周建龍,朱天哲, 盛曉東,范韜,金驍琦,朱宗成(常熟市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科, 常熟 215500)

·臨床報道·

不同起搏部位的選擇對起搏器植入患者影響的隨機(jī)對照研究

周建龍*,朱天哲, 盛曉東,范韜,金驍琦,朱宗成
(常熟市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科, 常熟 215500)

目的 探討右室間隔部(RVS)起搏與右室心尖部(RVA)起搏對起搏器植入患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 選取249例因竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的緩慢型心律失常行起搏治療的患者,隨機(jī)分為兩組：RVA起搏組(簡稱RVA組)147例,采用被動固定翼狀電極行RVA起搏；RVS起搏組(簡稱RVS組)102例,采用主動固定螺旋電極行RVS起搏。對比兩組術(shù)前、術(shù)后3年超聲參數(shù)：包括左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張期(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及術(shù)后3年內(nèi)新發(fā)房顫情況、因心力衰竭住院情況等。結(jié)果 RVA組與RVS組比較,術(shù)后3年LAD變化不明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RVA組LVEDD、LVESD較RVS組明顯擴(kuò)大,LVEF則明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 RVS起搏與RVA起搏相比,可明顯改善患者的心功能及預(yù)后,為臨床更為接近生理性的起搏部位。

右室間隔起搏；右室心尖部起搏；心律失常

右室心尖部(RVA)起搏改變了心室激動順序,引起心室間及心室內(nèi)的電、機(jī)械活動不同步,從而損害左室功能,引發(fā)心力衰竭、心房顫動等[1]。因此,采取盡可能接近生理的起搏方式成為近年來心臟起搏技術(shù)的發(fā)展趨勢[2],其目的是為了更好地維持房室傳導(dǎo)順序和保護(hù)心功能。本研究通過回顧性對比右室間隔部(RVS)起搏與RVA起搏術(shù)后3年心功能變化,探討RVS起搏的優(yōu)越性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2005年1月～2010年12月在常熟市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科因竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的緩慢型心律失常行起搏治療的患者249例,其中DDD起搏器120例、VVI起搏器129例,均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入治療指南[3]。將患者隨機(jī)分為兩組：RVA起搏組(簡稱RVA組)147例,采用被動固定翼狀電極行RVA起搏；RVS起搏組(簡稱RVS組)102例,采用主動固定螺旋電極行RVS起搏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：AAI起搏、因持續(xù)性房顫并長間歇而植入起搏器、合并心肌梗死和心絞痛、高血壓性心臟病(NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級)、各種心肌病、心肌炎、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2 起搏器植入操作

采用Seldinger血管穿刺法,穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈,送入“J”形導(dǎo)引鋼絲,透視下確認(rèn)其能進(jìn)入下腔靜脈,制作起博器囊袋,然后置入10F靜脈鞘管。RVS起搏組采用主動固定螺旋電極,包括美敦力SVVI103、SS103、SD203、SD303、KAPPA KD701和圣猶達(dá)2408L、2402L、5256、5286；使用J型鋼絲,將電極導(dǎo)線送至右室流出道,然后更換近L型鋼絲回撤電極,定位在室間隔,左前斜45°透視,導(dǎo)線指向脊柱方向,透視下將導(dǎo)線尾部螺絲旋轉(zhuǎn)20圈左右,見電極頂端螺絲旋出鞘管頂部的黑色標(biāo)記帶,螺絲導(dǎo)線進(jìn)入心肌。RVA起搏組采用J型鋼絲,將電極導(dǎo)線送至右室流出道,然后更換近直鋼絲回撤電極,定位在右室心尖部。根據(jù)后前位、右前斜位30°透視,調(diào)整電極張力。電極植入后,兩組均以BIOTRONIK ERA 20起搏分析儀測試起搏參數(shù),滿足以下條件：閾值<1.2V,阻抗500～1 000 Ω,R波感知>2.0 mV。起搏參數(shù)滿意后,先撤出電極內(nèi)指引鋼絲并調(diào)整電極導(dǎo)線張力,然后固定電極,連接起搏器,起搏器固定在囊袋內(nèi)逐層縫合。所有起搏器下限起搏頻率程控為60 次/分。DDD起搏器最高上限頻率程控為110 次/分,AR/PR間期程控為120～200 ms。

1.3 隨訪

隨訪內(nèi)容為兩組術(shù)前、術(shù)后3年超聲參數(shù)：包括左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張期(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),以及術(shù)后3年內(nèi)新發(fā)房顫情況、因心力衰竭住院情況等。超聲心動圖參數(shù)評價：采用彩色多普勒超聲儀(美國GE vivid-7),探頭頻率2.5 MHz。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。各組病例在植入起搏器前超聲參數(shù)包括LAD、LVEDD、LVESD、LVEF,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 起搏器植入時基線資料[n(%)]

表2 植入前超聲參數(shù)比較

2.2 超聲心動圖參數(shù)評價

超聲心動圖隨訪,RVA組與RVS組比較,術(shù)后3年LAD變化不明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3年RVA組LVEDD、LVESD較RVS組明顯擴(kuò)大,LVEF則明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 術(shù)后3年兩組超聲參數(shù)比較

2.3 心功能變化影響相關(guān)的多變量Logistic回歸分析

校正影響患者預(yù)后的其他危險因素后,年齡、合并血壓升高、起搏模式、植入時間、植入的原因與LVEF變化有關(guān)(見表4)；在排除年齡、植入時間、合并血壓升高因素后,心功能與起搏模式相關(guān),OR值為1.073。

表4 影響心功能變化的多變量logistic回歸

2.4 新發(fā)房顫情況

共計隨訪217例患者,RVA組123例,RVS組94例。在3年隨訪過程中,RVA組新發(fā)房顫16例(13.01%),RVS組新發(fā)10例(10.64%),兩組之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.377>0.05)。

2.5 因心衰住院情況

在隨訪的249例病例中,其中心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ級)入院治療患者共有27例。心力衰竭的原因包括高血壓性心臟病14例、擴(kuò)張性心肌病4例、缺血性心肌病9例。其中RVA組21例(14.29%),RVS組6例(5.88%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027<0.05)。兩組相比,RVS起搏因心衰住院的比例明顯低于RVA組。

3 討論

傳統(tǒng)的RVA起搏具有安置電極方法簡單、電極尖端易于固定的優(yōu)點,至今仍被許多醫(yī)生采用。但常規(guī)的RVA起搏為異常的電激動模型,可引起心室激動順序異常,雙心室收縮和舒張的同步性喪失,從而引起心功能障礙,影響患者心功能[4]。

RVA起搏方式為非生理性起搏,其起搏脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo),喪失了心室收縮同步性,使心室舒縮不均一,影響心臟舒縮功能,造成心肌節(jié)段性缺血,導(dǎo)致心肌重構(gòu),室壁不對稱性肥厚,從而影響心功能。早在1992年Karpawich等[5]率先試行室間隔部起搏,發(fā)現(xiàn)QRS波群較RVA起搏明顯窄,從而推斷高位室間隔起搏較RVA起搏更符合“生理性”起搏方式。本文通過RVS起搏與RVA起搏對患者心功能影響的對比研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3年RVA組LVEDD、LVESD較RVS組明顯擴(kuò)大,LVEF則明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RVS起搏與RVA起搏相比,可明顯減少患者心功能的影響,這也說明與RVA起搏相比,RVS起搏對心功能的影響較小。本文關(guān)于新發(fā)房顫情況的對比發(fā)現(xiàn),RVS起搏與RVA起搏相比,并未增加房顫的發(fā)生率,考慮主要是心室起搏,影響心室的生理性傳導(dǎo),而對心房的生理性傳導(dǎo)影響較小。對心衰導(dǎo)致住院情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),RVS起搏與RVA起搏相比,住院比例明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),也表明RVS起搏能有效減少對起搏器植入患者心功能的影響。

RVA惡化血流動力學(xué)和心功能是多因素的。本文關(guān)于心功能變化影響相關(guān)的多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),在排除年齡、植入時間、合并血壓升高因素后,心功能與起搏模式相關(guān)。生理性起搏不僅要求房、室收縮協(xié)調(diào),還要求左、右心室收縮同步。而傳統(tǒng)的RVA起搏破壞了雙心室之間的電同步性,繼而導(dǎo)致左右心室之間機(jī)械運動的不同步,引起血流動力學(xué)的負(fù)面作用,進(jìn)而引起患者心功能惡化、心律失常發(fā)生。一方面,RVA起搏時室間隔的矛盾性運動,導(dǎo)致功能性二尖瓣返流,而間隔部起搏時電活動和機(jī)械收縮是從室間隔向左右心室均勻擴(kuò)散,消除了室間隔的矛盾性運動,從而明顯減少功能性二尖瓣返流。其次,RVA起搏還能激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子導(dǎo)致心肌細(xì)胞耗氧量大幅增加,加速心功能惡化。stjoinc等[6]的研究證實,RVA起搏將會激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子以及導(dǎo)致心肌細(xì)胞氧耗量大幅度增加從而加速心功能惡化。Karpawich等[5]發(fā)現(xiàn)長期RVA起搏時,心臟會發(fā)生組織病理學(xué)方面的改變,如心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌鈣化及細(xì)胞線粒體形態(tài)和大小異常。有研究[7,8]表明,長期的RVA 起搏可使左心室的收縮和舒張功能降低,影響心肌血流灌注,增加組織內(nèi)兒茶酚胺的濃度,并引起左室心肌組織的空間結(jié)構(gòu)排列異常和心室重構(gòu),增加心衰發(fā)病率及病死率。

不論RVA起搏還是RVS起搏,心功能下降始終是永久心臟起搏器最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其發(fā)生原因與房室正常充盈收縮改變及心尖部起搏致左右室收縮不協(xié)調(diào)產(chǎn)生矛盾性運動有關(guān)[9-11]。有研究[10]認(rèn)為,DDD模式因能保持房室同步、順序收縮,相對VVI對心功能可能更有利。但也有研究[11-14]表明DDD模式與VVI相比較,對于遠(yuǎn)期心功能的影響并不占優(yōu)勢,分析其原因可能和DDD感知心房激動,產(chǎn)生過多的心室起搏有關(guān),右室起搏比例過高是導(dǎo)致心功能下降的主要因素。因此,盡量降低心室起搏比例能最大減少對心功能的影響。一般通過延長AV間期的辦法來減少右室起搏,但過長的AV間期又導(dǎo)致心室過度充盈,同樣影響心功能的變化,所以要尋求最佳的AV間期[15-17]。

綜上所述,RVS起搏比RVA起搏更有利于雙心室電激動的同步性,減輕心肌重構(gòu),減少對患者心功能的影響,為臨床安全、有效的起搏位點。

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讀者·編者·作者

本刊開通論文“綠色通道”

為了答謝廣大作者和讀者一如既往的支持和厚愛,縮短研究類論文的刊發(fā)周期,維護(hù)其首發(fā)權(quán),本刊特開通論文“綠色通道”,優(yōu)先刊登基礎(chǔ)和臨床研究類論文,對于此類稿件采取即來即審、即定即刊的原則,不受版面和欄目限制。希望作者踴躍投稿,編輯部全體人員將竭誠為大家服務(wù)。

Study of Pacemaker Implantation In Patients with Different Pacing Site

ZHOUJian-long*，ZHUTian-zhe,SHENGXiao-dong，F(xiàn)ANTao，JINXiao-qi，ZHUZong-cheng

(DepartmentofCardiology,ChangshuSecondPeople'sHospital,Changshu215500,China)

Objective To evaluate the right ventricular septum (RVS) pacing and right ventricular apex (RVA) pacing on the prognosis of patients implanted with influencing heart pacemakers and the long-term effects. Methods 249 cases with sinus node dysfunction or atrioventricular block resulted from the slow type arrhythmia for pacing patients were randomly divided into two groups. Among them, RVA pacing group of 147 cases used passive fixation of electrode for RVA pacing; RVS pacing group of 102 cases used active fixation electrode for RVS pacing. Ultrasound parameters were compared between the two groups before operation and after 3 years, including the left atrial diameter (LAD), left ventricular diastolic (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF), and after 3 years the number of new-onset AF and hospitalization for heart failure. Results Comparing RVA group with RVS group after 3 years, LAD of RVA did not change significantly, the difference was not statistically significant (P>0.05); In RVA group, LVEDD, LVESD was higher than that of RVS group, LVEF decreased, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Compared with RVA pacing, RVS can improve heart function and the prognosis for patients, clinical more physiological pacing site.

Right Ventricular Septum Pacing; Right Ventricular Apex Pacing; Arrhythmia

常熟市衛(wèi)生局資助項目(CS,NO:201115)

周建龍,E-mail: zjl495@126.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0406.005.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.015

R541.7

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