨著我國人口結構的變化,我國已邁入老齡化社會,如果存在較高比例的糖尿病并發(fā)癥老年患者,勢必加重社會負擔,影響我國的衛(wèi)生健康事業(yè)建設。故積極預防糖尿病極其并發(fā)癥有著非常重要的意義。

中藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥時,使用頻率較高的中藥大多為補益藥和清熱藥,具有益氣、養(yǎng)陰、清熱、化濕利尿、解表、活血化瘀等作用,與糖尿病的三型辨證理論所提出的糖尿病常見氣虛、陰虛、血瘀、熱盛等證型相吻合。對糖尿病并冠心病組常以生脈散合丹參飲加減、六君子湯加減,并常用黃芪、生地黃,發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、活血行氣、健脾燥濕化痰功效。糖尿病并腦梗死組的治療規(guī)律：常以補陽還五湯、二陳湯加減,并常配合生地黃。其中,補陽還五湯發(fā)揮補氣活血通絡功效,是常用于治療中風、中風后遺癥的方劑。二陳湯發(fā)揮燥濕化痰、理氣和中功效,是治療痰濕的基礎方。糖尿病并腎病組常以六味地黃湯加減,以滋陰補腎,并常配黃芪、白術以益氣。國內目前已有多篇文獻報道了中藥湯劑防治糖尿病并發(fā)癥療效的系統(tǒng)分析,如商鐵鋼等[15]報道了當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變療效的系統(tǒng)分析。李作森[16]報道了補陽還五湯治療糖尿病腎病療效的系統(tǒng)分析。均提示中藥湯劑在輔助治療糖尿病并發(fā)癥時具有良好的療效,可明顯改善患者的生活質量,與本文研究結果相符。但目前國內還是缺少傳統(tǒng)中藥治療糖尿病并發(fā)癥的系統(tǒng)研究,多數報道為小規(guī)模的自主研究,試驗設計存在較大缺陷,樣本數量不高,急需國內醫(yī)務工作者共同努力解決。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2011,3(6):54-109.

[2]陳吉生,鄭聰.中藥治療糖尿病及其并發(fā)癥的應用分析.中國實驗方劑學雜志,2011,17(23):276-278.

[3]姚俊榕.六味地黃湯加減治療糖尿病腎病臨床研究.中醫(yī)學報,2012,27(172):1179-1180.

[4]謝明劍.補陽還五湯合六味地黃湯對糖尿病腎病血流變、微量尿白蛋白等的影響.現代中醫(yī)藥,2006,26(6):9-10.

[5]張紅艷,關偉.消渴方合六味地黃湯治療糖尿病腎病30例臨床觀察.山西中醫(yī)學院學報,2013,14(6):58-59.

[6]郭建功.“六味地黃湯”加減治療糖尿病腎病的例臨床觀察.吉林大學,2006.

[7]王愛軍.血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經病變療效觀察.遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(8):1095-1096.

[8]王權.血府逐瘀湯加減治療糖尿病周圍神經病變30例臨床觀察.深圳中西醫(yī)結合雜志,2011,21(2):102-105.

[9]胡孝榮,朱小剛,陳穎,等.血府逐瘀湯化裁治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究.四川中醫(yī),2005,23(9):47-49.

[10]王輝.加味地黃湯治療糖尿病并發(fā)冠心病心絞痛33例.現代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(18):2363-2364.

[11]張秋蓮.17例糖尿病性冠心病患者給予血府逐瘀丸治療臨床觀察.糖尿病臨床,2013,7(11):514-515.

[12]燕宇.血府逐瘀膠囊治療糖尿病合并心絞痛50例療效觀察.中國藥物經濟學,2012(6):160-162.

[13]金星燦.血府逐瘀湯加減治療糖尿病伴冠心病的臨床價值分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(31):95-96.

[14]吳有為.血府逐瘀湯聯合西藥治療糖尿病伴冠心病隨機平行對照研究.實用中醫(yī)內科雜志,2013,27(8):15-17.

[15]商鐵鋼,高岑,宋俊生,等.當歸四逆湯與西藥治療糖尿病周圍神經病變療效的系統(tǒng)評價.天津中醫(yī)藥大學學報,2011,30(3):155-159.

[16]李作森.補陽還五湯治療糖尿病腎病的meta分析.數理醫(yī)藥學雜志,2011,24(5):585-590.