肖海翔 曹天舒 唐李偉

1.湖南大學(xué)經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院 湖南長沙 410079

2.湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計學(xué)院 湖南長沙 410079

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)·

政府衛(wèi)生支出健康效率測算及分析

肖海翔1*曹天舒1唐李偉2

1.湖南大學(xué)經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院 湖南長沙 410079

2.湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計學(xué)院 湖南長沙 410079

目的：測算和分析中國1990年、2000年和2010年政府衛(wèi)生支出的健康效率及其影響因素。方法：運(yùn)用DEA和Tobit測算政府衛(wèi)生支出的健康效率,評估效率值的影響因素。結(jié)果：政府衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率在波動中有所提高，不同年度處于前沿面的省份基本一致，遠(yuǎn)離前沿面的省份存在較大差別；該效率在各區(qū)域間的差異較顯著，東部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率高于中、西部地區(qū)；財政分權(quán)與政府衛(wèi)生支出健康效率存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：財政分權(quán)制度的改革與完善是提高政府衛(wèi)生支出健康效率的重要途徑。

政府衛(wèi)生支出；健康效率；財政分權(quán)

目前，我國處于新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)期。2012年政府衛(wèi)生支出達(dá)8 365.98億元，占GDP的比重達(dá)到了1.61%，這為醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入推進(jìn)打下了良好的基礎(chǔ)。但規(guī)模的增長是否帶來政府衛(wèi)生支出效率的實(shí)現(xiàn)呢？本文將測算政府衛(wèi)生支出的健康效率，對其進(jìn)行分類分析，并評估影響測算效率值的影響因素，提出相關(guān)對策。

政府衛(wèi)生支出效率測度方面，國外研究注重比較分析不同區(qū)域、不同國家之間的政府衛(wèi)生支出效率。學(xué)者們較多使用數(shù)據(jù)包絡(luò)方法主要對OECD國家、發(fā)展中國家的政府衛(wèi)生支出效率進(jìn)行測算。Retzlaff-Roberts等人研究了OECD各個國家在衛(wèi)生領(lǐng)域減少嬰兒死亡率及增加預(yù)期壽命的技術(shù)效率，發(fā)現(xiàn)健康狀況良好的國家處于相對有效前沿。[1]Sharon Hadad等人使用兩個單獨(dú)的DEA模型來估計醫(yī)療保健系統(tǒng)的效率,產(chǎn)出變量均為預(yù)期壽命和嬰兒的存活率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)9個擁有大型穩(wěn)定衛(wèi)生系統(tǒng)的OECD國家具有較高效率。[2]在研究方法選擇方面，很多學(xué)者運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)和可變動投入—產(chǎn)出模型(FDH)方法進(jìn)行測算。Antonio Afonso在測算OECD國家財政支出在衛(wèi)生部門的生產(chǎn)效率時，發(fā)現(xiàn)采用兩種效率評價方法得出的結(jié)論具有穩(wěn)健性，其中日本、土耳其、墨西哥等國家的財政支出在衛(wèi)生部門的投入是有效的[3]；Santiago Herrera等人關(guān)注了發(fā)展中國家之間的政府衛(wèi)生支出效率，運(yùn)用這兩種方法測算其公共生產(chǎn)效率前沿面[4]。Ke Tom Xu分析了美國2001年各州之間的健康不平等程度，其中東南各州的健康不平等程度較高，健康績效指數(shù)較低，80%的健康差異由人口、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)及各州的財政負(fù)擔(dān)等因素決定[5]；Lavado R F則發(fā)現(xiàn)菲律賓各個省份的公共衛(wèi)生投入都是缺乏效率的，都存在進(jìn)一步提升的可能[6]。國內(nèi)這方面的研究結(jié)論比較一致，學(xué)者們大都發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出效率總體在提高并存在區(qū)域差異，研究方法主要采用DEA，但在使用非參數(shù)分析法測算效率時所選取的投入產(chǎn)出指標(biāo)存在差異。大部分文獻(xiàn)選用各類衛(wèi)生資源作為產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行測算。[7-10]很少有學(xué)者以健康指標(biāo)作為產(chǎn)出指標(biāo)來測算政府衛(wèi)生支出的效率，有的學(xué)者曾以衛(wèi)生資源等作為投入指標(biāo)、預(yù)期壽命作為產(chǎn)出指標(biāo)測算中國31個省健康產(chǎn)出效率，但該文測算的并非是政府衛(wèi)生支出的效率，而是綜合健康產(chǎn)出效率。[11]近3年來，有學(xué)者在測算政府衛(wèi)生支出效率時，試圖將衛(wèi)生資源等過程指標(biāo)與結(jié)果績效指標(biāo)結(jié)合起來進(jìn)行核算。選擇衛(wèi)生資源、公共衛(wèi)生結(jié)果等產(chǎn)出指標(biāo)測算時發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生財政支出存在 24%的投入浪費(fèi)[12]；也有研究選擇過程指標(biāo)和績效指標(biāo)作為政府衛(wèi)生支出的產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行測算，發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出規(guī)模的增加對結(jié)果健康績效的作用不如對過程績效的作用顯著[13]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)對政府衛(wèi)生支出效率的影響因素分析主要有以下幾個方面。第一，一國的技術(shù)變革會引起該國健康生產(chǎn)效率的快速增長[14]，該結(jié)論主要來源于OECD國家的數(shù)據(jù)分析。第二，來自于發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)收入分配不公會導(dǎo)致低效率的產(chǎn)出。[4]第三，公共部門的效率和腐敗是影響政府衛(wèi)生支出效率的因素之一。不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家政府衛(wèi)生支出占GDP的比重越高，衛(wèi)生部門的效率反而越低，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高的國家，則效率較高。[4,11]他們認(rèn)為控制腐敗、提高公共部門的效率能促進(jìn)政府衛(wèi)生支出效率的提高。第四，人口密度、城市水平與效率存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[4,10-11]；第五，社會經(jīng)濟(jì)制度影響政府衛(wèi)生支出效率。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療制度和財政體制影響了中國各地方政府的政府衛(wèi)生支出效率[8,10]；也有學(xué)者認(rèn)為可以從公共管理制度和衛(wèi)生政策制定上提高政府衛(wèi)生支出效率[15]。

與現(xiàn)有文獻(xiàn)不同，本文所考察的政府衛(wèi)生支出效率是基于健康產(chǎn)出的視角，分析的是政府衛(wèi)生支出的健康效率而不是直接的衛(wèi)生資源生產(chǎn)效率，關(guān)注的是政府衛(wèi)生支出能否有效地產(chǎn)出健康。在指標(biāo)選取時，本文系統(tǒng)考慮了嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率兩大健康衡量指標(biāo)，對以往只考慮衛(wèi)生資源做產(chǎn)出的研究框架進(jìn)行了拓展。

1 政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率測度

1.1 方法、指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來源

本文使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析來測算政府衛(wèi)生支出的健康效率。由于本文關(guān)注的是如何在政府衛(wèi)生支出既定的前提下使健康產(chǎn)出最大化，同時考慮到居民健康水平改善、孕產(chǎn)婦死亡率下降以及嬰兒死亡率下降規(guī)模等因素，選用產(chǎn)出主導(dǎo)、規(guī)模報酬可變的BCC模型?？紤]到特定年份的政府衛(wèi)生投入不一定對應(yīng)于該年度的健康產(chǎn)出，可能具有滯后效應(yīng)，故本文根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[16-17]，取測算年度前5年的政府衛(wèi)生投入平均值作為投入值來測算支出效率的變化。指標(biāo)選擇方面，健康產(chǎn)出指標(biāo)選用了現(xiàn)有文獻(xiàn)鮮有考慮的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。數(shù)據(jù)主要來源于對應(yīng)年份的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《新中國60年統(tǒng)計資料匯編》。考慮北京、上海作為直轄市，其醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)面向全國，作為政府衛(wèi)生投入主要對象的三級醫(yī)院，受治的外地病人占其總服務(wù)量的比例較高，這意味著，北京、上海貢獻(xiàn)于當(dāng)?shù)亟】档恼l(wèi)生投入被嚴(yán)重高估，而這部分被高估的數(shù)據(jù)難以從中剔除，故在樣本中將這兩個直轄市剔除?？紤]個別省份缺失數(shù)據(jù)較多，將海南、西藏從樣本中剔除，重慶與四川合并，仍用“四川”表示。因此，1990、2000和2010年的最終樣本量為26個省份。

1.2 DEA核算結(jié)果分析

由于投入變量政府衛(wèi)生支出與嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，對這兩個指標(biāo)進(jìn)行了倒數(shù)處理。[16]表1為各地區(qū)政府衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率值，并以綜合技術(shù)效率為參照進(jìn)行了排序。

表1 各地區(qū)政府衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率測算

1.2.1 三種效率核算結(jié)果的基本分析

(1)綜合技術(shù)效率分析。綜合技術(shù)效率在本文衡量的是各地區(qū)政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率的總體情況。由表1可知，1990年，天津、寧夏為DEA有效，浙江、青海、福建和吉林等地區(qū)的效率得分比較靠前。而廣西、廣東、新疆、云南以及四川五省則排名倒數(shù)五位。2000年，天津和寧夏兩省份仍處于效率前沿面，青海、吉林的效率得分依舊比較靠前，但1990年效率排名靠前的浙江在2000年的效率排名有所下降。貴州、廣東、新疆、云南和四川則為效率排名最末的省份。2010年的綜合效率排名中靠前和靠后的省份沒有太大變動。顯然，綜合技術(shù)效率的測算結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)廣東、山東等東部發(fā)達(dá)省份的健康產(chǎn)出效率排名靠前，原因是這些省份的規(guī)模效率普遍較低。

(2)純技術(shù)效率分析。本文中的純技術(shù)效率反映的是在政府衛(wèi)生支出規(guī)模一定的前提下，各省(市)政府的預(yù)算管理水平和衛(wèi)生資源規(guī)劃水平。1990年，除DEA有效的兩個省份的純技術(shù)效率是有效的外，浙江、河北的純技術(shù)效率也是有效的，四川、貴州、新疆、云南等地的純技術(shù)效率排名靠后。2000年，天津、寧夏的純技術(shù)效率有效，四川、云南、貴州和新疆等地的純技術(shù)效率排名靠后。2010年，天津、寧夏和江蘇的純技術(shù)效率有效，云南、四川和新疆等地區(qū)的純技術(shù)效率排名靠后。

(3)規(guī)模效率分析。本文規(guī)模效率值越接近于1，該地區(qū)的政府衛(wèi)生支出規(guī)模越接近最優(yōu)規(guī)模。規(guī)模效率值不為1有兩種可能：規(guī)模報酬遞減和遞增。前者說明政府衛(wèi)生支出規(guī)模的增加比例小于健康產(chǎn)出的增加比例，說明在當(dāng)時的技術(shù)水平下該地區(qū)的政府衛(wèi)生支出規(guī)模可能過大，可適當(dāng)縮減支出以優(yōu)化規(guī)模配置；而后者則說明健康產(chǎn)出的增加比例大于政府衛(wèi)生支出規(guī)模的增加比例，說明在當(dāng)時的技術(shù)水平下該地區(qū)的政府衛(wèi)生支出規(guī)模可能過小，可適當(dāng)增加投入以提高生產(chǎn)效率。

表1顯示，除處在綜合效率前沿面的省份及1990年的青海省規(guī)模效率有效外，其他省份都不是規(guī)模效率有效的。其中1990年，甘肅、貴州、新疆等地的規(guī)模效率較高，而山東、廣東和四川等省份的規(guī)模效率則很低。2000年，除四川、廣東、云南和山東等省規(guī)模效率較低外，其他省份均較高，均值為0.61，其他省份的規(guī)模效率偏低。2010年，除四川、廣東、河南等省規(guī)模效率偏低，其他省份的規(guī)模效率也較高，平均值為0.64。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)，1990年規(guī)模收益遞增和遞減省份的數(shù)量相差不多，而2000年除天津、寧夏規(guī)模收益不變外，其他地區(qū)均處于遞增狀態(tài)，而2010年規(guī)模收益遞減的省份為江蘇、浙江、廣東3省。說明這3個省在當(dāng)時的技術(shù)水平下其健康產(chǎn)出增量的相對百分比低于相應(yīng)的支出增量，政府衛(wèi)生支出規(guī)模過大，可以適當(dāng)縮減支出以達(dá)到最佳規(guī)模配置。

1.2.2 各年份健康產(chǎn)出效率前沿面分析

通過對各年份健康生產(chǎn)效率前沿面進(jìn)行分析(表2)，本文發(fā)現(xiàn)如下特征：第一，不同年度處于前沿面的省份基本是一致的，均為天津、寧夏等省市，遠(yuǎn)離前沿面的省份存在差別。第二，處于前沿面的省份均為健康水平產(chǎn)出高的省份；此外，1990年、2000年和2010年各省份的綜合技術(shù)效率的平均值比較接近，總體來看，綜合效率值在波動中有所增加，說明遠(yuǎn)離前沿面的省份在向前沿省份靠近。第三，為了更清楚地劃分各省份健康生產(chǎn)效率，本文將我國各省份按健康生產(chǎn)效率和產(chǎn)出水平進(jìn)行劃分，劃分的結(jié)果如表3所示，共分為6類。

表2 各地區(qū)健康生產(chǎn)前沿面

表3 各省份不同的健康生產(chǎn)類型

1.2.3 健康生產(chǎn)效率的區(qū)域差異分析

本文按東、中、西進(jìn)行了劃分來判斷區(qū)域之間的綜合技術(shù)效率是否存在差別。圖1顯示，東部地區(qū)綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率平均值均高于中西部地區(qū)，而規(guī)模效率略低，說明東部地區(qū)的總體政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率、預(yù)算管理及衛(wèi)生資源規(guī)劃水平高于中西部，但其支出規(guī)模的合理性不如中西部。中部地區(qū)的純技術(shù)效率平均值低于西部地區(qū)，規(guī)模效率高于西部地區(qū)，而綜合技術(shù)效率相差不大，說明中部地區(qū)的預(yù)算管理及衛(wèi)生資源規(guī)劃水平還存在較大的提升空間。

圖1 東、中、西部不同年份各種效率平均值比較

2 政府衛(wèi)生支出健康效率影響因素分析

2.1 方法、指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來源

本文選取人均GDP、人口密度、城市化水平、財政支出分權(quán)、政府衛(wèi)生支出比重和財政自給率等可能影響我國政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率的因素作為解釋變量進(jìn)行Tobit回歸分析。本文預(yù)期人均GDP、人口密度和城市化水平與政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率呈正相關(guān)關(guān)系。生活水平高的居民對醫(yī)療服務(wù)的需求越高，越能促使政府提高其支出效率來提高衛(wèi)生服務(wù)水平滿足居民對健康的需求；很多學(xué)者認(rèn)為人口密度越高的地區(qū)，更有利于降低政府支出的管理和監(jiān)督成本[18]；且城市化水平越高，居民越有可能接受更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。財政支出分權(quán)、政府衛(wèi)生支出比重與其呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；財政支出分權(quán)程度越高的地區(qū)，政府更傾向于提高生產(chǎn)性支出的效率，而忽略非生產(chǎn)性支出(本文中的政府衛(wèi)生支出)的效率；改革開放以來，我國政府衛(wèi)生支出比重一直偏低，而且有限的政府衛(wèi)生支出重點(diǎn)覆蓋在城市，農(nóng)村則較少覆蓋，主要使用在醫(yī)療治療領(lǐng)域而不是衛(wèi)生預(yù)防等基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。由于政府衛(wèi)生支出使用方向的不恰當(dāng)導(dǎo)致其并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用，資金利用效率受到限制，健康生產(chǎn)效率得不到提高。研究數(shù)據(jù)來源于對應(yīng)年份的《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。表4對各變量進(jìn)行了說明。

表4 模型變量說明

2.2 實(shí)證結(jié)果分析

表5為我國1990年各地區(qū)健康生產(chǎn)效率的影響因素分析表，表中分別給出了各種影響因素下模型的估計結(jié)果。模型1中加入了middle和west兩個虛擬變量來控制地區(qū)對生產(chǎn)效率的影響。其中，middle=1表示中部，west=1表示西部，東部為比較地區(qū)。

模型1的估計結(jié)果表明，1990年人均GDP、城市化比率以及人口密度的參數(shù)估計結(jié)果符合理論預(yù)期，人均GDP、人口密度與健康生產(chǎn)效率在5%水平下顯著，而城市化比率與健康生產(chǎn)效率并不顯著；財政支出分權(quán)、財政自給率的參數(shù)估計符合理論預(yù)期，且前者與健康生產(chǎn)效率關(guān)系顯著，后者與其關(guān)系不顯著，說明我國財政支出分權(quán)對健康生產(chǎn)效率有顯著負(fù)影響；政府衛(wèi)生支出比重對健康生產(chǎn)效率的影響為正向不顯著。

模型2—5為相應(yīng)的穩(wěn)健性分析。模型2—5的估計結(jié)果表明，人均GDP及人口密度的參數(shù)估計結(jié)果仍然符合理論預(yù)期；財政分權(quán)指標(biāo)的估計系數(shù)很穩(wěn)健，估計系數(shù)的絕對值大小和統(tǒng)計顯著性并未發(fā)生大的變化，說明這個變量是健康生產(chǎn)效率的重要影響因素；財政自給率和城市化比率的符號則有正有負(fù)，這可能是這兩個變量并不是影響健康生產(chǎn)效率的主要因素；兩個地理位置的估計系數(shù)符號整體沒有太大變化，基本都是負(fù)，說明東部地區(qū)的平均健康生產(chǎn)效率高于中、西部。

表5 1990年各地區(qū)健康生產(chǎn)效率的影響因素分析

此外，本文還對2000年和2010年的健康產(chǎn)出效率的影響因素模型進(jìn)行了估計，結(jié)果見表6和表7。2000年和2010年的估計結(jié)果顯示，與1990年的結(jié)論相似，財政分權(quán)在2000年和2010年對健康生產(chǎn)效率也均有負(fù)向顯著影響；但政府衛(wèi)生支出比重對健康生產(chǎn)效率的影響不同于1990年的結(jié)論(正向不顯著)，2000年和2010年的政府衛(wèi)生支出比重對健康生產(chǎn)效率有負(fù)向不顯著(2000年)和負(fù)向顯著(2010年)的影響，這表明政府衛(wèi)生支出比例越高的地區(qū)健康生產(chǎn)效率越低，意味著我國2000年尤其是2010年各地區(qū)的政府衛(wèi)生資金利用效率低下，負(fù)的估計參數(shù)在一定程度上反映了我國改革開放以來政府衛(wèi)生支出存在一些方向性偏差。其他變量的估計符號與表5基本相符，但顯著性有變化。

表6 2000年各地區(qū)健康生產(chǎn)效率的影響因素分析

表7 2010年各地區(qū)健康生產(chǎn)效率的影響因素分析

3 結(jié)論與啟示

本文通過對1990年、2000年和2010年中國政府衛(wèi)生支出健康效率的測算發(fā)現(xiàn)，不同年度處于前沿面的省份基本一致，均為天津、寧夏兩省市，遠(yuǎn)離前沿面的省份存在差別；總體而言，政府衛(wèi)生支出的健康生產(chǎn)效率在波動中有所提高，不同年度處于前沿面的省份基本一致，遠(yuǎn)離前沿面的省份存在較大差別；我國各省份按健康效率和產(chǎn)出水平可以劃分為6類；東部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的利用效率高于中部和西部地區(qū)，中、西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的利用效率比較接近，均存在較大的提升空間。通過對政府衛(wèi)生支出的健康效率的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，人均GDP、城市化比率以及人口密度對政府衛(wèi)生支出健康生產(chǎn)效率有正向影響；財政分權(quán)與健康生產(chǎn)效率存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，其估計系數(shù)表明我國當(dāng)前的財政分權(quán)體制不利于政府衛(wèi)生支出健康效率的提高。顯然，財政分權(quán)制度的改革與完善是提高政府衛(wèi)生支出健康效率的重要途徑。

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(編輯 薛 云)

Measurementandanalysisofgovernmenthealthexpendituresandhealthefficiency

XIAOHai-xiang1,CAOTian-shu1,TANGLi-wei2

1.SchoolofEconomicsandTrade,Hunanuniversity,ChangshaHunan410079,China

2.SchoolofFinanceandStatistics,Hunanuniversity,ChangshaHunan410079,China

Objective: To calculate the health efficiency of government health expenditures in 1990,2000 and 2010 and analyze its determinants.Methods: To calculate the health efficiency of government health expenditures and analyze its determinants by using the DEA-Tobit model.Results: Health efficiency of government health expenditures has been increasing gradually; the same provinces are found to be on the productive frontier,but the provinces off the frontier are different; eastern provinces have a higher efficiency than those in the middle and western regions.Fiscal decentralization has a significant negative impact on health efficiency.Conclusion: The current Chinese fiscal decentralization system reform is important to improve the health efficiency of government health expenditures.

Government health care expenditures; Health efficiency; Fiscal decentralization

國家社會科學(xué)基金(11CJL029)；國家自然科學(xué)基金(71103060)

肖海翔，女(1975年—)，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樨斦碚撆c政策。E-mail: haixiangxiao@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.013

2014-09-23

2014-10-22