張朝陽

國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

·衛(wèi)生項目管理·

關(guān)于衛(wèi)生項目評價應(yīng)用思考

張朝陽*

國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

圍繞項目績效開展項目監(jiān)管工作，是實現(xiàn)項目目標(biāo)以及衛(wèi)生計生項目科學(xué)管理的重要舉措。目前國際上使用較為廣泛的諸多模型在國內(nèi)使用時仍存在一定的局限性，本文基于國內(nèi)開展衛(wèi)生項目評價過程中存在的三個基本問題，結(jié)合國家衛(wèi)計委項目監(jiān)管中心工作實踐，闡述了對衛(wèi)生項目評價的理解，并根據(jù)衛(wèi)生項目評價理論假設(shè)，提出了衛(wèi)生項目復(fù)合評價模型邏輯框架的思考。同時強調(diào)衛(wèi)生項目復(fù)合評價應(yīng)正確理解使用評價要素基本概念，關(guān)注項目的效果，對項目實施影響因素進行客觀和深入的分析。

衛(wèi)生項目； 評價應(yīng)用； 復(fù)合評價模型

國家的衛(wèi)生計生政策最終都是以項目的形式予以體現(xiàn)和實施。衛(wèi)生計生項目的公益屬性以及科學(xué)管理的需要，決定了必須加強對衛(wèi)生計生項目管理。項目監(jiān)管工作必須圍繞項目績效開展，項目評價工作應(yīng)有利于促進項目目標(biāo)的實現(xiàn)。隨著人們認識的深入，國內(nèi)衛(wèi)生項目評價經(jīng)歷了從關(guān)注項目立項到關(guān)注項目資金安全，再到關(guān)注項目產(chǎn)出，最后到關(guān)注項目實際效果的發(fā)展階段。

對于項目評價，目前國際上使用較為廣泛的是世界銀行提出的結(jié)果鏈模型和三“E”模型(經(jīng)濟性、效率性和有效性)等邏輯模型。這些理論和工具的提出和使用，提高了項目評價的科學(xué)性和規(guī)范性，使項目評價發(fā)展進入了一個新的階段，對于完善我國的項目評價工作，具有積極的借鑒意義。但這些模型關(guān)注的重點不同，在國內(nèi)使用時仍有一定的局限性。

本文認為，國內(nèi)在開展衛(wèi)生項目評價過程中存在三個基本問題，一是從邏輯框架上看，對項目實施的環(huán)境因素分析不夠，缺乏對項目可持續(xù)性和可推廣性必要條件的分析和判斷。使得一些重大衛(wèi)生項目在試點推廣時，造成嚴重的“水土不服”，甚至出現(xiàn)“一試點就成，一推廣就死”的尷尬情況。二是從分析方法上看，對項目干預(yù)成效的分析精度不夠，由于種種原因，夸大項目實施效果的情況較為普遍。影響評價的客觀性。三是從對邏輯框架概念理解上看，對一些基本概念的理解存在偏差，影響評價的準(zhǔn)確性。對此，本文就如何提高我國衛(wèi)生項目評價的科學(xué)性，更好的滿足項目績效管理發(fā)展的需要，進行了總結(jié)和思考。

1 對衛(wèi)生項目評價的理解

關(guān)于項目績效評價，學(xué)界已有很多研究。本文認為，完善的衛(wèi)生計生項目評價，不僅需要關(guān)注過程評價也要關(guān)注績效評價；不僅需要關(guān)注項目效果，更要關(guān)注項目結(jié)果背后的因果關(guān)系。簡單來說，項目評價的目的不僅要判斷是否做了正確的事和正確的做了事，更重要的是要判斷是否做了有價值的事，怎樣才能做有價值的事。要做到這一點，就應(yīng)當(dāng)明確衛(wèi)生項目評價的目的，完善衛(wèi)生項目評價的邏輯框架，提高衛(wèi)生項目評價的科學(xué)性。為此，本文提出衛(wèi)生項目復(fù)合評價的思路。所謂衛(wèi)生項目復(fù)合評價，就是以項目目標(biāo)為基礎(chǔ)，以項目結(jié)果為導(dǎo)向，按照設(shè)定的評價準(zhǔn)則、指標(biāo)和方法，對項目的設(shè)計、實施、結(jié)果及原因進行科學(xué)、客觀、公正、深入的綜合分析，為優(yōu)化項目績效和保證項目可持續(xù)性、可推廣性提供有效信息。

2 衛(wèi)生項目復(fù)合評價的理論運用

關(guān)于項目績效評價，世界銀行提出了變化理論(Theory of changing)[1]，假設(shè)經(jīng)過項目干預(yù)，項目前后情況應(yīng)該有所變化,即針對項目實施前的問題而采取的項目干預(yù)措施應(yīng)該能取得項目預(yù)期的結(jié)果，這是開展項目評價的理論基礎(chǔ)。但是要了解項目干預(yù)后產(chǎn)生或未產(chǎn)生預(yù)期效果的內(nèi)在原因，還必須通過因果定律(Law of cause and effect)分析予以揭示。即假設(shè)項目實施所達成的任何結(jié)果都有其特定的原因，每個結(jié)果的成功或失敗都不是偶然的，而是存在著一定的因果關(guān)系。這種因果關(guān)系，可能是一因多果、一果多因，也可能是多因多果。

3 衛(wèi)生項目復(fù)合評價的主要方法運用

項目評價有許多方法，本文認為主要方法包括以下幾種：一是系統(tǒng)分析方法。即用整體、系統(tǒng)的思想分析問題的方法，把項目作為一個整體來看待，對項目立項要解決的問題、設(shè)定的目標(biāo)、采取的干預(yù)措施、取得的效果以及影響因素進行系統(tǒng)分析，避免以偏概全。二是一致性邏輯分析方法。即對項目“目的—目標(biāo)—措施—結(jié)果”一致性程度的邏輯判斷和評價，其重點是對項目邏輯關(guān)系“一致性”的分析判斷。三是規(guī)范差距分析方法。即通過對項目產(chǎn)生的實際效果與預(yù)定目標(biāo)進行比較，從而評價項目績效程度的方法，其重點是對項目目標(biāo)“實現(xiàn)程度”的分析判斷。四是影響評估(Impact evaluation)。[1]即盡可能排除非項目因素，聚焦證明項目絕對作用，以避免因不實信息而影響對項目效果的科學(xué)判斷的評價方法，其重點是對項目效果“唯一性”進行分析判斷。五是影響因素邏輯分析方法。即對影響項目的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果—原因”和“行為原因—行為表現(xiàn)—行為結(jié)果”等相關(guān)性進行邏輯分析，對影響實施效果的內(nèi)外因素進行客觀判斷的方法，其重點是對項目實施及成效的影響因素進行分析判斷。

4 衛(wèi)生項目復(fù)合評價模型邏輯框架

衛(wèi)生項目復(fù)合評價模型邏輯框架是在世界銀行提出的“結(jié)果鏈”基礎(chǔ)上，結(jié)合中國實際，對評價要素進行補充調(diào)整，并強化對環(huán)境影響因素的分析。衛(wèi)生項目復(fù)合評價模型邏輯框架主要由邏輯維度(Logic)、要素維度(Factor)和環(huán)境維度(Environment)三個維度構(gòu)成(簡稱：LFE衛(wèi)生項目評價模型)(圖1)。

圖1 衛(wèi)生項目復(fù)合評價模型邏輯框架圖(LFE模型)

4.1 邏輯維度(Logic)[2]

(1)目的(Objective)：指項目擬達到的總預(yù)期。

(2)目標(biāo)(Goal)：指項目擬達到的工作目標(biāo)。項目目標(biāo)應(yīng)具有可評價、可測量性。

(3)投入(Input)：指用于項目實施的各種資源，包括人力、資金、實物、時間、管理和專業(yè)技能等資源。

(4)活動(Activity)：指按項目目標(biāo)要求，在投入的基礎(chǔ)上所開展的各項規(guī)定行動和工作，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、能力建設(shè)、技術(shù)服務(wù)等。

(5)結(jié)果(Result):包括產(chǎn)出、成效和影響。產(chǎn)出(Output)是指通過實施各項活動而產(chǎn)生的產(chǎn)品和服務(wù)；成效(Outcome)是指項目的產(chǎn)出帶來的短期或中期的直接效果；影響(Impact)是指由于項目實施而產(chǎn)生的長期效果(圖2)。

4.2 要素維度(Factor)

(1)一致性：即項目與國家法律法規(guī)、戰(zhàn)略、政策、策略及項目目的、目標(biāo)、活動、產(chǎn)出、效果的符合度。

(2)合規(guī)性：即是否按照相關(guān)法律法規(guī)和項目要求執(zhí)行。如財政政策、財會制度等。項目合規(guī)性的評價受到項目地區(qū)復(fù)雜環(huán)境因素的影響，規(guī)范執(zhí)行效力不足時，尤為重要，是必須進行的內(nèi)容。

(3)高效性：即基于質(zhì)量基礎(chǔ)對項目實施效率情況的評價。包括時間、預(yù)算、管理、經(jīng)濟/進度、投入、產(chǎn)出、成本等。如實施進度、預(yù)算進度、經(jīng)濟成本效益。[2]

(4)有效性：即判斷項目實施是否取得了項目預(yù)計效果。項目實施的目的是實現(xiàn)項目目標(biāo)，取得既有的績效。因此，不僅要評價項目產(chǎn)出，更重要的是判斷項目是否取得成效。評價項目是否有效，還要評價項目的瞄準(zhǔn)度，即項目是否涵蓋了目標(biāo)群體、涵蓋的程度以及目標(biāo)群體的認可度。[2]

(5)可持續(xù)性：即通過對項目實施發(fā)生支撐作用的項目政策、項目投入、項目管理及運行進行深入分析，以此判斷項目本身是否具有可持續(xù)性(圖3)。[2]

圖3 要素維度框架圖

4.3 環(huán)境維度(Environment)

項目實施引發(fā)“變化”的深層次原因需要通過深入的“因果”剖析才能了解到本質(zhì)。揭示項目實施結(jié)果的因果關(guān)系是判斷項目是否具有可持續(xù)性或可推廣性的關(guān)鍵。

(1)內(nèi)部環(huán)境分析。從狹義衛(wèi)生計生領(lǐng)域來看，項目立項及實施內(nèi)部環(huán)境主要包括衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生管理體制、衛(wèi)生運行機制等。分析項目內(nèi)部環(huán)境，就是要深入分析衛(wèi)生政策等內(nèi)部環(huán)境與衛(wèi)生項目實施的相互影響。

(2)外部環(huán)境分析。從廣義衛(wèi)生計生領(lǐng)域來看，項目立項和實施的外部環(huán)境主要包括政治因素、經(jīng)濟因素、社會因素、文化因素。分析項目立項和實施的外部環(huán)境，就是要深入分析政治體制、政治意愿和政治強度與項目實施的相互影響；經(jīng)濟發(fā)展、財政分配和支出與項目實施的相互影響；社會結(jié)構(gòu)、社會階層與項目實施的相互影響；傳統(tǒng)及新型文化與項目實施的相互影響(圖4)。

圖4 環(huán)境維度框架圖

5 衛(wèi)生項目復(fù)合評價要點

5.1 衛(wèi)生項目復(fù)合評價應(yīng)正確理解使用基本概念

進行項目評價時由于概念的混淆或其它因素，會造成評價結(jié)果的偏倚。一是將目的和目標(biāo)概念混淆，二是產(chǎn)出與成效及影響概念混淆，前者由于把項目目標(biāo)當(dāng)做項目遠期影響，而在進行項目完工評價且項目遠期影響尚未顯現(xiàn)時，會造成評價低估項目績效。后者由于把產(chǎn)出當(dāng)成成效，造成項目績效的擴大化，或把成效誤判為產(chǎn)出，縮小了項目績效。

5.2 衛(wèi)生項目復(fù)合評價應(yīng)準(zhǔn)確判斷項目的效果

如何判定項目結(jié)果是項目本身的作用還是有外部環(huán)境的作用，需要通過一定的科學(xué)方法判斷在沒有項目的情況下是否還能出現(xiàn)同樣的結(jié)果，即“反事實”分析，以便準(zhǔn)確判斷項目干預(yù)的特有效果。“反事實分析”是理想的正確思維方式，雖然實施起來受到許多制約，但在實踐中必須樹立“反事實分析”的意識，盡量排除非項目作用對項目評價的影響。

5.3 衛(wèi)生項目復(fù)合評價應(yīng)關(guān)注深層次影響因素分析

衛(wèi)生計生項目的公共屬性，使醫(yī)療衛(wèi)生計生項目的實施更易受國家政治、經(jīng)濟、社會、文化等外部環(huán)境的影響，國家的衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生管理體制、衛(wèi)生運行機制等內(nèi)部環(huán)境對項目實施也發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)作用。要想客觀的分析項目實施的經(jīng)驗教訓(xùn)，分析項目結(jié)果的可持續(xù)性，判斷項目是否具有可推廣的價值和可能，必須對項目實施的影響因素進行客觀和深入的分析。只有這樣才能跳出項目“一試點就成功，一推廣就死亡”的怪圈。要做好項目實施影響因素分析，除了對方法學(xué)的科學(xué)把握運用外，更重要的是提高對被評價項目及其環(huán)境的理解。對方法學(xué)的把握和對其環(huán)境的掌握，是做好項目影響因素評價的基礎(chǔ)，二者缺一不可。

[1]Gentler P J, Martinez S, Rawlings L.Impact Evaluation in Practice[M].The World Bank, 2010.

[2]財政部國際司.國際金融組織貸款項目績效評價操作指南[M].北京: 經(jīng)濟科學(xué)出版社, 2010.

(編輯 趙曉娟)

Reflectiononapplicationofhealthprojectevaluation

ZHANGZhao-yang

CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Project supervision and management with a focus on project performance is an important measure to achieve project objectives and meet the need for scientific management of public health projects.Currently, many models widely used internationally are faced with limitations when used domestically.Research in the paper is based on the three basic problems that exist in the process of domestic health project evaluations, combines the practices of the National Health and Family Planning (NHFPC) Center for Project Supervision and Management, and proposes the logical framework of the compound evaluation model according to the theoretical assumptions behind health project evaluations.Complex health project evaluations should bear a proper understanding of the basic concept of evaluative features with a focus on project results and effects and importance attached to an analysis of factors that impact project implementation.

Health project; Evaluation applications; Compound evaluation model

張朝陽, 男(1957年—),研究員，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)兼職教授，國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心主任，主要研究方向為初級衛(wèi)生保健、衛(wèi)生管理和政策分析、衛(wèi)生項目評價。E-mail:zhangzhy@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.001

2014-08-10

2014-08-21