陳永法 伍 琳

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)初探

陳永法*伍 琳

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

目的：為我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的確立提供參考。方法：比較歐美日等國(guó)家和地區(qū)罕見病定義并提煉出界定標(biāo)準(zhǔn)，分析影響各標(biāo)準(zhǔn)制定的關(guān)鍵因素，進(jìn)而提出確立我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的建議。結(jié)果與結(jié)論：一個(gè)國(guó)家罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、社會(huì)保障水平等因素影響，建議我國(guó)采用患病數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來界定罕見病。

罕見??； 罕用藥； 界定標(biāo)準(zhǔn)； 立法

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》指出，截至2011年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到95%，初步進(jìn)入全民醫(yī)保國(guó)家行列。[1]然而，我國(guó)走的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障之路，要想實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，除了需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、提高常見疾病的診療及服務(wù)水平外，也要重視罕見疾病的救治與保障問題。目前，我國(guó)對(duì)于患病率極低、治療難度較大、治療藥物市場(chǎng)容量狹窄的罕見病，尚無專門的立法和政策規(guī)定，罕用藥也未能納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，人數(shù)眾多的罕見病患者中只有不到1%能得到及時(shí)有效的救治，其生存狀態(tài)令人擔(dān)憂。[2]

關(guān)注生命質(zhì)量、提高弱勢(shì)群體醫(yī)療福利，已成為當(dāng)今世界各國(guó)密切關(guān)注的社會(huì)問題。許多發(fā)達(dá)國(guó)家都出臺(tái)了罕見病專項(xiàng)法律法規(guī)，明確罕見病的界定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)罕用藥的研發(fā)、生產(chǎn)、上市進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)。目前，我國(guó)罕見病相關(guān)政策尚屬空白，缺乏針對(duì)罕見病的法律界定。界定標(biāo)準(zhǔn)不明確導(dǎo)致我國(guó)罕見病患者分布難以統(tǒng)計(jì)，從而無法啟動(dòng)流行病學(xué)研究，相應(yīng)的罕見病防治工作的開展也失去了基石?；谏鲜隼Ь?，有必要對(duì)我國(guó)罕見病進(jìn)行明確界定，為罕見病立法奠定基礎(chǔ)，為更好的保障罕見病患者權(quán)益、加快罕用藥研發(fā)與審批提供依據(jù)。本文結(jié)合部分發(fā)達(dá)國(guó)家成熟經(jīng)驗(yàn)，通過比較各國(guó)罕見病定義進(jìn)而提煉出界定標(biāo)準(zhǔn)，并分析各標(biāo)準(zhǔn)制定的影響因素，以期為我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考和思路。

1 部分國(guó)家罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)

1.1 罕見病定義

目前美國(guó)、日本、歐盟、澳大利亞等30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)罕見病進(jìn)行了立法保障。[3]這些國(guó)家和地區(qū)依據(jù)國(guó)情建立了一套認(rèn)證體系，詳細(xì)規(guī)定罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)制度、認(rèn)證流程等具體內(nèi)容，罕見病定義系統(tǒng)、明晰，具有較好的研究與參考價(jià)值(表1)。

表1 部分國(guó)家和地區(qū)罕見病定義

1.2 篩選界定標(biāo)準(zhǔn)

雖然國(guó)際上對(duì)于罕見病的定義尚未達(dá)成統(tǒng)一，但基于罕見病發(fā)病率低、癥狀嚴(yán)重、治療方法及藥物不可替代的特點(diǎn)，各個(gè)國(guó)家或地區(qū)基本依據(jù)流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重程度、罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來界定罕見病。

1.2.1 流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是最為直觀的界定疾病罕見程度的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上大致分為患病數(shù)、患病率兩類。美國(guó)、日本、韓國(guó)、澳大利亞以患病數(shù)界定罕見病，歐盟、加拿大、新西蘭則以患病率不超過0.5‰來界定罕見病。除此之外，一些國(guó)家還制定了細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)，如日本以發(fā)病率不超過0.4‰來界定新生兒罕見病、罕見癌癥或惡性腫瘤。[3]雖然發(fā)病率能更為準(zhǔn)確地反映疾病的流行病學(xué)狀況，但測(cè)算時(shí)要求在相同的控制條件下對(duì)同一目標(biāo)人群開展中長(zhǎng)期的隨訪，測(cè)算難度與成本較高；患病率、患病數(shù)在測(cè)算過程中只考慮現(xiàn)患數(shù)，不需連續(xù)跟蹤、監(jiān)測(cè)、隨訪，其測(cè)算成本低于發(fā)病率。[4]因此，在衛(wèi)生計(jì)劃制訂與疾病負(fù)擔(dān)估算的過程中，出于成本測(cè)算的考慮，各國(guó)更傾向于以患病率或患病數(shù)界定罕見病。

1.2.2 疾病嚴(yán)重程度

疾病的種類理論上可被無限細(xì)分，若僅以流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)界定罕見病，一些不足以對(duì)患者生命構(gòu)成威脅且不會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見病被細(xì)分后也可能會(huì)滿足罕見病的流行病學(xué)要求，進(jìn)而被認(rèn)定為罕見病。為實(shí)現(xiàn)對(duì)患嚴(yán)重的、危及生命的罕見病患者生命健康權(quán)的特殊、優(yōu)先保障，提高稀缺醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，一些國(guó)家和地區(qū)將疾病的嚴(yán)重程度也納入罕見病的考量范圍，如歐盟“危及生命的、嚴(yán)重漸進(jìn)性疾病或嚴(yán)重慢性病”；韓國(guó)“非常緊急且不存在替代療法、目前沒有適宜方法治療的疾病”。這不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)救死扶傷的本質(zhì)，也能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

1.2.3 罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

罕見病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、患者分布零散，其藥物研發(fā)一直面臨周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)小的嚴(yán)峻考驗(yàn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家奉行自行研發(fā)為主的產(chǎn)業(yè)政策，然而自主研發(fā)的政策背后成本和代價(jià)也是高昂的，許多罕用藥都無法從其市場(chǎng)銷售中收回成本。[5]為進(jìn)一步提高企業(yè)研發(fā)罕用藥的積極性，美國(guó)在《罕見病法2002》中增加了“開發(fā)和生產(chǎn)適用于這些疾病或病變的藥品，無法從此藥在美國(guó)銷售中收回其成本”的認(rèn)定情況。歐盟也在No.141/2000規(guī)章第3條中補(bǔ)充規(guī)定：“用于診斷、預(yù)防或治療影響歐盟不到0.5‰人口的危及生命的、嚴(yán)重衰退性疾病或嚴(yán)重慢性病的藥品，上市后的銷售利潤(rùn)不能彌補(bǔ)投資”。[6]

美國(guó)、歐盟罕見病界定在流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及疾病嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上并行罕用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，是為了在明確疾病定義的基礎(chǔ)上激勵(lì)罕用藥研發(fā)，引導(dǎo)企業(yè)關(guān)注藥品的醫(yī)療價(jià)值、社會(huì)價(jià)值以及創(chuàng)新程度，而不是以單一的市場(chǎng)容量判斷投資的價(jià)值，從而確保罕見病患者能及時(shí)得到持續(xù)、有效的治療藥物。

2 界定標(biāo)準(zhǔn)制定的影響因素

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平包括經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、文教、社保等方面，是一國(guó)綜合國(guó)力與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的重要體現(xiàn)，可借助人類發(fā)展指數(shù)(Human Development Index, HDI)進(jìn)行衡量。罕見病問題是涉及經(jīng)濟(jì)、法律、醫(yī)療、人文的綜合性問題，罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定理應(yīng)受到一國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。

HDI依數(shù)值大小，將世界各國(guó)分為極高、高、中等、低人類發(fā)展水平4個(gè)等級(jí)，數(shù)值越大的國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高。表2列出的目前世界上所有已明確罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家中，除巴西、保加利亞、羅馬尼亞屬于高人類發(fā)展水平外，其余各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平均屬極高水平。由此可見，罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定是建立在較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上的。

表2 已制定罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家和地區(qū)的HDI及排名

2.2 醫(yī)學(xué)發(fā)展水平

罕見病難以診斷和治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)有的6 000～8 000種罕見病中，醫(yī)學(xué)上有良好認(rèn)知的僅1 300種左右。[7]醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究突破是罕見病患者的希望，若一國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平偏低，罕見病的臨床診

斷就會(huì)困難重重，罕見病很可能被其它常見病的癥狀所掩蓋，導(dǎo)致誤診漏診，臨床獲取的流行病學(xué)數(shù)據(jù)也可能因此被低估，最終制定的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也就無法做到科學(xué)有效。顯而易見，對(duì)罕見病的全面認(rèn)識(shí)與深入了解是科學(xué)界定罕見病的前提，唯有不斷提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，建立對(duì)罕見病正確而全面的認(rèn)知，才能獲取正確的流行病學(xué)資料，罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的確立才會(huì)有科學(xué)的理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

表1所列國(guó)家的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平較高，能夠以準(zhǔn)確、詳實(shí)的臨床數(shù)據(jù)確定流行病學(xué)指標(biāo)，并通過對(duì)疾病嚴(yán)重程度的區(qū)分來確定優(yōu)先保障的罕見病種類，從而制定出科學(xué)合理的罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)；部分國(guó)家還建立了公益性的信息服務(wù)機(jī)構(gòu)，如美國(guó)罕見病研究中心、歐盟罕見病協(xié)會(huì)等，它們將患者與研發(fā)組織、制藥企業(yè)、政府機(jī)構(gòu)連接起來，幫助患者獲得更多治療與新藥研制的信息。

2.3 社會(huì)保障水平

社會(huì)保障水平表明一個(gè)國(guó)家社會(huì)成員享受的社會(huì)保障的高低程度，直接反映出政府在社會(huì)保障方面的投入力度。罕見病與常見疾病相比，給個(gè)人、家庭以及社會(huì)帶來的負(fù)擔(dān)更為沉重，如衰退性小腦性共濟(jì)失調(diào)癥平均每年每人花費(fèi)可達(dá)18 776歐元。[4]社會(huì)保障水平較低的國(guó)家由于支出不足，很可能無力對(duì)這類人群進(jìn)行平等的救助和保障。因此，社會(huì)保障水平?jīng)Q定了一個(gè)國(guó)家在財(cái)政可承受范圍內(nèi)對(duì)罕見病患者保障水平的高低，也會(huì)影響罕見病流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)模式的選取。本文借助社會(huì)保障支出占GDP的比重來衡量整體社會(huì)保障水平，部分國(guó)家社會(huì)保障支出水平見表3。

表3 2008—2013年各國(guó)社會(huì)保障支出占GDP的比重(%)

一般而言，患病率模式的保障水平高于患病數(shù)模式[4]：以患病數(shù)為界定標(biāo)準(zhǔn)，受保障的患者人數(shù)固定，不受總?cè)丝谧兓挠绊懀疅o需為總?cè)丝诘脑鲩L(zhǎng)支出更多的罕見病保障資金；而以患病率為界定標(biāo)準(zhǔn)，總?cè)丝谠龆啵鼙Ｕ系幕颊邤?shù)也隨之不斷增多，意味著為公平保障罕見病患者福利，政府需要支出更多的財(cái)政保障資金。通過對(duì)比表3可知：瑞典、新西蘭等福利型、高社會(huì)保障國(guó)家更注重公平，其罕見病政策在制定理念上更傾向于高水平的全面保障，力圖通過國(guó)家福利實(shí)現(xiàn)國(guó)民福利的均等化，因此多采用動(dòng)態(tài)指標(biāo)——患病率來界定罕見病；美國(guó)、澳大利亞等保險(xiǎn)型、強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生資源利用效率的發(fā)達(dá)國(guó)家，往往將經(jīng)濟(jì)效率放在更加重要的位置上，為避免過高的社會(huì)福利對(duì)自由競(jìng)爭(zhēng)原則造成損害，會(huì)優(yōu)先選擇患病數(shù)進(jìn)行界定；日本、韓國(guó)作為相對(duì)美歐而言的后發(fā)工業(yè)化國(guó)家因存在“先天不足”，在其趕超過程中為避免落入“高福利陷阱”，也采用患病數(shù)作為界定標(biāo)準(zhǔn)。[8]

3 我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)建議

我國(guó)2013年HDI排名世界第102位，屬中等人類發(fā)展水平，與發(fā)達(dá)國(guó)家在綜合實(shí)力上存在一定差距。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，在探索制定本國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，不能照搬國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)以求一步到位。參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障、衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀、藥品保障供應(yīng)體系等實(shí)際情況，本文提出了當(dāng)前我國(guó)罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定建議。

3.1 流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作為國(guó)際通行的罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確、直觀地描述疾病的罕見程度，應(yīng)首先得到確認(rèn)。流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)選取患病數(shù)還是患病率，主要受社會(huì)保障水平的影響。我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)起步較晚，2009年我國(guó)社會(huì)保障支出總額為21 888.6億元，雖然絕對(duì)額已達(dá)歷史最高水平，但社會(huì)保障支出占GDP的比重僅為6.42%，即使與歐盟1960年的水平相比依然存在巨大差距。[9]社會(huì)保障制度不健全、保障水平偏低、覆蓋面偏窄，意味著歐盟等以患病率為標(biāo)準(zhǔn)界定罕見病的高福利保障政策，并不適合我國(guó)國(guó)情。為實(shí)現(xiàn)高效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以有限的資源投入實(shí)現(xiàn)最大產(chǎn)出，可以考慮借鑒美國(guó)、日本等對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出持審慎態(tài)度的國(guó)家，用靜態(tài)指標(biāo)——患病數(shù)來界定罕見病可能更適合我國(guó)國(guó)情。

3.2 疾病嚴(yán)重程度

罕見病會(huì)造成患者生理、情感和心理上的缺陷，大部分罕見病嚴(yán)重危及生命，然而并非所有罕見病都難以治療，如粘多糖儲(chǔ)積癥，這類進(jìn)展性疾病的病程較長(zhǎng)、發(fā)病緩慢，早期診斷、早期治療可以防止機(jī)體出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。[10]由此可見，不同嚴(yán)重程度的罕見病不能等同視之。如果僅以流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)界定罕見病，那么嚴(yán)重的、不嚴(yán)重的罕見病，甚至常見病的亞組疾病都有可能被納入罕見病的范疇，這將導(dǎo)致我國(guó)本就有限的衛(wèi)生資源無法得到充分利用。為保證較嚴(yán)重的罕見病患者優(yōu)先享受到政策支持，可考慮建立有效的分級(jí)指標(biāo)體系，將罕見病分為不同的類型和級(jí)別，在滿足流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只有達(dá)到規(guī)定的嚴(yán)重級(jí)別，才可被認(rèn)定為罕見病。這樣就能保證嚴(yán)重罕見病患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求優(yōu)先得到滿足，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理有效地配置，以有限的公共衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益。

3.3 罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

罕見病患者長(zhǎng)期以來面臨缺醫(yī)少藥的困境，其深層原因是罕用藥研發(fā)周期長(zhǎng)、市場(chǎng)容量低、商業(yè)投資回報(bào)小，企業(yè)缺乏研發(fā)生產(chǎn)罕用藥的積極性。即使少數(shù)大型企業(yè)愿意以承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的方式投入到罕用藥的研發(fā)中，長(zhǎng)此以往也可能因?yàn)闊o法承擔(dān)研發(fā)失敗的成本損失，而不得不停止研發(fā)生產(chǎn)。同時(shí)，罕用藥研發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)性與臨床療效的不確定性，很大程度上也打擊了企業(yè)的研發(fā)熱情，最終導(dǎo)致沒有企業(yè)愿意研發(fā)生產(chǎn)罕用藥，使得罕見病患者陷入“無藥可醫(yī)”的境地。因此，單純的市場(chǎng)供應(yīng)機(jī)制無法滿足患者的用藥需求，若要提高罕見病患者的用藥可及性，政府必須對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，如我國(guó)目前對(duì)臨床必需的基本藥物中用量小的個(gè)別品種實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)。我國(guó)在制定罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)納入其中，對(duì)那些維持生命必須但盈利困難的罕用藥予以支持，發(fā)揮政策的激勵(lì)作用，引導(dǎo)企業(yè)積極投入罕用藥的研發(fā)生產(chǎn)，滿足患者及時(shí)、可持續(xù)的用藥需求，促進(jìn)我國(guó)罕用藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

4 小結(jié)

罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)的制定是一國(guó)開展罕見病立法工作的前提和基礎(chǔ)，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平、社會(huì)保障水平等多種因素共同影響。我國(guó)在結(jié)合國(guó)情制定罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先應(yīng)緊扣“罕見”一詞，依據(jù)本國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力確定流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)需考慮疾病嚴(yán)重程度，避免資源的低效率配置所造成的社會(huì)整體福利的損失。同時(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，為提高罕見病患者用藥可及性，實(shí)施罕用藥傾斜政策、引入罕用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以激勵(lì)藥品研發(fā)也實(shí)屬必要。需要指出的是，對(duì)罕見病的關(guān)注絕非僅僅出于憐憫、仁慈、扶弱的情感選擇，而是政府對(duì)全民健康的理性構(gòu)建，是著眼于整個(gè)國(guó)家和全人類健康繁衍過程中的必要投資。如何保障罕見病患者的生命健康權(quán)，使其能夠平等、充分地參與到社會(huì)生活中，共享社會(huì)物質(zhì)文化成果，需要政府與全社會(huì)共同關(guān)注。

[1]中國(guó)醫(yī)保覆蓋率95% 初步進(jìn)入全民醫(yī)保國(guó)家行列[EB/OL].(2012-07-22)[2014-08-21].http://news.sohu.com/20120722/n348722117.shtml?qq- pf- to=pcqq.c2c

[2]吳詩瑜，張勘.關(guān)于建立罕見病研究和防止策略的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源, 2011, 14(5): 317- 319.

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(編輯 趙曉娟)

PreliminarystudyonChinesestandardsfordefiningrarediseases

CHENYong-fa，WULin

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness，ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China

Objective: To suggest approaches for the establishment of Chinese standards for defining rare diseases and advance corresponding Chinese legislation.Methods: By comparing the standards for defining rare diseases in Europe, the United States, and other countries and studying key influencing factors of standards, this paper proposes suggestions for the establishment of proper Chinese standards for defining rare.Results and Conclusion: Social and economic development levels, medical development levels and social security levels influence the establishment of standards.It is recommended that the national conditions should be taken into consideration and the number of patients, severity of the diseases and economic indicators of orphan drugs be used to define rare diseases in China.

Rare diseases; Orphan drug; Definition standards; Legislation

陳永法,男(1965年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樗幨路ㄒ?guī)。E-mail:cyf990@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.004

2014-08-23

2014-09-29