劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

衛(wèi)生部門治理：戰(zhàn)略與機(jī)制

劉麗杭*

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

在將健康作為一個(gè)要素融入所有政府部門與社會(huì)團(tuán)體政策制定中的大健康整合戰(zhàn)略下，政府各部門及社會(huì)團(tuán)體在共識(shí)基礎(chǔ)上形成廣泛性治理目標(biāo)，由政府主導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行，通過(guò)加強(qiáng)政府各部門間及與社會(huì)組織的協(xié)調(diào)與合作，統(tǒng)籌衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)及管理功能，建立社會(huì)參與的績(jī)效問(wèn)責(zé)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)提升衛(wèi)生部門治理水平，改善社會(huì)健康結(jié)果的目標(biāo)。

部門治理；衛(wèi)生改革；整合戰(zhàn)略；績(jī)效問(wèn)責(zé)

衛(wèi)生部門治理是以改善與增進(jìn)健康為目標(biāo)加強(qiáng)政府各部門間組織的協(xié)調(diào)與合作，以政府為主導(dǎo)，與企業(yè)、社會(huì)組織和公民合作，組織、分配和利用現(xiàn)有的社會(huì)資源共同管理公共健康事務(wù)，為全社會(huì)提供衛(wèi)生保健服務(wù)。就其治理對(duì)象和基本內(nèi)容而言，包含著衛(wèi)生部門對(duì)于自身、市場(chǎng)及社會(huì)實(shí)施的公共健康管理活動(dòng)。[1]2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，衛(wèi)生部門治理能夠整合衛(wèi)生系統(tǒng)的三項(xiàng)功能(服務(wù)供給、資源配置與衛(wèi)生籌資)來(lái)完善衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，以及改善衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。[2]正在進(jìn)行中的我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，亟待構(gòu)建部門治理框架，采取有效的治理措施，制定和實(shí)施符合我國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生改革措施，以促進(jìn)健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的和諧發(fā)展。

1 衛(wèi)生部門治理的功能

1.1 治理的概念及特征

西方的“治理”(Governance)概念原為控制、引導(dǎo)和操縱之意。20世紀(jì)末，隨著公共管理模式的改革與創(chuàng)新，治理的內(nèi)涵與外延在政治體制與社會(huì)管理的主體、范圍、手段及運(yùn)作等各層面都得到了新的詮釋。治理理論的創(chuàng)始人詹姆斯·羅西瑙(James N.Rosenau)基于“正式機(jī)制與非正式機(jī)制”的理論將治理定義為“是一系列活動(dòng)領(lǐng)域里的管理機(jī)制，盡管未得到正式授權(quán)，卻能有效發(fā)揮其作用”[3]；1998年，英國(guó)學(xué)者格里·斯托克(Gerry Stoker)基于“權(quán)力—責(zé)任”的關(guān)系，梳理了治理的多種解釋[4]。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者也較為關(guān)注“政府治理”導(dǎo)向的研究，如毛壽龍將“Governance”翻譯成治道，研究對(duì)象主要集中在政府職能、政府角色、中央政府與地方政府的關(guān)系、政府治理能力，以及行政管理等方面。[5]國(guó)際治理委員會(huì)較完整地把治理定義為：各種各樣的個(gè)人、團(tuán)體處理其共同事務(wù)的總和。通過(guò)治理，可以促進(jìn)其利益沖突與不同價(jià)值取向及激勵(lì)機(jī)制的協(xié)調(diào)與可持續(xù)發(fā)展，并采取合作行動(dòng)。這一過(guò)程包括授予社會(huì)團(tuán)體或政府部門強(qiáng)制執(zhí)行的權(quán)力，以及獲得居民或社會(huì)團(tuán)體支持，以及符合其利益的相關(guān)協(xié)議。[6]

治理所涉及的領(lǐng)域遠(yuǎn)超過(guò)了企業(yè)經(jīng)營(yíng)、社團(tuán)活動(dòng)以及行政管理及執(zhí)行，并拓展至所有組織界定、政策及決策過(guò)程的建構(gòu)，以及所執(zhí)行任務(wù)程序的設(shè)定、權(quán)力分配與責(zé)任機(jī)制的建立。治理不是一整套規(guī)則，也不是一種活動(dòng)，而是一個(gè)過(guò)程；治理的權(quán)威也不是單一的自上而下的，而是多元與互動(dòng)的。其理論基礎(chǔ)不是控制，而是協(xié)調(diào)社會(huì)各組織、部門、個(gè)人的利益。由此，治理不僅涉及到企業(yè)與公司，也包括社會(huì)公共部門；它不是一種正式的制度模式，而是一種持續(xù)互動(dòng)的過(guò)程。治理強(qiáng)調(diào)主體的作用，不同的主體，其治理的范圍、方式、思路都不相同；規(guī)制強(qiáng)調(diào)的是規(guī)制的法律地位，需要制訂明確可量度和可操作的目標(biāo)和程序。因此，治理需要規(guī)制去落實(shí)主體的意愿與政策的目標(biāo)，而規(guī)制則需要治理架構(gòu)的合理化。[7]

1.2 衛(wèi)生部門治理的作用

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，在政府的財(cái)政壓力與居民健康需求持續(xù)增長(zhǎng)的雙重困境下，衛(wèi)生管理體制的改革與健康服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型一直是國(guó)際社會(huì)衛(wèi)生改革與發(fā)展的主題。衛(wèi)生改革與發(fā)展的困境，以及全球性金融危機(jī)與健康社會(huì)決定因素的挑戰(zhàn)，不僅促進(jìn)了衛(wèi)生部門治理研究領(lǐng)域的創(chuàng)新與發(fā)展，而且也逐步形成了一定的共識(shí)，不僅要為居民提供一個(gè)完善的衛(wèi)生服務(wù)體系，而且應(yīng)前瞻性地營(yíng)造一種健康的社會(huì)環(huán)境，并將健康作為一個(gè)關(guān)鍵要素融入所有的政策之中，以促進(jìn)健康的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并形成有效的政府治理機(jī)制?；卺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共性，以及政府應(yīng)該或能夠承擔(dān)的責(zé)任，國(guó)際社會(huì)都已接受了世界衛(wèi)生組織所提出的大健康理念，即強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，增加政府財(cái)政投入，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋等。2000年世界衛(wèi)生組織也首次將衛(wèi)生部門治理作為其中功能之一。[2]

衛(wèi)生部門治理是由政府主導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展。即政府負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展目標(biāo)和運(yùn)行機(jī)制，包括衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的方向、強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生政策的實(shí)施及規(guī)制，并針對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的改善構(gòu)建有效的信息系統(tǒng)，以促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制與透明度。因此，衛(wèi)生部門治理能夠通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)三大功能：即衛(wèi)生籌資、資源配置以及服務(wù)供給功能的整合來(lái)完善衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，并以此促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效的改善。2008年6月WHO歐洲委員會(huì)制定了“增加財(cái)富與增進(jìn)健康的衛(wèi)生系統(tǒng)：塔林憲章”的衛(wèi)生改革框架，系統(tǒng)提出了建立投資于健康就是投資于人類發(fā)展、社會(huì)和諧與財(cái)富增長(zhǎng)的發(fā)展理念，并致力于完善衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的四個(gè)功能，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生改革與發(fā)展必須要滿足居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求與健康期望。因此，衛(wèi)生部門治理可歸納為以下幾個(gè)方面的作用[8]：(1)明確衛(wèi)生改革與發(fā)展的目標(biāo)，以及制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的戰(zhàn)略規(guī)劃；(2)在制定目標(biāo)與評(píng)價(jià)健康狀況時(shí)提供必要的信息支撐；(3)基于一定的社會(huì)價(jià)值取向與倫理準(zhǔn)則來(lái)構(gòu)建衛(wèi)生管理體制，以促進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；(4)基于衛(wèi)生部門的法律法規(guī)來(lái)推動(dòng)衛(wèi)生改革與發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；(5)通過(guò)完善衛(wèi)生系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式來(lái)適應(yīng)居民衛(wèi)生保健需求與健康期望的變化與發(fā)展；(6)通過(guò)動(dòng)員全社會(huì)的廣泛參與，以實(shí)現(xiàn)更高層次的健康狀況。實(shí)際上，衛(wèi)生部門治理是一種超越了衛(wèi)生系統(tǒng)管理的方法，不同于衛(wèi)生系統(tǒng)管理與服務(wù)市場(chǎng)規(guī)制的概念。

2 衛(wèi)生部門治理戰(zhàn)略

衛(wèi)生部門治理是一個(gè)復(fù)雜的連續(xù)不斷的過(guò)程，并成為了一種包括衛(wèi)生系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織和力量參與的體系，也使得衛(wèi)生部門治理遇到了前所未有的新排戰(zhàn)。為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的改革進(jìn)程，衛(wèi)生部門治理理念和戰(zhàn)略模式應(yīng)進(jìn)行新的適應(yīng)性的轉(zhuǎn)型。

2.1 健康整合戰(zhàn)略

社會(huì)公共政策主要涉及居民的衣食住行等生活事件，基于這些基本事件，政府部門的職能可以分為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、教育培訓(xùn)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)救助、社區(qū)發(fā)展、交通、文化與休閑娛樂(lè)等眾多管理部門。為實(shí)現(xiàn)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略中的社會(huì)健康發(fā)展目標(biāo)，將健康作為一個(gè)關(guān)鍵要素融入所有公共政策之中是政府健康治理的主要特點(diǎn)，它不僅把健康及其相關(guān)問(wèn)題提到了政府工作的優(yōu)先領(lǐng)域，而且也促進(jìn)了包括衛(wèi)生部門和非衛(wèi)生部門之間，特別是財(cái)政、教育、交通、就業(yè)和農(nóng)業(yè)等政府部門的協(xié)同合作，以及雙向促進(jìn)，確保與健康相關(guān)的公共政策能夠獲得衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外利益相關(guān)者的接受并得以實(shí)施。因此，整合作為一種促進(jìn)衛(wèi)生部門與其它政府部門之間相互合作與包容發(fā)展的治理措施，已經(jīng)獲得了政府各部門和眾多決策者，特別是各利益相關(guān)者的廣泛認(rèn)同。整合所強(qiáng)調(diào)的是所有公共政策都有可能對(duì)居民健康產(chǎn)生影響，如農(nóng)業(yè)、教育、環(huán)境、財(cái)政等部門的政策，以及住房和交通運(yùn)輸?shù)确矫娴恼?。因此，衛(wèi)生部門治理的作用不只局限在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督與管理，還包括了具有一定部門及專業(yè)特色的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，以影響并協(xié)調(diào)其它政府部門和社會(huì)團(tuán)體，如金融、貿(mào)易、交通運(yùn)輸、教育和農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域的相關(guān)行為，這不僅涉及到中央和地方層面的政府部門，各社會(huì)團(tuán)體與企業(yè)，而且還包括其它的利益相關(guān)者。這就要求所有政府部門或社會(huì)團(tuán)體在其所制定的政策中，必須有機(jī)地將健康與健康促進(jìn)等概念融入進(jìn)去。但是，這已超越了衛(wèi)生部門傳統(tǒng)的職權(quán)與管理范圍。正因如此，衛(wèi)生部門治理的主要任務(wù)是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生部門傳統(tǒng)的管理模式，不斷加強(qiáng)與其它政府部門或社會(huì)團(tuán)體之間的互動(dòng)與合作。[9]

實(shí)施健康整合戰(zhàn)略的關(guān)鍵要素是開(kāi)展健康決定因素的社會(huì)評(píng)估，通過(guò)研究健康的決定因素來(lái)構(gòu)建政府部門之間的合作機(jī)制，并統(tǒng)籌政府各部門之間的社會(huì)健康發(fā)展目標(biāo)，以全方位改善居民的健康狀況。廣義上的健康社會(huì)決定因素，尤其是教育、就業(yè)和環(huán)境等的影響分布在不同的人群之間，從而決定著健康的不公平性。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于其社會(huì)福利與保障制度的不同，其居民的健康狀況也存在明顯的差異。要改善居民健康狀況的水平與分布，需要基于公平、參與和合作等基本原則來(lái)協(xié)調(diào)政府各部門和社會(huì)團(tuán)體之間的行為。同時(shí)，除衛(wèi)生部門以外的其它政府部門與社會(huì)團(tuán)體也要負(fù)責(zé)對(duì)影響健康的危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施和系統(tǒng)管理，特別是要根據(jù)其部門特點(diǎn)采取具體而明確的干預(yù)措施。因此，必須基于衛(wèi)生部門的治理機(jī)制來(lái)促進(jìn)公共政策有效實(shí)施，如在阿德萊德關(guān)于健康的公共政策，建議《Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy》中所提到的，應(yīng)該促進(jìn)所有政府部門和社會(huì)其它領(lǐng)域?qū)】蹬c公平及其相關(guān)政策的重視[10]，而且這也是一種社會(huì)責(zé)任。在歐洲，特別是歐盟國(guó)家在健康整合戰(zhàn)略上已經(jīng)奠定了堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)，其發(fā)展戰(zhàn)略也已經(jīng)被納入到《世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)人人享有健康的政策框架》(The Health for All policy framework for the WHO European Region)中[8]；在2006年，歐盟成員國(guó)一致贊同歐洲理事會(huì)所提出的健康整合戰(zhàn)略建議，并在2007年被歐盟采納作為健康發(fā)展戰(zhàn)略的基本準(zhǔn)則[11]。隨后，歐盟成員國(guó)、世界衛(wèi)生組織與歐盟委員會(huì)共同簽署了《健康整合戰(zhàn)略的歐洲聯(lián)盟部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議宣言》。[12]同時(shí)，按照1992年的協(xié)議，成立了“歐洲社區(qū)”，從本質(zhì)上為歐盟組織授予了一定的權(quán)利，從而能夠有效支持健康整合戰(zhàn)略的實(shí)施?！袄锼贡緱l約”也在考慮將“保護(hù)人類健康”作為制定和實(shí)施政策時(shí)的一個(gè)關(guān)鍵要素。[13]

但是，在實(shí)施健康整合戰(zhàn)略的過(guò)程中，仍然面臨許多的挑戰(zhàn)：(1)衛(wèi)生政策或政府部門之間的相互合作機(jī)制是否能夠促進(jìn)健康決定因素的改善，并保障健康整合戰(zhàn)略的順利實(shí)施；(2)健康整合戰(zhàn)略的成本是重要的決策依據(jù)，任何影響其他公共部門政策的成本要素都會(huì)對(duì)衛(wèi)生政策的制定產(chǎn)生影響，甚至將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；(3)如果其它政策的決定因素處在國(guó)家、區(qū)域甚至是國(guó)際層面，那么對(duì)地區(qū)衛(wèi)生政策和措施的促進(jìn)作用就會(huì)非常有限；(4)具體政策變化對(duì)健康所產(chǎn)生的影響并不是直接和明確的，往往表現(xiàn)出一定的滯后效用。[14]因此，為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，不僅需要構(gòu)建各部門之間有效合作的激勵(lì)機(jī)制，而且還需要保證信息和數(shù)據(jù)的真實(shí)與可靠性。

2.2 形成目標(biāo)共識(shí)

健康治理不僅強(qiáng)調(diào)政府各部門之間的協(xié)調(diào)與合作，而且也注重社會(huì)健康發(fā)展目標(biāo)的包容與可持續(xù)性，并正在從強(qiáng)調(diào)政府各部門之間的協(xié)調(diào)與合作轉(zhuǎn)向更積極地促進(jìn)政府與社會(huì)在基本的社會(huì)價(jià)值取向上形成共識(shí)，以共享包容與可持續(xù)的社會(huì)健康發(fā)展目標(biāo)。[13,15]

基于不同的文化及價(jià)值理念，不同國(guó)家在其社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的價(jià)值取向上會(huì)有所不同，特別是在涉及到傳統(tǒng)文化與一些特殊人群的相關(guān)公共政策時(shí)，健康作為一種治理目標(biāo)所具有的特色也越來(lái)越突出。但是，所有國(guó)家在尋求改善社會(huì)與居民健康狀況這個(gè)明確而廣泛的政策目標(biāo)時(shí)，其決策往往很少受到其傳統(tǒng)文化與社會(huì)價(jià)值理念的驅(qū)使。健康涉及到社會(huì)全體成員，能夠獲得最高標(biāo)準(zhǔn)的健康是每個(gè)公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，人人健康是整個(gè)人類社會(huì)最終的追求目標(biāo)。因此，每個(gè)國(guó)家及其政府都在致力于“人人健康”的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，以促進(jìn)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。這些目標(biāo)的主要特征是擁有廣泛的人群及社會(huì)基礎(chǔ)，能夠示范性引導(dǎo)所有參與者包括私人非營(yíng)利部門和營(yíng)利部門都必須接受政府的相關(guān)政策及強(qiáng)制性規(guī)定。一個(gè)國(guó)家社會(huì)與居民健康發(fā)展的基本政策目標(biāo)主要體現(xiàn)在：公平和公正、政府責(zé)任、效率、健康與安全、健康促進(jìn)、個(gè)人選擇6個(gè)方面[8,16](表1)。

表1 社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策目標(biāo)

政府各部門及社會(huì)團(tuán)體在共識(shí)基礎(chǔ)上所形成的廣泛性治理目標(biāo)及措施主要體現(xiàn)在7個(gè)方面[17- 18]：(1)公平與公正。稅收部門在政策上給予優(yōu)惠或合法避稅；企業(yè)給予殘疾者、少數(shù)民族以平等的工作機(jī)會(huì)；衛(wèi)生部門根據(jù)需要準(zhǔn)入和提供治療服務(wù)；教育部門根據(jù)能力準(zhǔn)入和提供教育服務(wù)；交通部門提供公共交通。(2)投入與補(bǔ)償。稅收部門改進(jìn)或調(diào)節(jié)收入稅；企業(yè)繳納衛(wèi)生附加稅；衛(wèi)生部門加大對(duì)社會(huì)健康要素的投入；教育部門通過(guò)稅收補(bǔ)償教育；交通部門繳納公共交通的公補(bǔ)金。(3)健康促進(jìn)。稅收部門對(duì)健康教育或設(shè)施免稅；衛(wèi)生部門對(duì)患者或居民提供健康信息與健康教育服務(wù)；教育部門對(duì)健康教育的質(zhì)量評(píng)估；農(nóng)業(yè)部門給消費(fèi)者提供并標(biāo)示產(chǎn)品有關(guān)健康的信息。(4)健康與安全。稅收部門對(duì)于損害健康的產(chǎn)品及服務(wù)施以重稅；企業(yè)在工作時(shí)間，職業(yè)保健服務(wù)，保護(hù)設(shè)施(如頭盔)提供職工的健康與安全；衛(wèi)生部門保證全體居民的健康，衛(wèi)生保健服務(wù)效果及質(zhì)量；教育部門關(guān)注上學(xué)交通安全，計(jì)劃免疫及學(xué)校保??；交通部門強(qiáng)制要求企業(yè)安裝車位安全帶、氣囊，強(qiáng)制司機(jī)使用安全袋及速度控制；農(nóng)業(yè)部門要求對(duì)食品衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。(5)個(gè)人選擇。衛(wèi)生部門為居民提供服務(wù)機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)支付者等選擇；教育部門為居民提供上中學(xué)與大學(xué)等選擇。(6)可持續(xù)性發(fā)展。稅收部門對(duì)公共服務(wù)的配套稅收政策；對(duì)企業(yè)提出環(huán)境保護(hù)的要求；衛(wèi)生與教育部門加大財(cái)政的可支持性投入；交通部門限制汽車廢氣排放污染；農(nóng)業(yè)部門限制使用有毒殺蟲(chóng)劑。(7)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。企業(yè)通過(guò)反托拉斯法及正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法有序參與；衛(wèi)生部門確保投入的有效性。

3 衛(wèi)生部門治理機(jī)制

衛(wèi)生部門在制定政策并采取一系列的相關(guān)措施來(lái)改善居民健康狀況以及健康的社會(huì)決定因素時(shí)，必須利用相關(guān)的治理機(jī)制來(lái)促進(jìn)其他政府部門和社會(huì)團(tuán)體將健康作為一個(gè)關(guān)鍵要素納入其各自所關(guān)注的領(lǐng)域。

3.1 統(tǒng)籌機(jī)制

根據(jù)世界衛(wèi)生組織所提出的衛(wèi)生系統(tǒng)在服務(wù)供給、資源配置、衛(wèi)生籌資、部門治理等4項(xiàng)功能，只有衛(wèi)生部門治理能夠統(tǒng)籌其它3項(xiàng)功能來(lái)完善衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)以及改善衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。[2]

整合衛(wèi)生資源與轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。一是通過(guò)整合初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)(含門急診服務(wù))和住院醫(yī)療服務(wù)來(lái)轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)的模式。主要通過(guò)籌資模式與補(bǔ)償機(jī)制的改革，將財(cái)政預(yù)算和決策權(quán)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，并鼓勵(lì)患者盡可能地利用初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，引導(dǎo)和構(gòu)建分級(jí)就診機(jī)制，以改善衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)與可持續(xù)性；二是提升衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的能力建設(shè)，擴(kuò)大患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)，采取公開(kāi)透明的政策和供需雙方協(xié)調(diào)合作的模式，盡可能地改善衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性和縮短就醫(yī)等待時(shí)間。同時(shí)，還可以針對(duì)不同的患者需求，基于患者的偏好采取多維的服務(wù)模式來(lái)提升衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性和滿意度，進(jìn)而改善政府衛(wèi)生投入的績(jī)效；三是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的法律和政策體系：如構(gòu)建病人安全戰(zhàn)略；完善新技術(shù)與藥品的管理制度；把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障措施納入專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育中等措施；四是加強(qiáng)公共衛(wèi)生與健康促進(jìn)。通過(guò)采取宏觀措施來(lái)強(qiáng)化公共衛(wèi)生在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，如減少貧困、改善生活和工作條件；同時(shí)結(jié)合微觀措施，主要針對(duì)已知的健康高風(fēng)險(xiǎn)行為和生活方式，采取健康促進(jìn)和疾病預(yù)防措施；五是加強(qiáng)衛(wèi)生人力建設(shè)。為適應(yīng)疾病譜和人口結(jié)構(gòu)的變化，主要措施是提高全科醫(yī)生比例和充分發(fā)揮護(hù)士在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用。[15，19]

完善衛(wèi)生籌資模式與支付方式。一是提高公共財(cái)政的衛(wèi)生投入。各國(guó)政府都在通過(guò)各種渠道來(lái)保持或提高衛(wèi)生籌資的水平，如提高公共財(cái)政在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入和優(yōu)先權(quán)，采取多元化的籌資或混合籌資模式，改變衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金流向和統(tǒng)籌基金的支付方式等措施來(lái)增加政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入和減少財(cái)政投入的障礙；二是提高統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定性。從各國(guó)的實(shí)踐看，雖然權(quán)力下放可以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)和某些特定功能；但是，分散式的籌資模式可能會(huì)加大統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)，并限制衛(wèi)生資源的再分配能力。通過(guò)采取集權(quán)管理模式的改革，讓地方衛(wèi)生行政部門來(lái)管理各地的衛(wèi)生籌資，不僅可以提升衛(wèi)生資源再分配的力度，也能夠明顯促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的改善；三是改變支付方式。實(shí)踐證明，以病種為基礎(chǔ)的支付方式可以激勵(lì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算機(jī)制，使其更加靈活與透明。但需要實(shí)施比較嚴(yán)格的監(jiān)管制度；四是積極探索衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買模式。將衛(wèi)生服務(wù)提供者的績(jī)效與當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生保健需求有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，重新分配衛(wèi)生資源。即將購(gòu)買者與提供者分離，以購(gòu)買者為杠桿來(lái)改善衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效。[14,19]

3.2 協(xié)調(diào)與合作機(jī)制

衛(wèi)生部門與政府其他部門之間，以及社會(huì)團(tuán)體的協(xié)調(diào)與合作，主要是通過(guò)倡導(dǎo)健康理念與整合式的合作戰(zhàn)略，并通過(guò)參與者的協(xié)調(diào)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，以促進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。每個(gè)國(guó)家在關(guān)注健康及其相關(guān)問(wèn)題的決策時(shí)，都需要考慮政府不同部門及其相關(guān)領(lǐng)域的不同利益，只有在形成共識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，以及構(gòu)建相關(guān)的問(wèn)責(zé)機(jī)制，政府各部門以及社會(huì)團(tuán)體之間才能達(dá)成共識(shí)，形成有效的合作機(jī)制，并盡可能地保持部門政策目標(biāo)與社會(huì)發(fā)展總體目標(biāo)的一致性。其主要措施是[20]：(1)主導(dǎo)政府部門之間的衛(wèi)生改革進(jìn)程；(2)支持其它政府部門自覺(jué)評(píng)估各自政策對(duì)健康所產(chǎn)生的影響；(3)在其它部門制定及實(shí)施相關(guān)政策時(shí)，如果涉及到居民健康與衛(wèi)生問(wèn)題時(shí)，要積極參與并合作，如食品或環(huán)境政策等；(4)通過(guò)對(duì)健康決定因素的評(píng)估，提出一些部門的政策可能會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響，必要時(shí)要承擔(dān)捍衛(wèi)健康的社會(huì)責(zé)任。一些歐洲國(guó)家所建立的具體工作制度有[8]：建立國(guó)家和地區(qū)層次的公共衛(wèi)生與衛(wèi)生政策報(bào)告議會(huì)制度；建立永久性的部門合作委員會(huì)來(lái)準(zhǔn)備、實(shí)施和追蹤大健康戰(zhàn)略；建立多部門的合作機(jī)制，以正式陳述政策建議的方式來(lái)形成部門之間的磋商機(jī)制，以及更多的非正式協(xié)商機(jī)制與契約。

同時(shí)，利用現(xiàn)代信息與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建政府各部門職能及資源的有效協(xié)調(diào)機(jī)制，這不僅促進(jìn)了政府能夠跨越內(nèi)部功能劃分、組織界限甚至地理界限而相互聯(lián)系，而且可以憑借其信息傳播的快捷、精準(zhǔn)、互動(dòng)與廣泛性的特點(diǎn)，逐步形成一個(gè)綜合性的大健康服務(wù)體系。居民可以通過(guò)“一站式”的服務(wù)窗口就可以獲得全程與連續(xù)性的公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，最大限度地整合社會(huì)與社區(qū)資源，激發(fā)社會(huì)活力，給社會(huì)與居民提供一個(gè)廣泛性的參與機(jī)會(huì)，推動(dòng)著社會(huì)公眾由象征性參與階段轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)性參與階段，使政府健康治理更具有靈活性與滲透力。[19]

3.3 績(jī)效問(wèn)責(zé)機(jī)制

將衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)與問(wèn)責(zé)機(jī)制以及發(fā)展戰(zhàn)略有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)方式來(lái)促進(jìn)問(wèn)責(zé)機(jī)制的可持續(xù)發(fā)展，并以此來(lái)提升衛(wèi)生系統(tǒng)的社會(huì)地位及其服務(wù)價(jià)值，是促進(jìn)和完善衛(wèi)生部門治理機(jī)制的重要措施。

績(jī)效評(píng)估的目的是進(jìn)一步理順與明確眾多衛(wèi)生系統(tǒng)參與者在改善健康狀況過(guò)程中的角色與責(zé)任，并將其轉(zhuǎn)換為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，并促進(jìn)績(jī)效管理的具體措施。通過(guò)在決策過(guò)程中加入績(jī)效評(píng)價(jià)方面的信息，能夠促使決策者在評(píng)價(jià)和調(diào)整衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和目標(biāo)時(shí)充分考慮到衛(wèi)生改革與發(fā)展的目標(biāo)。衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)方法主要是通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)支持和完善衛(wèi)生部門的治理機(jī)制：(1)衛(wèi)生改革與發(fā)展戰(zhàn)略是以改進(jìn)居民健康結(jié)果為導(dǎo)向；(2)在制定政策時(shí)提供有關(guān)健康狀況與健康社會(huì)決定因素的信息；(3)政府各部門所制定的政策均應(yīng)該納入促進(jìn)健康和健康發(fā)展戰(zhàn)略的公共政策服務(wù)理念，這也是與衛(wèi)生部門治理的責(zé)任與目標(biāo)相吻合的。衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)包括兩個(gè)方面內(nèi)容[14]：一是實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)的程度，如居民健康狀況的改善，居民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障水平的提升，以及衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性或績(jī)效的改善；二是實(shí)現(xiàn)過(guò)程目標(biāo)的程度，如衛(wèi)生服務(wù)的可及性、覆蓋率、質(zhì)量和安全性等。要全面評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效需要考慮以下幾個(gè)因素：(1)評(píng)價(jià)過(guò)程應(yīng)常規(guī)化、系統(tǒng)化和透明化。應(yīng)事先計(jì)劃好貫穿整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程的報(bào)告制度，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)不以改革方案或國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的終止為終點(diǎn)，定期評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效能更快地發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題與明確優(yōu)先領(lǐng)域，進(jìn)而調(diào)整衛(wèi)生改革與發(fā)展的目標(biāo)；(2)評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)全面而均衡，績(jī)效評(píng)價(jià)是針對(duì)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)，而不只是某個(gè)項(xiàng)目、某個(gè)目標(biāo)或某種服務(wù)。衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績(jī)效要大于衛(wèi)生系統(tǒng)各構(gòu)成要素績(jī)效之和；(3)基于多渠道的數(shù)據(jù)與信息來(lái)源進(jìn)行政策分析，完善定性與定量評(píng)價(jià)方法，以及樣本資料均有助于績(jī)效指標(biāo)的解釋：如時(shí)間趨勢(shì)、空間趨勢(shì)、區(qū)域比較或國(guó)際比較，與標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)的比較等；(4)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)公開(kāi)透明，并強(qiáng)化衛(wèi)生部門治理的問(wèn)責(zé)機(jī)制，使公開(kāi)透明與問(wèn)責(zé)機(jī)制相互促進(jìn)并相互依存。

衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)及其問(wèn)責(zé)機(jī)制類似于社會(huì)公共管理中的績(jī)效評(píng)價(jià)與問(wèn)責(zé)機(jī)制。明確權(quán)責(zé)(公開(kāi)信息)和促進(jìn)責(zé)任的落實(shí)(約束或獎(jiǎng)勵(lì))是問(wèn)責(zé)制的兩個(gè)特點(diǎn)?；诳?jī)效評(píng)價(jià)的問(wèn)責(zé)機(jī)制不僅要求各利益相關(guān)者對(duì)其國(guó)家、區(qū)域和地方衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效負(fù)責(zé)，還要求對(duì)其績(jī)效的改進(jìn)負(fù)責(zé)。[21]對(duì)責(zé)任的承諾不僅是對(duì)社會(huì)和居民的負(fù)責(zé)，也是一種發(fā)展衛(wèi)生服務(wù)、提高管理能力、改善自我評(píng)價(jià)機(jī)制和戰(zhàn)略規(guī)劃能力的措施。

向社會(huì)與居民公開(kāi)績(jī)效評(píng)估報(bào)告能夠促進(jìn)問(wèn)責(zé)機(jī)制的完善與可持續(xù)發(fā)展?？?jī)效評(píng)估報(bào)告通常以各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效排序的方式來(lái)說(shuō)明本國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的相對(duì)績(jī)效[22]，這不僅可以增加社會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效情況的了解和關(guān)注，而且還可以通過(guò)建立一個(gè)信息平臺(tái)來(lái)吸引社會(huì)與公眾的參與，以及大眾媒體來(lái)關(guān)注國(guó)內(nèi)各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)之間績(jī)效的差異，以及本國(guó)與世界各國(guó)之間的績(jī)效差異。這也成為促進(jìn)政府有關(guān)部門與決策者重視衛(wèi)生系統(tǒng)所存在的問(wèn)題，以及有效的改進(jìn)措施；同時(shí)，針對(duì)所存在的差異還能夠幫助衛(wèi)生部門的管理者向社會(huì)與公眾解釋出現(xiàn)這些差異的原因，并闡明衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)。盡管這些數(shù)據(jù)的可比性和評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取還存在一些方法學(xué)上的問(wèn)題[23]，在2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告和2012年的OECD國(guó)家衛(wèi)生狀況概述(Health at a glance 2013)[24]等報(bào)告都說(shuō)明了衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效比較的影響力。目前，盡管大眾媒體和公眾還只是關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，但是，通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估結(jié)果的排序，他們也開(kāi)始關(guān)注更宏觀的國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的比較，如歐洲健康消費(fèi)指數(shù)等。[19,25]

4 小結(jié)

促進(jìn)健康治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，已經(jīng)成為我國(guó)衛(wèi)生改革可持續(xù)發(fā)展的必然要求。我國(guó)衛(wèi)生改革的關(guān)鍵點(diǎn)也就在于促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)逐步形成一個(gè)政府、市場(chǎng)、社會(huì)各司其職，而且還能夠互相合作的多元健康治理模式，因此，基于衛(wèi)生部門治理的理念及其策略，不僅能夠促進(jìn)我國(guó)的衛(wèi)生改革與發(fā)展，而且還能夠通過(guò)衛(wèi)生部門的治理來(lái)不斷提升社會(huì)健康的價(jià)值取向，并實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展模式與服務(wù)模式的雙層轉(zhuǎn)型。

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(編輯 謝 宇)

Healthsectorgovernance:Strategiesandmechanisms

LIULi-hang

PublicAdministrationCollege，CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410083,China

Under the health integration strategies of public policy to health in all policies of all sectors and social areas,government departments and social organizations form a broad consensus on the basis of the goals of governance,led by government health system operations,through the strengthening of coordination and cooperation among government departments and social organizations as well as overall planning of the service functions of the health system,and the establishment of community participation in the performance accountability mechanism,in order to enhance the level of health sector governance and improve community health outcomes.

Sector governance; Health systems reform; Integration strategies; Performance accountability

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(10BGL091)

劉麗杭，女(1963年—)，教授，博士，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楣补芾砼c衛(wèi)生政策。E-mail: 1400756817@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.006

2014-09-23

2014-10-13