劉 軍，岳偉東，王文靜，都定元

·影像分析·

多層螺旋CT多平面成像對創(chuàng)傷性膈肌破裂的研究

Study of multislice computed tomography with multiplanar reformation for the diagnosis of traumatic diaphragm rupture

劉 軍，岳偉東，王文靜，都定元

對78例經(jīng)手術(shù)證實創(chuàng)傷性膈肌破裂(TDR)患者病例的多層螺旋CT(MSCT)圖像行盲法回顧分析，全部病例均行剖腹術(shù)，將診斷結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)進行比較，計算出診斷膈肌破裂的敏感度、特異度及準確度。膈肌局部中斷缺損、膈疝形成及"束腰征"是比較可靠的征象。MSCT 多平面成像診斷TDR的敏感度、特異度、準確度分別為80.9%、86.6%、82%，認為MSCT多平面成像對診斷創(chuàng)傷性膈肌破裂具有非常重要的作用，對于一些特異性征象，應(yīng)該很好掌握，在診斷中還需要保持高度的警惕性，才能提高膈肌破裂的檢出率。

創(chuàng)傷； 膈肌破裂； 螺旋CT； 多平面成像

創(chuàng)傷性膈肌破裂是一種少見、威脅生命的胸腹外科急癥，可發(fā)生于鈍性或穿透性損傷，因其常伴發(fā)其他臟器損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易忽略膈肌損傷，因此漏、誤診率較高，延緩膈肌破裂診斷，可使致死率明顯提高，因此無創(chuàng)性診斷膈肌破裂的重要性日益提高。多平面成像可以顯示更多精細的征象，進一步提高膈肌破裂診斷的準確性。筆者對我院經(jīng)過手術(shù)證實的63例膈肌破裂的影像進行分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 收集2005年7月～2013年9月期間在重慶市急救醫(yī)療中心診治的78例胸腹部創(chuàng)傷患者影像資料，男性72例，女性6例; 年齡13～86歲，平均38.7歲。術(shù)后63例證實為膈肌破裂，15例膈肌完整，但伴發(fā)其他胸腹臟器損傷。刀刺等穿透傷32例，鈍性傷46例(高處墜落傷17例，道路交通傷21例，重物壓傷8例)。臨床表現(xiàn)為胸腹部疼痛、胸悶不適、惡心嘔吐、呼吸困難等，部分伴發(fā)不同程度休克。

2 檢查方法及圖像處理

2.1 掃描技術(shù) 掃描設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的16層螺旋CT機(GE LightSpeed 16)，掃描范圍至少包括胸腹交界部。掃描參數(shù)： 管電壓120～140kV，有效管電流250～300mA，螺距0.938:1，掃描厚度7.5mm，同步重建層厚為1.25mm，間距1.0mm，F(xiàn)OV 35cm×35cm，窗寬350HU，窗位50HU，將數(shù)據(jù)傳至ADW4.4后處理工作站進行冠、矢狀面MPR圖像重組。

2.2 圖像分析與統(tǒng)計 78例MSCT圖像由2名高年資影像醫(yī)師進行分析、統(tǒng)計，分析內(nèi)容包括膈肌中斷缺損、膈肌節(jié)段性不顯示，“搖晃膈肌征”(dangling diaphragm sign 由撕裂膈肌的自由緣向身體的中心部彎曲，形成一個逗點狀或曲線結(jié)構(gòu))、膈疝； “束腰征”(collar sign即疝入胸腔的腹腔臟器被破裂膈肌環(huán)繞或限制呈狹頸或束腰狀改變)、有無膈肌異常升高(一般高于對側(cè)膈肌4cm以上)； 氣胸和腹腔積氣并存，“內(nèi)臟依靠征”(dependent viscera sign即疝人胸腔的腹腔臟器失去膈肌支撐下墜至后胸壁的征象)、膈肌局部增厚、模糊、膈頂不規(guī)則等征象，診斷結(jié)果分為有膈肌破裂和無膈肌破裂2種情形，結(jié)果不一致時重新觀察圖像，經(jīng)商議后得出一致結(jié)論。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將CT診斷結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)進行對照，根據(jù)診斷試驗評價四格表分別統(tǒng)計出MSCT多平面成像診斷創(chuàng)傷性膈肌破裂的假陽性、假陰性，計算出診斷的敏感度、特異度及準確度。以上數(shù)據(jù)均在SPSS 16．0統(tǒng)計軟件上完成。

3 結(jié)果 78例中63例經(jīng)手術(shù)證實膈肌損傷，CT診斷結(jié)果有53例有膈肌破裂，其中明顯膈肌中斷(圖2)有29例，可以清晰顯示破口位置及大小，膈肌斷端處增厚呈火柴頭狀改變，發(fā)生于中心腱處6例，肌部23例，在膈肌水平肋骨、胸骨骨折刺破膈肌(圖4)3例，“搖晃膈肌征”9例 ； “內(nèi)臟依靠征”(圖3)22例，膈疝(圖1～4)形成21例，左14例，右7例，其中疝入縱隔1例； 疝入臟器包括胃9例，大網(wǎng)膜7例，肝5例； 結(jié)腸5例，脾臟3例，最多同時疝入4個臟器。膈肌異常升高21例(高于對側(cè)4cm以上)，“束腰征”(圖1)15 例，同時有氣胸及腹腔積氣19例，膈肌局部增厚(圖5)28例，“帶征”(圖1)3例，“駝峰征”(圖1)5 例。膈疝發(fā)生于鈍性傷和穿透性損傷的發(fā)生率分別為69.4%(15/36)和25.9%(7/27)，有11例僅表現(xiàn)為膈肌毛糙、顯示不清，膈肌增厚和胸腔積血，有6例無明確上述表現(xiàn)。15例非膈肌破裂患者膈肌模糊，出現(xiàn)膈肌升高2例，5例有膈肌增厚，伴有胸腔積液9例。78例患者伴隨的其他合并損傷有肋骨骨折33例、肺挫傷38例、31例合并氣胸、57例有胸腔積血、32例伴有腹腔積血、肝挫裂傷29例、脾臟破裂20例、腸道破裂3例，腎挫傷15例、腎上腺血腫9例。

a b c

圖1 a.右側(cè)膈肌破裂平掃及增強掃描; b.矢狀位; c.軸位。部分肝臟疝入胸腔，形成“駝峰征”，黑細箭頭所示為“束腰征”或“狹頸征”； 冠矢狀位在疝入肝臟的基底部、橫斷位在肝臟后緣示“帶征”，粗黑箭頭所示； 白箭頭所示為進入腹腔的氣體

圖2 左側(cè)膈肌破裂平掃矢狀位，細白箭頭所示為破口，可見網(wǎng)膜及脾臟上份通過破口疝入胸腔，緊靠后胸壁(內(nèi)臟依靠征)，粗箭頭可見增厚卷曲的膈肌斷裂緣手術(shù)所見，78例中63例破裂，左膈37例，右膈破裂26例，>10cm的破口病例13例，其中9例為鈍性損傷，4例為銳器傷； <10cm破口50例； 鈍性傷常伴其他臟器的多發(fā)傷。22例見腹腔臟器突人胸腔，主要有胃、大網(wǎng)膜、肝臟、結(jié)腸、脾臟等； 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌輕度挫傷、但無破裂3例。

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圖3 a.右側(cè)膈肌破裂軸位; b矢狀位。胸骨骨折致右側(cè)膈肌前部分破裂，箭頭所示為向后方移位的胸骨骨折片 圖4 a.冠狀位; b軸位。右側(cè)膈肌破裂，箭頭所示為明顯腫脹增厚的膈肌腳

CT診斷有膈肌破裂53例，左側(cè)33例，右側(cè)20例，其中假陽性2例，漏診12例，本組數(shù)據(jù)診斷創(chuàng)傷性膈肌破裂的敏感度、特異度、準確度分別為80.9%(51/63)、86.6%(13/15)、82%(64/78)。幾個主要的CT診斷征象的診斷敏感度及準確度關(guān)系見表1。

表1 主要CT征象的診斷敏感度及準確度

討 論

創(chuàng)傷性膈肌破裂是嚴重暴力作用于上腹部使胸腹腔壓力差驟增，或由于胸腹部穿透傷而造成的，發(fā)生率為0.16%～5%[1]； 其漏診率較高，臨床上常被其他伴發(fā)損傷掩蓋了癥狀，或是診斷醫(yī)師對診斷缺少敏感性； 較多研究證實普通CT診斷膈肌破裂的準確度很低，多平面成像可以觀察到許多橫斷面圖像所不能發(fā)現(xiàn)的征象，進一步明確膈肌破裂的診斷，特別對于右側(cè)膈肌破裂和缺少經(jīng)驗的觀察者[2-3]。文獻報道其診斷膈肌破裂的敏感度達到42%～100%、特異度86%～100%[4]，本組數(shù)據(jù)分別為80.9%，86.6%，與參考文獻相似，漏診12例，多為刀刺傷，損傷較小，部分表現(xiàn)為膈肌毛糙，不能確定，或是胸腔積液掩蓋受傷膈肌。

在鈍性外傷中，發(fā)生于左膈的損傷是發(fā)生于右側(cè)膈肌的3倍[5]，左側(cè)膈肌的后外側(cè)是損傷最易發(fā)生的位置，這在結(jié)構(gòu)上是最薄弱的地區(qū)，右側(cè)膈肌先天性發(fā)育更強壯一些，而且部分受肝臟保護[6]。本組數(shù)據(jù)左膈的損傷并沒有占絕對優(yōu)勢，僅為58.7%(37/63)，考慮是因為本組近半數(shù)受傷方式為銳器傷。

膈肌破裂在多平面成像上顯示的直接征象有膈肌中斷缺損、膈肌節(jié)段性不顯示、“搖晃膈肌征”，間接征象有膈疝、“束腰征”、“內(nèi)臟依靠征”膈肌異常升高、胸腹腔同時積氣、膈肌增厚等[3]。本組數(shù)據(jù)中，膈肌中斷與膈肌增厚的敏感度較高，膈肌中斷、膈疝形成及束腰征的診斷特異度較高。直接征象是診斷膈肌破裂最有力的證據(jù)，多平面成像可以清晰立體顯示膈肌斷裂處及其斷端形態(tài)特征，本組中觀察到29例，均經(jīng)手術(shù)證實，診斷敏感度為46%，特異度為100%，此征象與部分文獻比較敏感度并不是很高[7]，分析因為本組數(shù)據(jù)中銳器傷比例較大，造成損傷常較小，且位于膈肌后方的中斷缺損因胸腔積血或肺挫傷、肺不張的影響，容易遺漏此征象。由于正常老年人群中存在慢性非創(chuàng)傷性膈肌缺損，不能僅靠這個征象做出診斷[8]。間接征象中，膈疝及“束腰征”能強烈提示膈肌破裂，本組中診斷膈疝形成及發(fā)現(xiàn)“束腰征”者經(jīng)手術(shù)證實100%有膈肌破裂，診斷敏感度分別為33.3%、23.8%，膈疝形成在鈍性傷較多，本組數(shù)據(jù)中21例膈疝中鈍性外傷占15例，考慮是因為鈍性傷易造成大裂口[9]。與文獻中報道比較敏感度偏低[7]，考慮本組數(shù)據(jù)近半數(shù)傷者為穿透性損傷，而其他文獻報道為鈍性傷。在診斷中還需注意與先天性疝鑒別，常見的先天性膈疝常發(fā)生在后面，如Bochdalek 疝，常發(fā)生于腰肋三角或者是胸腹隔膜融合處，位于膈肌的后外側(cè)，膈肌斷端清晰無增厚，臨床上無癥狀，可資鑒別[10]。“內(nèi)臟依靠征”是患者仰臥位時，疝人胸腔的內(nèi)臟失去橫膈支撐在仰臥時下墜至后肋的結(jié)果，此征象有助于膈肌破裂與膈膨升鑒別，本組有22例發(fā)現(xiàn)此征象，診斷敏感度為34.9%； 如果破口較小、或在不典型的位置(破口靠前)以及伴隨著大量的胸腔積液，內(nèi)臟后傾不充分，此征象可表現(xiàn)不典型[11]，也是造成本組數(shù)據(jù)中敏感度不很高的原因。膈肌增厚通常與對側(cè)膈肌目測比較，發(fā)生于膈肌腳易見，因挫傷水腫、腹膜后積液干擾或先天變異易出現(xiàn)較多假陽性，同樣僅有膈肌升高也不能說明膈肌破裂，解剖變異、膈神經(jīng)損傷、胃腸道積氣擴張、部分肺萎陷、肺底積液都可以造成假象[12]，本組中2例假陽性因為僅有膈肌增厚和膈肌升高，因此診斷時要結(jié)合其他征象。本組數(shù)據(jù)中胸腹腔同時積氣有19例，其中2例因有腸道破裂而腹腔積氣，診斷敏感度為27%，有5例主要憑此征象做出診斷，膈肌破裂使得胸腔內(nèi)的氣體可以自由通過破口到腹腔[13-14]，筆者認為此征象比胸腹腔同時積血更具有警示意義。一般情況下，空腔臟器破裂的概率較實質(zhì)臟器小，如果腹部CT未見到明確的腸道損傷，就要高度懷疑膈肌破裂，特別在膈肌破口周圍腹腔內(nèi)積氣。在撕裂的膈肌緣間，可見一橫貫疝入胸腔的肝臟的低密度帶，為“帶征”(band sign)，常用于診斷右側(cè)膈疝，因為斷裂的膈肌壓迫、合并疝入的肝實質(zhì)基底部的血流灌注不足而產(chǎn)生此征象的可能性較大[15]，此征象較為少見，本組數(shù)據(jù)見到3例，可以為右側(cè)膈肌破裂的診斷有更多提示。在膈肌水平的肋骨或胸骨骨折，向胸腔內(nèi)移位，也要高度警惕損傷膈肌[15]，本組中可見3例因肋骨或胸骨骨折片內(nèi)移刺破膈肌，其中1例胸骨骨折刺破右側(cè)膈肌中心腱部，引起膈肌破裂。在增強掃描上，膈肌及膈周造影劑外溢可以提示膈肌損傷，多見于穿透傷，但與周圍器官出血不易區(qū)別，通常作為診斷的非特異性征象[2]； 還可見到膈肌損傷區(qū)的強化程度減低，本組僅有3例行增強掃描，因此并未把膈肌血管損傷作為判斷標準。

總之，在診斷膈肌破裂中，熟悉各種診斷征象很重要，觀察到的征象越多，診斷越具有可靠性，任何一個陽性發(fā)現(xiàn)都增加了診斷膈肌破裂的可能性，在診斷中保持對此病的高度警惕也是提高檢出率的方法。

[1] Sliker CW．Imaging of diaphragm injuries[J].Radiol Clin North(Am),2006,44(2):199-211.

[2] Desir A,Ghaye B.CT of blunt diaphragmatic rupture[J].Radiographics,2012,32(2):477-498.

[3] Chen HW,Wong YC,Wang LJ,et al.Computed tomography in left-sided and right-sided blunt diaphragmatic rupture: experience with 43 patients[J].Clin Radiol,2010,65(3):206-212.

[4] 熊燕,張軍,金健,等.膈肌破裂的CT診斷價值(附18例手術(shù)對比分析)[J].四川醫(yī)學(xué),2010,5(31):677-678.

[5] Chughtai T,Ali S,Sharkey P,et al.Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases[J].Can J Surg,2009,52(3):177.

[6] Mirvis SE,Shanmuganagthan K.Imaging hemidiaphragmatic injury[J].Eur Radiol,2007,17(6):1411-1421.

[7] Nchimi A,Szapiro D,Ghaye B,et al.Helical CT of blunt diaphragmatic rupture[J].AJR Am J Roentgenol,2005,184(1):24-30.

[8] Gwely NN.Outcome of blunt diaphragmatic rupture: analysis of 44 cases[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):240-243.

[9] 都定元.鈍性與穿透性膈肌損傷臨床比較研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(5)：478-480.

[10] Panicek DM,Benson CB,Gottlieb RH,et al.The diaphragm: anatomic, pathologic, and radiologic considerations[J].Radiographics,1988,8(3):385-384.

[11] Larici AR,Gotway MB,Litt HI,et al.Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury[J].AJR Am J Roentgenol,2002,179(2):451-457.

[12] Dee PM.The radiology of chest trauma[J].Radiol Clin North(Am),1992,30(2):291-306.

[13] Murray JG,Caoili E,Gruden JF,et al.Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT[J].AJR Am J Roentgenol,1996,166(5):1035-1039.

[14] 高勁謀,高云瀚,趙山弘，等.創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(5)：369-371.

[15] Rees O,Mirvis SE,Shanmuganathan K.Multidetector-row CT of right hemidiaphragmatic rupture caused by blunt trauma: a review of 12 cases[J].Clin Radiol,2005,60(12):1280-1289.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2014)02-0186-03

重慶市科委自然科學(xué)基金重點資助項目(2012jjB10021)； 重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究重點項目(2010-1-52)

400014 重慶,重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所

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R 814.42; R 641

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2013-12-30；

2014-02-07)