鐘小明，李 磊，朱建華，尹志強(qiáng)，張年春

短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在牽引復(fù)位失敗的下頸椎脫位患者的臨床應(yīng)用

鐘小明，李 磊，朱建華，尹志強(qiáng)，張年春

目的 探討后路短節(jié)段頸椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在牽引復(fù)位失敗的下頸椎脫位患者的臨床應(yīng)用。方法 2007年9月～2012年1月，我科采用后路手術(shù)復(fù)位、短節(jié)段頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，治療經(jīng)過(guò)顱骨牽引仍不能復(fù)位的下頸椎脫位19例，并對(duì)該組患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～16 個(gè)月，平均12.3個(gè)月； 術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等損傷，術(shù)后患者頸椎序列恢復(fù)滿意，脊髓功能除AISA分級(jí)A、E級(jí)患者外，均改善1～2級(jí)； 共植入椎弓根螺釘42枚，38枚完全在椎弓根內(nèi)； 3枚向內(nèi)穿破椎弓根皮質(zhì)，未引起脊髓損傷； 1枚向外部分穿入橫突孔，未引起頭昏、眩暈、偏癱等癥狀。全部病例隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨已融合。結(jié)論 對(duì)于牽引復(fù)位失敗的下頸椎脫位患者，椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)單一切口下松解復(fù)位以及短節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)固定，創(chuàng)傷小，臨床療效滿意。

頸椎脫位； 椎弓根螺釘； 內(nèi)固定； 牽引

下頸椎椎弓根螺釘技術(shù)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但由于下頸椎椎弓根的解剖特點(diǎn)及其復(fù)雜的毗鄰關(guān)系，臨床應(yīng)用不如側(cè)塊螺釘技術(shù)廣泛。對(duì)于經(jīng)過(guò)顱骨牽引仍未能復(fù)位的下頸椎交鎖、脫位患者，臨床手術(shù)方式多樣。2007年9月～2012年1月，我科采用單一后路手術(shù)復(fù)位交鎖的小關(guān)節(jié)，聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行重建，治療經(jīng)過(guò)顱骨牽引仍不能復(fù)位的下頸椎脫位患者19例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： 本研究?jī)H納入由于小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致經(jīng)過(guò)顱骨牽引復(fù)位失敗的下頸椎脫位患者。入院后均常規(guī)進(jìn)行屈曲位顱骨牽引，牽引重量逐步增加，床旁透視觀察復(fù)位情況，并復(fù)查CT確認(rèn)是否復(fù)位。視患者體重，在足夠重量牽引下，椎間隙牽伸超過(guò)椎間盤高度的1.5倍后仍不能復(fù)位，或者牽引中出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，則停止閉合復(fù)位以避免頸髓牽拉性損傷，視為顱骨牽引復(fù)位失敗，改為小重量維持牽引，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并明顯的髓核脫出壓迫脊髓的患者； 脫位合并前方椎體爆裂性骨折、椎管占位的患者。

本組共納入患者19例，男性12例，女性7例； 年齡34～73歲，平均41．3歲。均為外傷性頸椎骨折脫位； 新鮮損傷15例，陳舊性損傷4例； 雙側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖11例，單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖8例。按AO下頸椎損傷分類，均為B1型損傷，B1.1.2亞型4例，B1.1.3亞型2例，B1.2.2亞型9例，B1.2.3亞型4例。13例頸椎脫位合并椎體骨折，均為A1型椎體損傷。脊髓損傷程度采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)制定的ASIA分級(jí)[1]： A級(jí)5例，B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)3例，E級(jí)2例。脫位的節(jié)段： C3/43例，C4/57例，C5/65例，C6/74例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)攝頸椎正位、側(cè)位X線片。CT片測(cè)量椎弓根橫截?cái)嗤鈴降膶挾?、長(zhǎng)度，排除椎弓根細(xì)小不適宜螺釘植入的病例[2]，測(cè)量椎弓根軸線與矢狀面的成角(β角)。MRI 檢查明確有無(wú)椎間盤脫出導(dǎo)致脊髓腹側(cè)受壓、鄰近椎體跳躍性骨折。積極術(shù)前準(zhǔn)備，評(píng)估手術(shù)耐受力，限期手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者俯臥于脊柱弓形架上，術(shù)中持續(xù)顱骨牽引。取后正中切口，顯露至兩側(cè)關(guān)節(jié)突的外緣，切除交鎖節(jié)段下位椎體的上關(guān)節(jié)突，提拉棘突復(fù)位并在植入椎弓根螺釘時(shí)由助手維持復(fù)位。進(jìn)針點(diǎn)位于側(cè)塊外上1/4 象限的中點(diǎn)，磨鉆去除局部皮質(zhì)，刮匙 去除少量松質(zhì)骨找到椎弓根的開口，直徑2mm鉆頭使用手指的力量緩緩鉆入，保持手鉆內(nèi)傾角并平行于上頸椎終板。在交鎖節(jié)段的上下位椎體植入直徑3.5mm椎弓根螺釘，長(zhǎng)度18～24mm，安放連接棒并鎖緊。必要時(shí)根據(jù)病情行椎管成形減壓、神經(jīng)根管減壓。椎板去皮質(zhì)化后取自體髂骨行顆粒狀植骨。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，常規(guī)給予脫水、消腫、抗生素等藥物治療，24～48h拔除引流管，根據(jù)病情指導(dǎo)病人盡早開始功能鍛煉。術(shù)后第3d若患者全身情況允許，可帶頸托下床鍛煉或床上坐位休息。頸托固定3個(gè)月，定期復(fù)查。

2.4 隨訪指標(biāo) 神經(jīng)恢復(fù)情況按照ASIA分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，術(shù)后CT觀察螺釘植入情況。隨訪時(shí)攝頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片。融合情況最終根據(jù)CT重建確定。

結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～16 個(gè)月，平均12.3個(gè)月。入院后至手術(shù)時(shí)間1～17d，平均4.2d； 手術(shù)時(shí)間2～3.5h，平均2.5h； 失血量400～900ml，平均520ml。術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等損傷。術(shù)后患者脊髓功能除A、E級(jí)患者外均改善1～2級(jí)。

本組共植入椎弓根螺釘42枚，17例固定了脫位相鄰的兩椎體，2例由于脫位節(jié)段的下位椎體下關(guān)節(jié)突亦有骨折，向下延伸共固定了3個(gè)椎體。術(shù)后X線片顯示脫位糾正。CT檢查，其中38枚螺釘(90.47%)完全在椎弓根內(nèi)； 3枚螺釘向內(nèi)穿破椎弓皮質(zhì)，分別發(fā)生在C4者2枚、C5者1枚，螺釘超過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)均<2mm，未引起脊髓損傷； 1枚螺釘向外部分穿入橫突孔，該患者術(shù)前ASIA E級(jí)，術(shù)后仍為E級(jí)，未引起頭昏、眩暈等癥狀(圖1)。全部病例隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨已融合。

a b c d e

圖1 患者女性，57歲。a.術(shù)前X片提示C3/4脫位，經(jīng)顱骨牽引后仍單側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖，閉合復(fù)位失??； b.術(shù)前MRI提示前方椎間盤無(wú)突出； c、d.術(shù)后X片提示復(fù)位滿意，各枚椎弓根螺釘位置良好; e.提示椎弓根螺釘位置滿意

討 論

下頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重的脊柱損傷，常常合并脊髓損傷、癱瘓。Fehlings等[3]的大樣本前瞻性隊(duì)列研究表明，對(duì)急性頸髓損傷的患者，早期手術(shù)(<24h)可以有效地改善患者術(shù)后6個(gè)月的神經(jīng)功能且不會(huì)顯著增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。然而，盡管早期的減壓復(fù)位是非常有益的，但臨床上手術(shù)時(shí)間的確定要結(jié)合患者全身情況綜合評(píng)價(jià)。在脊髓受損早期(3d內(nèi))，機(jī)體尚處于代償期，應(yīng)盡快手術(shù)； 一旦進(jìn)入失代償期，患者往往并發(fā)呼吸衰竭、墜積性肺炎，失去早期手術(shù)的機(jī)會(huì)。本組有4例(ASIA分級(jí) A級(jí)2例，B級(jí)2例)在入院后24h內(nèi)即因呼吸衰竭行氣管切開搶救生命，導(dǎo)致手術(shù)延遲至2周后； 1例于傷后24h內(nèi)手術(shù)，其余14例均于傷后3～5d內(nèi)成功手術(shù)治療。

下頸椎脫位若能牽引復(fù)位成功，采取單純前路手術(shù)治療創(chuàng)傷小，臨床效果良好。但是，部分患者，尤其是單側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖的患者，顱骨牽引不能復(fù)位，目前對(duì)這類患者的手術(shù)方式主要有前路、后路及聯(lián)合入路治療3種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證[4-5]。

閆占明等[6]對(duì)于下頸椎小關(guān)節(jié)脫位早期治療選擇前路手術(shù)解鎖復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，41例中成功率87.8%。武進(jìn)等[7]對(duì)14例行顱骨牽引不能復(fù)位的下頸椎脫位均行前路手術(shù),術(shù)中采取上下椎體撐開、解開交鎖的方法，均獲成功復(fù)位。但前路復(fù)位相對(duì)后路切除小關(guān)節(jié)復(fù)位而言，所需撐開力量大，對(duì)于不全癱患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且一旦復(fù)位失敗，則必須附加后路手術(shù)。

頸椎脫位常常伴有椎間盤損傷。采取聯(lián)合入路的原因在于擔(dān)憂復(fù)位過(guò)程中前方損傷的椎間盤突出、壓迫脊髓，因此先進(jìn)行前路手術(shù)解除該潛在威脅。但該種手術(shù)方式往往需要前-后-前入路，翻身2次，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。Feng等[8]改進(jìn)了這一術(shù)式，對(duì)21例伴關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位患者采用I期前路椎間盤切除+非結(jié)構(gòu)性植骨，然后翻轉(zhuǎn)體位進(jìn)行后路復(fù)位、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，減少了一次翻身，隨訪結(jié)果表明未發(fā)生植骨間隙塌陷、植骨顆粒掉入椎管，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，臨床效果良好。此外，亦有學(xué)者[9]采取后前路聯(lián)合治療，先后路松解復(fù)位，然后前路減壓、植骨內(nèi)固定，也只需改換1次體位，減少了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷，但翻身時(shí)常常需要特殊設(shè)備。

單純后路手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需翻身，但復(fù)位時(shí)前方已有損傷的椎間盤是否會(huì)突出造成繼發(fā)性脊髓損傷一直是外科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。Abumi等[2]回顧性分析了16例單純后路椎弓根釘治療伴有創(chuàng)傷性椎間盤突出(術(shù)前 MRI 檢查證實(shí))的下頸椎損傷病例，術(shù)后MRI 發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤復(fù)位或還納。賀永雄等[10]采用后路手術(shù)治療19例下頸椎骨折脫位患者，術(shù)后復(fù)查頸椎MRI無(wú)明顯前方椎間盤壓迫，ASIA分級(jí)A級(jí)除A級(jí)外均明顯好轉(zhuǎn)。Nakashima等[11]對(duì)40例合并椎間盤突出的頸椎骨折脫位患者進(jìn)行后路手術(shù)，術(shù)后并無(wú)神經(jīng)癥狀加重，對(duì)其中23例術(shù)后復(fù)查了MRI，顯示突出的椎間盤復(fù)位，表明單純后路手術(shù)對(duì)前方突出的椎間盤有復(fù)位的作用。

本組19例均行單純后路手術(shù)，術(shù)后隨訪均獲滿意融合，復(fù)查頸椎MRI無(wú)明顯前方椎間盤壓迫，ASIA分級(jí)無(wú)加重。因此，我們認(rèn)為頸椎脫位患者雖然常常并發(fā)椎間盤破裂、突出，但后縱韌帶尚未完全斷裂，術(shù)中采取了持續(xù)顱骨牽引，以及釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位，均有恢復(fù)椎間隙高度的作用，使得椎間盤內(nèi)壓力減低，出現(xiàn)負(fù)壓吸引現(xiàn)象[2,12]，此時(shí)提拉復(fù)位并不會(huì)造成破裂的椎間盤向椎管內(nèi)突出，反而通過(guò)后縱韌帶的牽張使突出的椎間盤部位復(fù)位。這說(shuō)明對(duì)于術(shù)前MRI顯示無(wú)椎間盤脫出的頸椎脫位患者，單純后路復(fù)位完全是可行的。

側(cè)塊螺釘技術(shù)仍是最常用的頸椎后路重建技術(shù)，但把持力有限，常常需要附加前路手術(shù)或者使用長(zhǎng)節(jié)段固定。Jones等[13]的研究使用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘作椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘把持力測(cè)定，結(jié)果顯示椎弓根螺釘拔出力顯著優(yōu)于側(cè)塊螺釘，平均約為后者的兩倍。但是，下頸椎椎弓根毗鄰脊髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，且椎弓根直徑個(gè)體差異大，螺釘?shù)闹踩爰夹g(shù)要求高。

目前下頸椎椎弓根置釘方法較多，可以概括為解剖標(biāo)志定位法(如Abumi法[14]、Ebraheim法[15]等)、椎板開窗顯露椎弓根法(如椎板部分切除椎弓根探查法)、漏斗法(管道疏通法)以及計(jì)算機(jī)輔助成像定位法。Abumi等[14]首先報(bào)道并應(yīng)用了下頸椎椎弓根螺釘，C3～C70進(jìn)針點(diǎn)為上位椎的下關(guān)節(jié)突下端的略下方、側(cè)塊外緣向內(nèi)約5mm處，針道與椎體矢狀面成角25°～45°，與上終板平行。沈軍、吳戰(zhàn)勇、張立等[16-18]在此基礎(chǔ)上提出了更符合中國(guó)人解剖特點(diǎn)的定位及進(jìn)釘方法。國(guó)內(nèi)譚明生等[19]提出了管道疏通法，螺釘入口處去除松質(zhì)骨以顯露出椎弓根入口，隨訪表明置釘準(zhǔn)確率更高(94.8%)。計(jì)算機(jī)輔助定位法是理論上最準(zhǔn)確的植釘方法，但設(shè)備要求高。Ludwig等[20]研究比較了Abumi法和計(jì)算機(jī)輔助定位法的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示兩方法的進(jìn)針準(zhǔn)確性以及抗拔出力均無(wú)顯著性差異，Abumi法僅需C型臂X線機(jī)透視定位，相對(duì)于CT引導(dǎo)法設(shè)備要求低，易于推廣應(yīng)用。

結(jié)合本組病例的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)下頸椎椎弓根螺釘植入有以下技巧： (1) 進(jìn)釘點(diǎn)定位后磨轉(zhuǎn)去除局部的骨皮質(zhì)，小刮匙去除松質(zhì)骨顯露椎弓根的入口； Kowalski等[21]對(duì)新鮮頸椎(C3～C7)每一椎體的兩側(cè)椎弓根隨機(jī)化進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)和切除側(cè)塊骨質(zhì)的方法植入椎弓根螺釘，兩種方法在抗拔出力方面無(wú)顯著性差異； (2) 直徑2mm鉆頭使用手指的力量緩緩深入，保持手鉆內(nèi)傾角并(參考CT提示的β角)，并平行于上頸椎終板深入； (3) 操作中遇有較大阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行深入，而應(yīng)根據(jù)β角和透視情況調(diào)整進(jìn)釘角度； (4) 手鉆限深2mm，每次深入2mm均用探針探查釘?shù)浪谋谇闆r； 最大進(jìn)入深度不宜超過(guò)24mm； (5) 對(duì)于切除了下關(guān)節(jié)突或者關(guān)節(jié)突骨折導(dǎo)致失去定位解剖標(biāo)志的情況，刮匙仔細(xì)尋找椎弓根的入口更為關(guān)鍵。操作時(shí)最好先植入側(cè)塊完好一側(cè)的螺釘，以作為對(duì)側(cè)的參考。本組病例術(shù)后CT表明，90.47%的螺釘完全在椎弓根內(nèi)，4例穿出椎弓根，表明該技術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對(duì)于經(jīng)牽引復(fù)位失敗的下頸椎脫位患者，椎弓根螺釘內(nèi)固定可以實(shí)現(xiàn)同一切口下松解復(fù)位、植骨融合以及短節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)固定，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于脊髓功能的恢復(fù)、術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉，臨床療效滿意。但對(duì)于術(shù)前存在椎間盤脫出壓迫脊髓及頸椎椎體嚴(yán)重骨折的患者，作者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，也未見相關(guān)報(bào)道，單一后側(cè)手術(shù)入路應(yīng)視為禁忌證。

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(本文編輯： 賀 羽)

Clinical application of short segment pedicle screw fixation in reduction-failed patients with lower cervical dislocation

ZHONGXiao-ming,LILei,ZHUJian-hua,YINZhi-qiang,ZHANGNian-chun

(Department of Orthopedics,Ninth People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 400700,China)

Objective To investigate the application of posterior short-segment pedicle screw fixation in patients with lower cervical dislocation that can’t be reduced by skeletal traction. Methods From Sep. 2007 to Jan. 2012, 19 patients with cervical dislocations which could’t be reduced by skeletal traction were treated with short-segment pedicle screw fixation. The clinical data of all these patients were retrospectively analyzed. Results All patients were followed up for 9 to 16 months(average 12.3 months). No injuries on spinal cord,nerve roots and vertebral artery were found during surgery,satisfactory postoperative cervical alignment and improved spinal cord function were recorded. Of all the 42 pedicle screws,38 screws were completely implanted in the pedicles;3 screws penetrated the inner arch of pedicles without spinal cord injury;1 screw penetrated transverse foramen, which didn’t cause dizziness,vertigo and paralysis. At final follow up,all patients gained bone fusion without internal fixation failure. Conclusion For patients with lower cervical dislocation that cannot be reduced by skeletal traction,short segment pedicle screw fixation can achieve reduction and reliable fixation,with advantages of mini-invasiveness and satisfactory clinical results.

cervical vertebra dislocation； pedicle screws； internal fixation; traction

400700 重慶，重慶市第九人民醫(yī)院骨科

R 681.5

A

2013-09-25；

2013-10-10)