鄭大喜
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030
公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理制度設(shè)計、實施與研究進展
鄭大喜*
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030
本文主要采取文獻分析、專家咨詢和調(diào)查研究等方法,了解公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的研究進展、制度設(shè)計和實施情況,發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理仍處于起步階段,管理制度體系不健全,指標體系、信息系統(tǒng)、人才隊伍建設(shè)等相對滯后。建議學(xué)術(shù)界積極開展相關(guān)研究,政府特別是中央層面應(yīng)組織對項目績效評價試點情況開展基線調(diào)查,了解各試點醫(yī)院工作進展、問題和需要改進的方向,設(shè)計分項目績效評價指標,賦予各類評價指標科學(xué)合理權(quán)重、分值,明確評價標準,形成統(tǒng)一的預(yù)算績效管理制度框架,指導(dǎo)各醫(yī)院推進預(yù)算績效管理。
公立醫(yī)院;財政補助;財政項目;預(yù)算績效;制度設(shè)計
在我國,公立醫(yī)院是由政府投資舉辦、納入部門預(yù)算管理、實行財政定項補助政策的公共部門。項目支出預(yù)算是公立醫(yī)院支出預(yù)算的組成部分,是公立醫(yī)院為完成其特定工作任務(wù)或事業(yè)發(fā)展目標,在基本支出預(yù)算之外編制的年度項目支出計劃,包括基本建設(shè)、事業(yè)發(fā)展專項計劃、專項業(yè)務(wù)費、大型修繕、大型醫(yī)用設(shè)備購置、大型會議等項目支出。長期以來,財政對公立醫(yī)院的補助主要是按機構(gòu)、編制人員數(shù)或床位數(shù)進行,項目立項、部門預(yù)算安排與服務(wù)提供量、成本、預(yù)算執(zhí)行情況等績效指標不掛鉤,預(yù)算成為部分醫(yī)院申請財政項目經(jīng)費的手段,預(yù)算管理和控制方式不夠科學(xué)、約束力有限,財政資金使用績效不高。[1]34個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市對公立醫(yī)院的補助主要有兩種方式:一是按照衛(wèi)生行政渠道給予公立醫(yī)院補助,通過行政化手段“補供方”,如鞍山、蕪湖、廈門、洛陽、鄂州、寶雞、西寧等城市沿襲了原有財政投入方式,即按傳統(tǒng)經(jīng)常性投入、項目投入、其它投入或獎勵投入等方式對公立醫(yī)院進行補助;二是以項目競爭方式購買服務(wù),通過去行政化的手段實現(xiàn)“補供方”,如鎮(zhèn)江、濰坊明確采取政府購買服務(wù)或建立公立醫(yī)院發(fā)展專項基金的形式,按公立醫(yī)院實際提供的服務(wù)項目數(shù)量、質(zhì)量給予補償。[2]在中央加大民生工程建設(shè)方針政策的指引下,財政對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入逐步加大,公立醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模有了較快增長,如何管好、用好財政投入資金,備受各方關(guān)注。醫(yī)改進入深水區(qū)后,下一個突破點就在于建立以績效為導(dǎo)向、以全成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院補償機制。本文擬就公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的制度設(shè)計、實施及其研究進展進行探討,旨在為深入研究和推進我國公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理提供參考。
本文的研究資料來源于2008—2014年中國知網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國衛(wèi)生政策研究門戶等文獻數(shù)據(jù)庫所收錄的期刊論文,以及財政部、國家衛(wèi)生計生委等政府部門官方網(wǎng)站,并以“公立醫(yī)院”、“財政補助”、“項目”、“預(yù)算績效”等作為主題詞和關(guān)鍵詞,對文獻進行檢索和篩選。本文主要采取文獻分析法、德爾菲專家咨詢法和調(diào)查研究方法,通過收集國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的研究資料,了解分項目預(yù)算績效評價指標的研究進展;通過向?qū)<野l(fā)放問卷、進行關(guān)鍵知情人訪談,考察國家衛(wèi)生計生委公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的試點情況、實施進展及存在的問題,以便深入開展相關(guān)研究并建立完整的公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理理論框架。
2.1 全國層面關(guān)于推進預(yù)算績效管理的制度設(shè)計
自2011年以來,財政部相繼出臺了《財政支出績效評價管理暫行辦法》(財預(yù)〔2011〕285號)、《關(guān)于推進預(yù)算績效管理的指導(dǎo)意見》(財預(yù)〔2011〕416號)、《預(yù)算績效管理工作規(guī)劃(2012—2015年)》、《預(yù)算績效評價共性指標體系框架》(財預(yù)〔2013〕53號)、《關(guān)于進一步加強財政支出預(yù)算執(zhí)行管理的通知》(財預(yù)〔2014〕85號)等文件,提出了推進預(yù)算績效管理的指導(dǎo)思想、總體目標、主要任務(wù)和工作重點,設(shè)置了績效評價共性指標,實現(xiàn)了績效管理和預(yù)算管理的融合,加上相應(yīng)的配套辦法,形成了比較完備的預(yù)算績效管理制度框架。[7]新《預(yù)算法》明確了公共財政預(yù)算收支中的績效管理要求,規(guī)定 “強化預(yù)算約束,加強對預(yù)算的管理和監(jiān)督,建立健全全面規(guī)范、公開透明的預(yù)算制度?!盵8]《國務(wù)院關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的決定》(國發(fā)〔2014〕45號)強調(diào)“全面推進預(yù)算績效管理工作,強化支出責任和效率意識,逐步將績效管理范圍覆蓋各級預(yù)算單位和所有財政資金,加強績效評價結(jié)果應(yīng)用,將評價結(jié)果作為完善財政政策和科學(xué)安排預(yù)算的重要依據(jù)?!盵9]各部門、各地區(qū)制定了預(yù)算績效管理操作細則,內(nèi)容涵蓋績效目標管理、績效評價實施、評價結(jié)果應(yīng)用、第三方評價等方面,“花錢必問效、無效必問責”的理念以及以支出績效評價為核心的管理方法已經(jīng)在預(yù)算管理實踐中被廣泛采用。
2.2 公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的制度設(shè)計
按照中央部門預(yù)算的編制要求,財政部會同國家衛(wèi)生計生委對預(yù)算管理醫(yī)院實行“二上二下”的預(yù)算申報、審批程序。近年來,按照財政部的要求,原衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生計生委單獨或聯(lián)合其他部門出臺了行業(yè)預(yù)算績效管理文件(表1)。公立醫(yī)院財政項目補助支出預(yù)算應(yīng)按照具體項目預(yù)算編列,其中,公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出經(jīng)發(fā)展改革委等有關(guān)部門批準和專家論證后,建立政府專項補助資金項目庫,由政府根據(jù)輕重緩急和承受能力逐年安排所需資金;公立醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)項目由政府安排專項資金予以支持。[10]現(xiàn)行公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的制度設(shè)計對公立醫(yī)院開展預(yù)算績效管理起到了一定的規(guī)范和指導(dǎo)作用,但是與財政部的有關(guān)制度設(shè)計相比,仍然顯得較空泛、零散、籠統(tǒng),僅提出了預(yù)算績效管理的原則性要求,未能形成適合公立醫(yī)院財政預(yù)算項目管理特點的完整制度框架體系,尤其缺乏財政預(yù)算分項目支出績效目標的設(shè)定,統(tǒng)一的績效評價指標、權(quán)重、評價標準,績效評價操作相關(guān)規(guī)程、信息系統(tǒng)和人才隊伍建設(shè)、績效運行監(jiān)控、績效評價結(jié)果應(yīng)用等方面的細則。[11]
表1 公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理制度設(shè)計
自2012年起,原衛(wèi)生部按照財政部的規(guī)定,在財務(wù)管理制度健全、信息系統(tǒng)完善的國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院啟動了重大財政預(yù)算項目支出績效評價試點,要求醫(yī)院在申請納入試點的財政項目預(yù)算時,同步編報績效目標,項目完成后,開展績效自評,并撰寫和提交績效報告。
目前,北京、上海、武漢等部分財政預(yù)算項目管理基礎(chǔ)較好的公立醫(yī)院在績效管理方面進展較快,取得了一定經(jīng)驗,達到了較高的水準。但是,就全國層面來看,公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理方面仍有許多尚未解決的問題。
績效目標管理方面,缺乏可參考的行業(yè)規(guī)范文件,項目績效指標由各醫(yī)院業(yè)務(wù)科室、職能部門和財務(wù)人員在有限的時間內(nèi)討論后自行填報,參與項目預(yù)算申報的有關(guān)人員面臨著較大挑戰(zhàn);部分醫(yī)院預(yù)算編制質(zhì)量有待提高,沒有認真研究論證項目,項目科學(xué)性、合理性不夠。
績效運行監(jiān)控方面,因信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,部分醫(yī)院難以對項目預(yù)算執(zhí)行進度進行跟蹤預(yù)警。個別醫(yī)院未建立主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓,財務(wù)部門牽頭,設(shè)備、基建、審計和業(yè)務(wù)部門配合的協(xié)調(diào)溝通機制,預(yù)算執(zhí)行僅僅靠財務(wù)部門督促,業(yè)務(wù)科室和職能部門重預(yù)算申請而輕項目產(chǎn)出,缺乏保證預(yù)算序時、均衡、安全、有效執(zhí)行的意識,難以確??冃繕说捻樌麑崿F(xiàn)。
績效評價實施方面,項目完成后,各醫(yī)院自行實施績效評價,提交的績效報告可比性、公正性顯得不足。
評價結(jié)果應(yīng)用方面,預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等未與責任人經(jīng)濟利益掛鉤。缺乏統(tǒng)一的項目績效評價指標,國家衛(wèi)生計生委無法對各醫(yī)院項目績效進行客觀、公正評價,績效評價結(jié)果因而不能作為財政補助預(yù)算安排和當年財政補助結(jié)算的依據(jù)。
鑒于我國公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理尚處于起步階段,從現(xiàn)有資料來看,關(guān)于這方面的研究文獻目前依然偏少,研究者主要對部分常見公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效評價指標進行了有價值的探索[12-25]。但是,現(xiàn)有研究的缺陷在于:(1)沒有充分體現(xiàn)政策要求?,F(xiàn)有研究沒有結(jié)合財政部、國家衛(wèi)生計生委有關(guān)預(yù)算績效管理文件和公立醫(yī)院財政補助政策進行系統(tǒng)研究。(2)缺乏整體框架設(shè)計。現(xiàn)有研究沒有體現(xiàn)全過程預(yù)算績效管理理念,大多對績效評價指標進行研究,而對績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價實施和評價結(jié)果應(yīng)用的研究不夠。(3)沒有涵蓋更多項目?,F(xiàn)有研究往往對公立醫(yī)院財政預(yù)算項目中的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)進行了研究,尚未涉及大型修繕、大型會議、人才培養(yǎng)、科學(xué)技術(shù)、信息化建設(shè)等項目。(4)評價指標可操作性不強?,F(xiàn)有研究設(shè)計的公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效評價指標、權(quán)重、分值,未從項目投入、過程、產(chǎn)出和效果進行全面考量,沒有將定量指標與定性指標結(jié)合,沒有評分標準,缺乏更多醫(yī)院的應(yīng)用和測試,指標的相關(guān)性、重要性、系統(tǒng)性、可比性不夠,難以準確反映項目績效目標實現(xiàn)程度?,F(xiàn)有文獻為深入開展公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理研究奠定了一定基礎(chǔ),但未形成系統(tǒng)的理論框架。
5.1 結(jié)論
根據(jù)以上分析,本文可以得出以下結(jié)論:(1)在實踐方面,從全過程績效管理角度看,公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效目標管理剛起步,重產(chǎn)出、重結(jié)果的績效管理理念未完全深入人心,績效管理工作缺乏制度化協(xié)調(diào)溝通機制??冃гu價范圍有限,績效運行監(jiān)控相對滯后,工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)急需提高。預(yù)算績效管理基礎(chǔ)工作有待加強,如績效評價方法單一,主要應(yīng)用橫向比較法、預(yù)期目標與實施效果比較法等,而因素分析法、專家評議與問卷調(diào)查法等方法較少得到應(yīng)用;預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)沒有完全建立,影響了預(yù)算績效管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)信息的搜集、整理、分析。由于未建立全國統(tǒng)一、科學(xué)有效的公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效評價體系,評價指標與標準缺乏可比性,難以保證評價結(jié)果的科學(xué)性、公正性,評價質(zhì)量有待提高??冃гu價結(jié)果大多停留在反映情況和問題層面,其權(quán)威性、公信力、實用性不足,績效管理未與預(yù)算編制結(jié)合,評價結(jié)果約束力不強,未能與規(guī)范預(yù)算管理、細化預(yù)算編制、加強項目管理及提高財政資金使用效益有效銜接??冃гu價結(jié)果應(yīng)用有待拓展,將預(yù)算績效評價結(jié)果與預(yù)算安排掛鉤、進行績效問責,處于探索階段,各醫(yī)院的重點推進方向和工作進展也不一致。(2)在理論研究方面,就公立醫(yī)院財政項目預(yù)算績效管理領(lǐng)域而言,仍有大量現(xiàn)實問題、研究空白和需求,尤其缺乏適合公立醫(yī)院各類財政預(yù)算項目特點的預(yù)算績效管理文獻和具有可操作性的評價指標體系、評價工具和方法。
5.2 建議
學(xué)術(shù)界應(yīng)積極開展理論研究,對績效管理的范圍、方法、技術(shù)手段進行探索,形成系統(tǒng)的理論框架,為政府和醫(yī)院提供參考,形成理論和實踐互為促進的局面。作為一種全新預(yù)算管理理念,公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理的頂層設(shè)計非常重要。建議國家衛(wèi)生計生委盡快對公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效評價試點情況進行調(diào)查,了解各醫(yī)院工作進展、亮點、問題和需改進的方向,根據(jù)各項目管理特點和績效評價對象,靈活選取能體現(xiàn)各類項目特征的共性指標,針對具體績效評價對象特點,設(shè)計分項目個性績效評價指標,賦予各類評價指標科學(xué)合理權(quán)重、分值,明確評價標準,建立統(tǒng)一的績效指標和標準,形成完善的預(yù)算績效管理制度。開發(fā)全國通用財政項目績效管理信息系統(tǒng),建設(shè)績效評價指標庫、專家?guī)?、績效評價操作平臺、績效結(jié)果反饋等模塊,并與資產(chǎn)管理信息、醫(yī)院財務(wù)核算、部門決算、預(yù)算編制等系統(tǒng)互聯(lián)互通,信息共享。采取業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題會議等形式,提高公立醫(yī)院財政項目財務(wù)、業(yè)務(wù)人員預(yù)算績效管理水平和操作能力。在重點項目支出績效評價取得突破后,不斷擴大績效目標管理和績效評價試點范圍。將評價結(jié)果用于預(yù)算編制,實現(xiàn)績效評價與預(yù)算安排的結(jié)合。
財政項目預(yù)算管理是公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要組成部分,是反映醫(yī)院財政項目管理水平高低的重要指標之一。財政補助是政府對公立醫(yī)院進行宏觀管理最直接、有效的手段,撥款方式直接影響公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、運行效率等績效指標。深化公立醫(yī)院補償機制改革,必須對財政投入進行合理測算,將醫(yī)院全成本作為補償?shù)幕A(chǔ),將按編制人員、床位撥款的投入法預(yù)算轉(zhuǎn)向關(guān)注產(chǎn)出、成本和結(jié)果的產(chǎn)出法預(yù)算,制定明確的投入標準和數(shù)額。公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理需堅持先建制度,事先應(yīng)制定科學(xué)規(guī)范的績效考核辦法,主要內(nèi)容應(yīng)包括考核的原則、程序、方法、定量與定性指標考核體系等,既要全面具體,又要重點突出,將預(yù)算執(zhí)行情況與成本控制目標實現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作任務(wù)完成情況和預(yù)算安排結(jié)合。既要將評價結(jié)果作為對醫(yī)院決策管理層、項目責任人進行考核、獎懲的依據(jù),提高其對項目績效的重視和開展績效管理工作的自覺性,又要將評價結(jié)果作為財政補助預(yù)算安排、當年財政補助結(jié)算依據(jù),與財政補助安排掛鉤,增強財政補助與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、成本費用、預(yù)算執(zhí)行的關(guān)聯(lián),強化財政補助的激勵導(dǎo)向。
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(編輯 謝 宇)
Systemdesign,implementationandprogressforperformancemanagementoffinancialbudgetprojectsinpublichospitals
ZHENGDa-xi
TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China
By using literature review,expert consultation and investigative method,this paper aims to analyze the progress,system design and implementation for the performance management of financial budget projects in public hospitals.Budget management is still in its initial stage,the management system is imperfect,the index system,information system,and personnel team lag behind expectations.The paper suggests the following measures: theory horizons should actively carry out relevant academic research,the National Health and Family Planning Commission should learn the real state of performance management of pilot financial budget projects in public hospitals and understand the progress,highlights,and problems thereof to improve the direction and design of the project performance evaluation index,provide various scientific and reasonable evaluation index weights,scores,and clear evaluation criteria,and thus form a unified budget performance management system framework.
Public hospital; Financial subsidies; Fiscal program; Budget performance; System design
中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第十五批招標課題
鄭大喜,男(1977年—),碩士,主要研究方向為醫(yī)院會計核算、成本核算、預(yù)算管理和財務(wù)分析。E-mail: zhengdx77@sohu.com
R197
A
10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.010
2014-07-18
2014-09-08