高佳

【摘要】目的：通過持續(xù)質(zhì)量改進，保證內(nèi)科病房病人口服用藥安全有效。方法：收集本科室口服用藥安全管理中出現(xiàn)的問題，主要有：基數(shù)品種太多，容易積壓過期；保存不當；帳物不符；護士錯發(fā)藥、漏發(fā)藥；病人漏服、多服、錯服。分析產(chǎn)生原因，制定持續(xù)質(zhì)量改進方案，全科護士參與執(zhí)行，實施6個月后評價持續(xù)質(zhì)量改進效果。結(jié)果：持續(xù)質(zhì)量改進6個月后，本科室口服用藥安全管理中出現(xiàn)的問題都得到很好的解決。結(jié)論：通過實施持續(xù)質(zhì)量改進方法可保證內(nèi)科病房病人口服用藥安全有效。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進；基層醫(yī)院；內(nèi)科；口服用藥；安全；管理

持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]，是一種只有起點沒有終點的質(zhì)量控制活動過程。口服用藥是內(nèi)科病人常用的一種治療方法，內(nèi)科病人大多為老年病人，基礎疾病較多，所用藥物品種多，老年人臟器功能退化，容易發(fā)生藥物不良反應[2]。加之老年人聽力、視力、記憶力、理解力下降，導致用藥依從性差，容易發(fā)生多服、漏服、錯服藥現(xiàn)象[3]，因此老年病人口服用藥安全管理是臨床重要的護理管理問題[4]。我科采用持續(xù)質(zhì)量改進方法進行口服用藥安全管理，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

我院為一所二級甲等醫(yī)院，本科室是內(nèi)分泌、消化內(nèi)科病房，病人床位70張，護士18人，月收治病人350例，平均住院天數(shù)8天。

持續(xù)質(zhì)量改進方法

調(diào)查存在問題：2012年一季度通過院藥品管理小組質(zhì)量抽查、科室質(zhì)控小組自查，發(fā)現(xiàn)我科存在以下口服用物安全管理問題：①基數(shù)品種太多，共有32種，容易積壓過期。②保存不當：藥品規(guī)范放置合格率90%，有效期管理合格率95%。③帳物不符。④護士錯發(fā)藥1例、漏發(fā)藥3例。⑤病人漏服5例、多服3例、錯服1例。

原因分析：①因內(nèi)分泌科病人大多為老年病人，常合并心腦血管疾病，需要長期口服的藥物較多，有的病人多達10種以上；口服藥的臨時醫(yī)囑較多，白天病區(qū)藥房人力資源較少，不能及時配送；晚夜間無人值班，夜間入院的病人使用口服藥只能由病區(qū)自備，造成基數(shù)品種偏多；片劑口服藥脫離原包裝存放于廣口瓶中，如放置錯誤無法辨認，如速尿和螺內(nèi)酯放在一起；使用后添加，無法保證效期，尤其是硝酸甘油、消心痛等口服藥；治療室不能保證藥品儲存需要的溫度、濕度，藥品容易變質(zhì)，存在著安全隱患；因口服藥數(shù)量多，護士交接班時沒有足夠的時間清點，在思想也存在著不重視現(xiàn)象，認為口服藥不貴重，少了護士長也不會太追究；有的藥品晚夜班使用后未交班，白天未及時補充。②護士在發(fā)藥時未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，發(fā)藥時和病人及其他工作人員交談、上班時疲勞、因個人生活原因?qū)е伦⒁饬Σ患?，而發(fā)錯藥；工作流程缺陷：由于我院是基層醫(yī)院，信息化系統(tǒng)建設不完善，醫(yī)生未執(zhí)行電子醫(yī)囑，電腦班手工錄入醫(yī)囑，沒有核對程序，如果錄入錯誤后，藥房擺藥單就會發(fā)生錯誤；低年資護士業(yè)務水平低，不知道?？扑幬镏R，藥物的時間劑量發(fā)錯，如餐前、餐后、睡前混發(fā)，成盒中成藥未交待用法，特別是降血糖藥物容易發(fā)生安全事故；未向病人做好用藥知識宣教，用藥后未及時觀察藥物效果和不良反應；內(nèi)科病人有很多不在病房的情況，如外出檢查，回家吃飯等，錯過發(fā)藥時間，護士未及時交班，下一班忘記發(fā)放；老年病人基礎疾病多，口服藥物種類多，反應能力、記憶能力下降，對藥物的用法記不清楚，對成盒中成藥劑量掌握不準，會多服；長期生病沒有家屬陪護，未及時服下口服藥，造成兩次口服藥一起服用；文化水平低，不了解藥物知識，為了早日好轉(zhuǎn)，私自加大劑量；有的病人為了下午回家，要求所有口服藥成盒自備服用，而自身藥物知識缺乏，反應水平低，存在著用藥不規(guī)范現(xiàn)象。出院帶藥：護士未及時做出院指導，部分出院病人不了解用藥知識，病人在藥房領(lǐng)取出院藥物后直接回家，無護士核對，有用藥安全隱患。

制定持續(xù)質(zhì)量改進計劃：⑴確定目標：提高全科護理人員口服用藥安全管理水平。6個月項目執(zhí)行結(jié)束后，本科四季度用藥安全管理質(zhì)量檢查達到以下效果：藥品規(guī)范放置合格率由90%上升到100%，有效期管理合格率由95%上升到100%，不發(fā)生口服藥品漏發(fā)、錯發(fā)、病人多服、漏服等使用差錯。⑵具體計劃：①成立科室安全用藥持續(xù)質(zhì)量改進小組，由總責任護士擔任組長，2名高年資護師任組員，制定口服給藥安全管理質(zhì)量標準：包括藥品的基數(shù)、品種、規(guī)范放置、有效期管理等，修訂核對流程、發(fā)藥流程，要求每位護士熟記在心。②針對口服藥管理問題：根據(jù)科室需要制定合理基數(shù)，減少品種，每一類藥物制定一個品種，片劑藥品全部存放在原包裝盒內(nèi)，數(shù)量以整盒或整板單片總數(shù)量為準，減少清點工作量；制定口服藥品交接登記本，班班交接，和醫(yī)生協(xié)調(diào)，臨時醫(yī)囑只用備用品種藥物；治療班負責藥品的清點、交接、補充；藥品管理小組每周檢查質(zhì)量、效期，對近效期藥品先使用，預期使用不完的藥品和藥房及時調(diào)換；對瓶裝的藥片，因使用添加后無法分清效期的藥品如速尿、螺內(nèi)酯、硝酸甘油等，每6個月統(tǒng)一整瓶更換。③針對口服藥使用問題：嚴格執(zhí)行查對制度，強化查對意識，在發(fā)藥車上張貼警示標語“您三查七對了嗎？”；護士長多關(guān)心護士，協(xié)助解決其個人家庭生活問題，使其工作時情緒穩(wěn)定；發(fā)藥時穿背部印有“正在發(fā)藥，請勿打擾”字樣的紅色馬甲，禁止接電話，以減少發(fā)藥過程被打擾；改進工作流程，辦公班處理醫(yī)囑時，對臨時成盒藥醫(yī)囑要登記在中成藥登記本上，由治療班核對。到藥房核對藥物時，以病區(qū)口服藥本和中成藥登記本為準，如果發(fā)現(xiàn)和藥房電腦擺藥單有出入，要及時核對病歷醫(yī)囑，確保無誤。從藥房取藥后，責任護士再次核對無誤后方可發(fā)給病人；收集本?？瞥Ｓ每诜幩幤氛f明書裝訂成冊，組織護士學習，每周考核，使每位護士掌握藥物作用、不良反應、配伍禁忌等知識，提高護士?？朴盟幹R水平，對病人做好用藥指導。責任護士參加醫(yī)生查房，了解所管病人用藥方案；制作溫馨提示卡，發(fā)藥時病人如不在病房，放置在床頭柜上，提醒病人回病房后及時到護士站取藥。并在發(fā)藥登記本上做好登記，和下一班交班。增加發(fā)藥次數(shù)，對餐前、餐后、睡前等特殊時段藥物按時間發(fā)放。對老年病人加強宣教，詳細講解藥物的用法，成盒中成藥取回病房后拆零分裝，分次發(fā)放。為了節(jié)約發(fā)藥時間，由1名責任護士先發(fā)藥，另1名護士準備好溫開水，看服下肚。所有住院病人盡量減少自備藥物；改變出院帶藥領(lǐng)取流程，由護士領(lǐng)回病區(qū)發(fā)放，向病人詳細講解藥物作用、用法、不良反應等藥物知識，并在出院指導單上注明。

實施階段：制定計劃后組織全科護士學習，理論考核，掌握計劃內(nèi)容，并在工作中落實。

檢查階段：計劃實施后，護士長通過早會提問了解護士掌握計劃內(nèi)容情況，通過每天“五查房”了解護士具體執(zhí)行情況。藥品管理小組每周檢查，科質(zhì)控小組每個月檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題。在檢查階段發(fā)現(xiàn)：有少數(shù)低年資護士不能熟練掌握專科用藥知識，部分老病人不能理解禁止自備藥規(guī)定，認為不方便，拒絕執(zhí)行。

總結(jié)、再優(yōu)化階段：護士長、藥品管理小組、科質(zhì)控小組將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給護士，在科室質(zhì)控會議上討論，提出以下持續(xù)質(zhì)量改進措施：督促低年資護士加強?？扑幬镏R學習，并安排高年資護士一對一帶教；科室將她們不理解的知識統(tǒng)一講課，促進理解，增強記憶；加強考核力度，成績和績效掛鉤；向老病人耐心講解禁止自備藥規(guī)定的理由，取得病人的配合；評估病人的知識水平，對確實掌握藥物使用知識的年青病人可適當準許自備，以提高病員滿意度。

結(jié)果

項目計劃執(zhí)行6個月后，第四季度院藥品管理小組質(zhì)量檢查結(jié)果顯示：口服藥品病區(qū)配備基數(shù)降低為15種，無積壓過期現(xiàn)象。交接帳物相符。病區(qū)藥品規(guī)范放置合格率上升為99%，有效期管理合格率上升為100%。未發(fā)生口服藥品漏發(fā)、錯發(fā)、病人多服、漏服等使用差錯。

討論

護理質(zhì)控的目的在于有效地促進持續(xù)質(zhì)量改進[5]，實行全員參與質(zhì)量管理是做好護理質(zhì)量管理的保證[6]，本次針對內(nèi)科病房口服用藥安全管理存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進管理，使較多問題得到了很好的解決，有效地保障了內(nèi)科病人口服用藥安全。應用持續(xù)質(zhì)量改進方法進行科室管理，提高了護士長的管理能力，同時由于全體護士參與，工作中取長補短，互相監(jiān)督，每位護士在管理中既是管理者又是實踐者，調(diào)動了工作積極性，增強了科室凝聚力[7]。通過口服用藥安全管理和護士長的督查，使護士養(yǎng)成人人自覺遵守科室規(guī)章制度的習慣，形成科室良好的護理質(zhì)量控制文化，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

參考文獻

[1]夏雪中.新形勢下護理質(zhì)量管理質(zhì)量模式與方法進展概述[J].中國護理管理，2004，4（2）：39-40.

[2]章晨琦，林益強，王永銘.上海社區(qū)老年人用藥及影響因素分析[J].中國健康教育，2003，19（2）：85.

[3]黃海燕，張海珍，黃慧民.心血管病病人安全用藥的護理對策與效果評價[J].護理實踐與研究，2009，17（6）：99.

[4]宋秀榮，張潔，張雪蓮，齊海燕.應用品管圈方法減少老年住院患者口服藥物問題[J].護理學報，2012，19（11B）：30-33.

[5]陳蘭.“l(fā)+5”質(zhì)控法在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應用[J].護理學雜志，2010，25（12）：61-63.

[6]戴莉，劉書香，劉紅，等.讀書報告會在護理質(zhì)量改進中的作用[J].護理學雜志，2011，26（4）：52-53.

[7]范曉芹，黃桂圓，董奕裕.持續(xù)質(zhì)量改進在病區(qū)血標本中的應用[J].護理學報，2010，17（4）：29-30.