田淼淼 徐向東 朱 坤 張小娟 穆 辰 卞曉莉 楊維平

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.江蘇省大豐市衛(wèi)生局 江蘇鹽城 224000

·基層衛(wèi)生·

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合實(shí)例分析
——以江蘇省大豐市為例

田淼淼1*徐向東2朱 坤1張小娟1穆 辰1卞曉莉2楊維平2

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.江蘇省大豐市衛(wèi)生局 江蘇鹽城 224000

目的：以江蘇省大豐市為例，分析農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的現(xiàn)狀及效果。方法：收集該市實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的政策文件及2012—2013年相關(guān)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員訪談了解整合現(xiàn)狀。結(jié)果：大豐市縱向整合以虛擬聯(lián)合的形式開展，組建市級(jí)醫(yī)療志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)6支、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)52支；推行緊密型一體化管理，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，基本建立鄉(xiāng)村統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范及規(guī)章制度；率先開通使用居民健康卡，基本實(shí)現(xiàn)診療信息區(qū)域共享。結(jié)論：大豐市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)在縣鄉(xiāng)之間和鄉(xiāng)村之間分別通過(guò)技術(shù)協(xié)作和托管予以整合，探索以健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)為紐帶，以緊密型鄉(xiāng)村一體化管理為支撐，以鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)為拓展，以居民健康卡為載體，能夠?yàn)檗r(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合提供借鑒，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力、明確機(jī)構(gòu)間利益分配關(guān)系、整合衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范并強(qiáng)化衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)的共享和對(duì)接。

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)； 縱向整合； 實(shí)證研究

2007年世界衛(wèi)生組織提出，整合是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要措施之一。[1]Shortell等認(rèn)為整合醫(yī)療是確保向人群提供協(xié)調(diào)和連續(xù)服務(wù)的組織網(wǎng)絡(luò)，能夠有效改善服務(wù)可及性、病人滿意度以及衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)效率。[2]衛(wèi)生服務(wù)縱向整合是通過(guò)協(xié)調(diào)和管理不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，消除服務(wù)提供的零散和割裂情況。[3]

針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系存在的“級(jí)在網(wǎng)不在”、機(jī)構(gòu)間相互競(jìng)爭(zhēng)、轉(zhuǎn)診機(jī)制名存實(shí)亡等制約三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健康發(fā)展的根本問(wèn)題，中國(guó)政府對(duì)促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的完善進(jìn)行了政策調(diào)節(jié)。[4]自2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，中國(guó)政府提出了基層衛(wèi)生綜合改革，農(nóng)村的主要目標(biāo)是要求縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)能夠承擔(dān)農(nóng)村90%以上的醫(yī)療保健問(wèn)題，以重建整合農(nóng)村縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮其服務(wù)提供功能。全國(guó)多地逐步探索縣域衛(wèi)生服務(wù)體系的完善策略，主要形式有：鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)合作以及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合實(shí)踐，部分地區(qū)同時(shí)開展首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等。

江蘇省大豐市是江蘇省開展縣鄉(xiāng)村縱向業(yè)務(wù)協(xié)作、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理試點(diǎn)縣(市)之一，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合中進(jìn)行了有益探索，并取得了較好的效果。本文旨在剖析江蘇省大豐市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合現(xiàn)狀，分析其整合形式、制度安排、組織管理等情況，探討其整合效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為制定農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合策略提供借鑒和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)Pubmed、CNKI、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以及政府部門官方網(wǎng)站，檢索國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)整合的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，在大豐市衛(wèi)生局收集衛(wèi)生服務(wù)縱向整合相關(guān)政策文件。

2014年5月，采取典型抽樣法，抽取已開展縱向整合的大豐市人民醫(yī)院、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及6家村衛(wèi)生室，發(fā)放機(jī)構(gòu)調(diào)查表；在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)隨機(jī)抽取15名醫(yī)生填寫《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生調(diào)查表》，調(diào)查表回收率為100%。

同時(shí)，選擇大豐市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人和人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)人開展個(gè)人深入訪談，主要了解案例地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縱向整合程度、相關(guān)者參與程度、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作程度以及現(xiàn)存問(wèn)題等。選擇部分在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的農(nóng)村居民開展專題小組討論，了解居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況、轉(zhuǎn)診方便程度及滿意度情況等。共計(jì)開展個(gè)人深入訪談12人次、專題小組討論7組。

1.2 調(diào)查工具

以自行設(shè)計(jì)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合基本情況調(diào)查問(wèn)卷(市衛(wèi)生局)》、《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生調(diào)查表》為調(diào)查工具，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員開展一對(duì)一調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：轄區(qū)衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)提供能力、衛(wèi)生服務(wù)提供方式、衛(wèi)生服務(wù)提供數(shù)量和上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作情況，以及醫(yī)生參與協(xié)作的基本情況及其積極性等。

1.3 分析方法

針對(duì)定量資料，采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 13.0進(jìn)行描述性分析。針對(duì)定性資料，對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行word轉(zhuǎn)錄，并根據(jù)討論內(nèi)容進(jìn)行主題分析。

2 大豐市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合實(shí)例

2.1 整合目的

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合旨在通過(guò)協(xié)調(diào)和管理縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)系、促進(jìn)信息互通、有效分配資源，為居民提供滿足其需要的、連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能。

2.2 整合策略

2.2.1 組織管理

組織合作是醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)形成的基礎(chǔ)。自2012年起，大豐市已基本建立起縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作機(jī)制，縱向整合均以虛擬聯(lián)合的形式開展。在縣鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間，其合作主要采取簽署協(xié)議和技術(shù)指導(dǎo)兩種方式，其中，大豐市人民醫(yī)院作為縣級(jí)醫(yī)院龍頭，同12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立了合作關(guān)系并簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，大豐市中醫(yī)院與部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了對(duì)口技術(shù)指導(dǎo)工作。

在鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間，實(shí)行緊密型鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。將村衛(wèi)生室建設(shè)主體由村集體調(diào)整為以鎮(zhèn)政府為主，村衛(wèi)生室法人代表由村委會(huì)主任全部改為衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任。各鎮(zhèn)內(nèi)設(shè)立一體化管理辦公室，市衛(wèi)生局設(shè)立鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組。村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)以鎮(zhèn)為單位建賬，分村核算，實(shí)行收支統(tǒng)管的兩條線管理制度，鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)科室設(shè)立一個(gè)會(huì)計(jì)崗位，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的賬務(wù)核算和財(cái)務(wù)管理。實(shí)行村醫(yī)聘用制，由衛(wèi)生院進(jìn)行資質(zhì)審核和管理，保障村醫(yī)隊(duì)伍的專業(yè)性和穩(wěn)定性。在緊密型一體化管理支撐下，2013年大豐市開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目，在衛(wèi)生院管理下，依托健康管理團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐，以村衛(wèi)生室為簽約服務(wù)主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，采取劃片負(fù)責(zé)、以家庭為單位的簽約形式，同居民簽訂衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議，提供基礎(chǔ)診療服務(wù)和特色診療服務(wù)。[5]

2.2.2 合作內(nèi)容

從縣鄉(xiāng)協(xié)議內(nèi)容看，縣鄉(xiāng)合作主要以雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、?？蒲由旆?wù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、進(jìn)修培養(yǎng)以及學(xué)術(shù)講座為主要內(nèi)容。部分有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)也可同縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)合作主要以轉(zhuǎn)診服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等為主，在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室可共享鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備和檢驗(yàn)檢查資源。

2.2.3 醫(yī)師團(tuán)隊(duì)

自2012年起，大豐市根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的意見》，推進(jìn)健康管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，基本建立起縣、鎮(zhèn)兩級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。其中，建立市級(jí)醫(yī)療志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)6支，每支團(tuán)隊(duì)分別由本院的內(nèi)科、外科、婦科、兒科專業(yè)各一名主治醫(yī)師及以上人員和護(hù)師、公共衛(wèi)生人員組成，每月定期至轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行義診；組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)52支，每支健康管理團(tuán)隊(duì)由一名主治醫(yī)師、一名護(hù)師、一名防保人員、一名藥師以及定點(diǎn)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)3～4個(gè)村衛(wèi)生室，主要工作包括：每月兩次定期巡回醫(yī)療，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)開展農(nóng)村居民健康管理，培訓(xùn)與指導(dǎo)村衛(wèi)生室服務(wù)。同時(shí)，對(duì)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資質(zhì)的村醫(yī)，分批進(jìn)行務(wù)實(shí)進(jìn)修，強(qiáng)化村醫(yī)慢病治療與管理知識(shí)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力和重性精神病防治意識(shí)等。

2.2.4 服務(wù)規(guī)范

在縣域醫(yī)療服務(wù)規(guī)范整合方面，縣鄉(xiāng)兩級(jí)建立起雙向轉(zhuǎn)診、臨床路徑以及遠(yuǎn)程會(huì)診制度，尚未整合其他醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。在緊密型鄉(xiāng)村一體化管理下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施緊密業(yè)務(wù)管理，從服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量控制以及應(yīng)急處理和績(jī)效考核方面，均建立起統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范及規(guī)章制度。此外，在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室中，實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室共同制定慢性病、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)流程，并按服務(wù)人口的2%抽取村民代表對(duì)村醫(yī)進(jìn)行測(cè)評(píng)，績(jī)效考核結(jié)果與村醫(yī)補(bǔ)助掛鉤。

2.2.5 配套措施

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。大豐市“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出要根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求，健全衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立適應(yīng)城鎮(zhèn)發(fā)展需要的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在現(xiàn)有市人民醫(yī)院(二級(jí)甲等醫(yī)院)基礎(chǔ)上，在港區(qū)和城東新區(qū)各設(shè)置一所二級(jí)綜合醫(yī)院。在現(xiàn)有大豐市急救醫(yī)療站基礎(chǔ)上，選擇條件較好的鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立急救醫(yī)療分站2～3個(gè)。建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2013年已實(shí)現(xiàn)一所中心衛(wèi)生院建成省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在“一村一室”的建設(shè)基礎(chǔ)上，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)，2013年新建標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室32個(gè)、改擴(kuò)建10個(gè)，建成4個(gè)省示范村衛(wèi)生室。

(2)信息化建設(shè)。2013年，大豐市建成基于居民健康檔案的區(qū)域信息化平臺(tái)，以公共衛(wèi)生管理、新農(nóng)合管理、醫(yī)院信息管理為主干。依托區(qū)域信息化平臺(tái)，在全省率先開通使用居民健康卡，居民憑卡可在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，并可利用網(wǎng)絡(luò)公眾服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案調(diào)閱、健康教育與咨詢、網(wǎng)上預(yù)約診療等服務(wù)。大豐市“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出要逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域檢驗(yàn)檢查、影像中心及遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，并逐步實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送區(qū)域平臺(tái)需要的各類共享數(shù)據(jù)。

2.3 整合效果

2.3.1 醫(yī)生業(yè)務(wù)交流程度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生同縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生業(yè)務(wù)交流的主要方式是參加上級(jí)開展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與會(huì)議以及電話咨詢等，30%表示會(huì)經(jīng)常同縣級(jí)醫(yī)生聯(lián)系，而44%表示僅是偶爾有業(yè)務(wù)聯(lián)系，仍有18%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示近一年內(nèi)同縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生無(wú)任何業(yè)務(wù)交流。相比較而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生同村醫(yī)的交流程度較高，近45%和49%的醫(yī)生表示可通過(guò)電話和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)常同村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，僅有6.67%表示尚無(wú)任何交流(表1)。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生同縣、村兩級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)交流情況

2.3.2 服務(wù)規(guī)范信任程度

在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)，87.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示從村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)上來(lái)的患者在村衛(wèi)生室的診治對(duì)其后續(xù)治療有一定的幫助作用，其中，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示村衛(wèi)生室的初級(jí)診治為其開展進(jìn)一步診療起到了促進(jìn)作用。但在轉(zhuǎn)診方面，普遍存在著上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果不承認(rèn)的情況，訪談顯示在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)上轉(zhuǎn)病人重新做相應(yīng)的檢查，主要包括生化檢驗(yàn)、CT、彩超等。

2.3.3 服務(wù)協(xié)調(diào)性

目前大豐市縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)都尚未設(shè)立病例協(xié)調(diào)員或協(xié)調(diào)組織，病人轉(zhuǎn)診過(guò)程基本上都是靠臨床醫(yī)生自覺(jué)的職業(yè)道德和責(zé)任或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公室或者縣級(jí)醫(yī)院的客服部在病人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)調(diào)，多以電話方式。在開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，除了運(yùn)用電話方式轉(zhuǎn)診外，還包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)下村義診時(shí)為村民開具轉(zhuǎn)診單或口頭告知。無(wú)論是上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，都帶有一定的隨意性和不確定性，由于責(zé)任未能明確，病人能否接受醫(yī)生根據(jù)疾病需要提供的協(xié)調(diào)安排具有一定的不確定風(fēng)險(xiǎn)。

調(diào)研的三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近一年內(nèi)共上轉(zhuǎn)患者162人，下轉(zhuǎn)74人，仍存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象。在上轉(zhuǎn)服務(wù)提供中，近30%主要接受到聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的服務(wù)，25%可獲得檢查病歷等資料，醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單的僅占19.75%，同時(shí)，近35%的患者未接受到任何上轉(zhuǎn)服務(wù)。在下轉(zhuǎn)服務(wù)中，雖然下轉(zhuǎn)難，但上級(jí)醫(yī)生一旦實(shí)施下轉(zhuǎn)安排，可能在手續(xù)的完善上更為緊密(如提供檢查、病歷本等資料占1/2、開具轉(zhuǎn)診單的比例接近1/3)，與下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)交流溝通相對(duì)較好(如聯(lián)絡(luò)下級(jí)醫(yī)院和告知下級(jí)醫(yī)院疾病信息的比例略高于轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的比例)(表2)。

表2 為轉(zhuǎn)診患者提供的服務(wù)情況

2.3.4 信息連續(xù)性

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在病人上轉(zhuǎn)前與縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)常溝通的比例占33%，但與縣級(jí)醫(yī)院相應(yīng)科室醫(yī)生經(jīng)常溝通的比例僅占8.89%，偶爾溝通的比例占28.89%。不難發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在轉(zhuǎn)診前與醫(yī)院溝通的程度多于與醫(yī)生溝通的程度，或者說(shuō)患者上轉(zhuǎn)的信息溝通連續(xù)性更多發(fā)生于上級(jí)機(jī)構(gòu)而不是上級(jí)醫(yī)生(P<0.01)(表3)。這將影響下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相應(yīng)科室醫(yī)生之間溝通的連續(xù)性，從而影響病人疾病信息的及時(shí)傳遞。

表3 信息連續(xù)性情況

2.3.5 服務(wù)連續(xù)性

大多接受過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民表示，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生均能推薦上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并聯(lián)系相應(yīng)科室；多數(shù)居民也認(rèn)為向上轉(zhuǎn)診渠道較為便利，村醫(yī)能夠提供病歷資料、告知上級(jí)醫(yī)院疾病情況、陪同轉(zhuǎn)診等。與村醫(yī)比較，無(wú)論在協(xié)調(diào)病人轉(zhuǎn)診服務(wù)，還是在與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診病人提供協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的服務(wù)都要好于村醫(yī)。雖然仍存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，但上級(jí)醫(yī)生在實(shí)施下轉(zhuǎn)安排后，手續(xù)更為完備(如提供檢查單、病歷本、開具轉(zhuǎn)診單等)，與下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)交流溝通相對(duì)較好。

2.3.6 服務(wù)能力與就診流向

2013年，大豐市共有鄉(xiāng)村醫(yī)生617人，其中擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格者286人，占46.35%；由鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)村衛(wèi)生室人員的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，夯實(shí)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。

在2012年進(jìn)一步推進(jìn)緊密型鎮(zhèn)村一體化建設(shè)、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等工作后，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診流向呈現(xiàn)下沉的趨勢(shì)。其中，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診占比從2012年的37.13%下降為2013年的31.15%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診量基本保持在25%左右，村衛(wèi)生室就診的人次明顯增加，占比由2012年的37.43%增至2013年的43.15%。(表4)

表4 縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次構(gòu)成情況

3 結(jié)論與討論

3.1 不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的整合形式不同

大豐市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)縱向整合形式主要以縣鄉(xiāng)之間的技術(shù)協(xié)作和鄉(xiāng)村之間的托管構(gòu)成。其中，技術(shù)協(xié)作多由政府指導(dǎo)，要求縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行其在三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的技術(shù)指導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)等幫扶工作；托管形式體現(xiàn)為緊密型鄉(xiāng)村一體化管理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的人事、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、行政等進(jìn)行統(tǒng)一管理，增加對(duì)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及服務(wù)質(zhì)量審查等內(nèi)容，但不涉及產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移?？梢钥闯觯S著政府鼓勵(lì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展縱向技術(shù)業(yè)務(wù)合作等政策的實(shí)施，大豐市縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大都建立了縱向合作關(guān)系，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化也推動(dòng)了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的緊密協(xié)作。

3.2 以健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)為紐帶，仍需推進(jìn)協(xié)調(diào)管理機(jī)制的建立

縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立起醫(yī)療服務(wù)義診團(tuán)隊(duì)和健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在一定程度上能夠?yàn)榧訌?qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)聯(lián)系提供保障。但由于在全縣范圍內(nèi)尚未建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)管理機(jī)制，使得這種業(yè)務(wù)協(xié)作缺少約束力，尤其在縣鄉(xiāng)之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作上，基本以上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿為主導(dǎo)，合作尚處于比較松散的狀態(tài)，執(zhí)行情況的優(yōu)劣同上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)系不大。相比之下，依托于制度建設(shè)的鄉(xiāng)村兩級(jí)健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)能夠成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)協(xié)作的紐帶。在簽約服務(wù)制度下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生績(jī)效結(jié)果同健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展情況相關(guān)，同村醫(yī)共同提供簽約服務(wù)是重要的考核指標(biāo)；同時(shí)，村醫(yī)業(yè)務(wù)開展情況及收入也與參與縱向協(xié)作的積極程度相關(guān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照鄉(xiāng)村醫(yī)生的簽約人數(shù)、簽約服務(wù)提供情況等考核其績(jī)效，并作為發(fā)放簽約服務(wù)補(bǔ)助的依據(jù)。鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，一方面提升了村衛(wèi)生室的服務(wù)能力，能夠留住患有小病或慢性病的居民；另一方面促進(jìn)了服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，居民衛(wèi)生服務(wù)可及性及轉(zhuǎn)診方便程度得到提升。

3.3 局部服務(wù)規(guī)范得到整合，但需進(jìn)一步提高機(jī)構(gòu)間信任程度

從系統(tǒng)層面，縣域內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未建立通用診療規(guī)范，除鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間能夠針對(duì)慢性病患者、孕產(chǎn)婦等提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)外，其他診療工作均基于各自機(jī)構(gòu)的診療流程。與此同時(shí)，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療信任程度不足，尤其體現(xiàn)在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的向上轉(zhuǎn)診，一方面受機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的影響，另一方面由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示：患者需在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新做部分檢查，尤其是一些對(duì)診療技術(shù)要求偏高的檢查項(xiàng)目。地方衛(wèi)生行政人員認(rèn)為，大豐市目前仍存在著縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力差距大的問(wèn)題，在缺乏制度約束、利益交互作用以及基層衛(wèi)生服務(wù)能力不足時(shí)，難以形成行之有效的整合服務(wù)規(guī)范。

3.4 基本建成以居民健康卡為依托的衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)，但信息共享與利用仍存在較大障礙

大豐市基本建成以居民健康卡為依托的衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)。居民可利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)健康檔案的借閱，但由于目前機(jī)構(gòu)之間溝通協(xié)作機(jī)制、利益分配機(jī)制不健全等問(wèn)題，使得居民健康檔案信息尚難在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間傳遞，無(wú)法有效應(yīng)用于協(xié)作診療過(guò)程中。31.58%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生會(huì)在上轉(zhuǎn)患者時(shí)規(guī)范填寫轉(zhuǎn)診單，但大多數(shù)患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中只是偶爾或有時(shí)能夠攜帶相關(guān)檢查資料。即使可申請(qǐng)電子健康檔案的查閱，但由于耗時(shí)較長(zhǎng)，也難以及時(shí)使用診療信息，難以真正意義上形成診療信息多機(jī)構(gòu)共享的信息系統(tǒng)平臺(tái)。

[1]WHO．Making health system work: Integrated Health services-What and Why [R]．May 2008．

[2]Shortell S，Gillies R，Anderson D.The new world of managed care: creating organized delivery systems [J].Health Affairs, 1994, 13(5): 46-64.

[3]匡莉，甘遠(yuǎn)洪，吳穎芳.縱向整合的醫(yī)療服務(wù)提供體系及其整合機(jī)制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 24(8): 564-566.

[4]李伯陽(yáng)，張亮.斷裂與重塑: 建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012, 31(7): 16-19.

[5]葉龍杰.健康報(bào)：服務(wù)包帶來(lái)村醫(yī)村民雙贏[N].2014- 1- 22.

(編輯 薛 云)

Situationandeffectofverticalintegratedofruralhealthservices：AcasestudyinDafengCountyofJiangsuProvince

TIANMiao-miao1,XUXiang-dong2,ZHUKun1,ZHANGXiao-juan1,MUChen1,BIANXiao-li2,YANGWei-ping2

1.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.HealthBureauofDafeng,YanchengJiangsu224000,China

Objective: To analyze the current situation and effect of vertical integrated of rural health services in Dafeng County.Method: Policy documents and data are collected and interviews are implemented for studying the integrated situation.Results: The vertical integration in Dafeng County is virtual joint form with forming 6 city- level medical volunteer service teams and 52 health management teams.With the implementation of fully integrated management, signing service with rural doctor mode is carried out, which promote the establishment of rural unified service standards and regulations.Using health card of residents which promote the regional shared of treatment information.Conclusions: Vertically integrated mode had connection in health management teams, supported by fully integration, developed by signing service with rural doctor and carried by residents’ health card, which could provide reference for implementing vertical integration of rural health service.But strategies needed to be strengthened in improving health services’ ability of township hospitals, clarifying interest relationship as well as integrating health service regulations and strengthen the health information system for sharing and docking.

Rural health services; Vertical integrated; Empirical study

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目(13R0113)

田淼淼，女(1987年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生與衛(wèi)生政策。E-mail：tian.miaomiao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.011

2014-05-13

2014-09-01