郭 健，趙宇明，和夢珂，張 靜，石靜紋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

劉燕池教授出身于中醫(yī)世家，為全國第三、四批師帶徒名老中醫(yī)。劉師不僅精于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究，在臨床上也多有獨到之處，對很多疑難雜癥的治療，均取得了較好的治療效果[1]。為了更好地總結(jié)劉師臨證經(jīng)驗，筆者用access軟件建立了數(shù)據(jù)庫，包括病案信息和方藥信息兩部分。其中病案信息包括診室地點，患者姓名、性別、年齡、就診時間、初診(復(fù)診)、地域、西醫(yī)病名、中醫(yī)病名、中醫(yī)證候、癥狀、病位、病性、治法、方名和劑數(shù)。而方藥信息包括藥物、劑量、單位、煎煮方法和炮制方法。筆者希望一方面通過侍診總結(jié)劉師的臨證思路和用藥規(guī)律，另一方面再結(jié)合數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)信息，挖掘那些隱性的、潛在的臨床經(jīng)驗，為總結(jié)劉師臨床辨證思路提供客觀支持。在該數(shù)據(jù)庫中，筆者收集整理了劉燕池教授2010—2013年的門診病例1 976人次，其中涉及到皮膚疾病的有281人次，占全部病例的14.2%。因此，整理劉燕池教授在治療皮膚疾病的用藥規(guī)律及特點，是總結(jié)傳承劉燕池教授臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗重要的一部分。

1 涉及的皮膚疾病

在281人次的病歷中，以痤瘡來就診的有134人次，占48%。其次是濕疹和口腔潰瘍,分別有27人次和22人次,占10%和8%。其余包括銀屑病、蕁麻疹、黃褐斑、神經(jīng)性皮炎、干燥綜合征、白塞氏綜合征、唇炎、酒糟鼻、舌苔脫落、硬皮癥等多種和皮膚相關(guān)的疾病。

2 用藥規(guī)律及臨證思路

在281人次的處方中，常用的藥物有47種，表1列出了頻次最多的前10味藥物和藥物組合。常用的藥物中應(yīng)用最多的藥物是清熱藥(見表2)[2],占所有藥物的60%，其中清熱涼血的牡丹皮(219)應(yīng)用最多，有78%的處方中用到；其次是紫草(209)有75%的處方中用到。這兩味藥在藥物組合中共同出現(xiàn)的頻次是201次，占全部處方藥物組合的72%。這是劉師常用的藥對之一，他認為皮膚疾病多與血中郁熱有關(guān)。特別是慢性的、反復(fù)發(fā)作的痤瘡、口腔潰瘍、唇炎、白塞氏綜合征、神經(jīng)性皮炎等，必用牡丹皮和紫草，清熱涼血，活血化瘀。其次是清熱燥濕的苦參(179)、黃柏(177)最多，占64%和63%。皮膚病不論是痤瘡還是濕疹，多與濕熱侵襲有關(guān),苦參和黃柏可瀉火祛濕。清熱解毒的青黛(172)、野菊花(167)、土茯苓(166)、敗醬草(160)，針對痤瘡或癰癤的紅腫熱痛而設(shè),可消癰散結(jié)。如果熱毒盛，則加地膚子、白鮮皮、土茯苓等藥物加強解毒效果。生地榆(177)和炒槐花(166)占63%和59%，在藥物組合中出現(xiàn)的頻次為164次，占全部處方藥物組合的58%。兩藥功效涼血止血，瀉熱解毒，尤其擅長清大腸之下焦熱，也是劉師治療皮膚病，特別是痤瘡的必用藥對。

表1 單味藥及藥物組合頻次分析

表2 主要藥物歸屬分析

從上述單味藥和藥物組合的總結(jié)中可以看出，在治療皮膚病時，劉師的用藥規(guī)律主要集中在清熱藥中，包括涼血清熱、燥濕清熱和解毒清熱3部分。其余還涉及解表藥的防風(fēng)、蟬蛻和桑葉，用以疏風(fēng)解表，郁塞之氣得以發(fā)散而出。正如《外科啟玄》中認為，粉刺是“肺氣不清，受風(fēng)而生”[3]。化痰藥物貝母、皂角刺和平肝熄風(fēng)的生牡蠣，皆針對皮膚病的癰腫硬結(jié)，從痰而治，取其軟堅化痰、散結(jié)消腫的作用。皮膚病反復(fù)發(fā)作，病邪日久必入血脈，久病成瘀，血虛又易生風(fēng)，導(dǎo)致很多慢性皮膚病發(fā)生[4]。慢性皮膚病從涼血熄風(fēng)出發(fā)多見成效[5]。因此對病程長的病人劉師加活血藥物紅花、制乳香、制沒藥和丹參等，所謂“血行風(fēng)自滅”。郁熱日久必損耗津液，因此病久者，多加滋陰的藥物沙參、生石斛、麥冬等固護陰液。皮膚疾病中多有瘙癢。瘙癢在中醫(yī)看來離不開風(fēng)，風(fēng)為百病之長，各種邪氣都可能隨風(fēng)侵入體內(nèi)，因此治療瘙癢首當(dāng)疏風(fēng)[6-7]。劉師多用防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)解表。瘙癢，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，與免疫過敏反應(yīng)相關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，五味子和烏梅均有脫敏的作用，二者酸甘養(yǎng)陰，方義取自祝諶予的過敏煎[8]，劉師喜加此二味藥物治療瘙癢。

3 病案舉例

3.1 痤瘡 劉某,2011年2月23日初診。面痤10余年，有硬結(jié)痛楚化膿，舌苔根薄黃尖赤，脈弦緩。方藥：制乳香、制沒藥各3 g，酒大黃3 g，黃柏6 g，青黛10 g，赤芍10 g，白鮮皮10 g，紅花10 g，炒梔子10 g，地榆15 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，大青葉15 g，貝母15 g，土茯苓15 g，苦參15 g，生石膏20 g，紫草30 g，生牡蠣30 g，敗醬草30 g。7劑，1劑/d，水煎服。2011年3月1日2診：藥進7劑，面痤硬結(jié)、化膿、痛楚大愈，苔黃膩尖赤，脈弦緩。效不更方，續(xù)服上方7劑。

柏某，2010年9月15日初診。面痤發(fā)于下頜兩頰，已成瘢痕，易發(fā)新痤，有硬結(jié)、痛楚，脈滑細，舌苔黃膩。方藥：地榆15 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，忍冬藤15 g，連翹10 g，蒲公英30 g，大青葉15 g，敗醬草30 g，青黛10 g，牡丹皮15 g，紫草30 g，土茯苓15 g，苦參15 g，丹參15 g，赤芍10 g，生牡蠣30 g，貝母15 g，制乳香、制沒藥各3 g，黃柏6 g，桑葉15 g。7劑，1劑/d，水煎服。2010年9月22日2診:藥進7劑，痤(下頜、左額)證大減，苔黃，脈弦滑，硬結(jié)退。續(xù)服上方7劑。

劉燕池教授治療痤瘡病人非常多，療效甚佳。痤瘡是一種慢性的皮脂腺炎癥，特征為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和瘢痕，好發(fā)于顏面和胸背部，發(fā)病率在70%～80%，與皮脂分泌過多，毛囊阻塞，細菌感染，雄激素水平高等諸多因素有關(guān)[9]。在筆者統(tǒng)計的281張?zhí)幏街?，治療痤瘡的處方?8%，表明該病發(fā)病率高,而且嚴重者會導(dǎo)致心理自卑和社交障礙。痤瘡，中醫(yī)稱之為粉刺、風(fēng)刺或肺風(fēng)粉刺。在《外科正宗》[10]等古籍中多認為，“粉刺屬肺，……總皆血熱郁滯不散。”劉師則認為，除了考慮病人體質(zhì)、飲食起居之外，還要結(jié)合病人生活地區(qū)的氣候條件。北京氣候干燥，多風(fēng)少雨，人體津液虧少，偏于陰虛；加之生活緊張，飲食辛辣或肥甘，易致陰虛濕熱為病。其治療痤瘡的基本方為地榆、炒槐花、野菊花、忍冬藤、連翹、蒲公英、大青葉、敗醬草、青黛、牡丹皮、紫草、黃柏、桑葉。治療原則為消(清熱解毒散結(jié))、清(清肺與大腸之熱)與通(大便通暢)。如果痤初起，紅腫熱痛為主，以熱毒壅盛多見，則清熱解毒涼血，清解上中下三焦熱毒為主。在清熱解毒涼血的基礎(chǔ)上，如果有硬結(jié)加皂角刺、生牡蠣、貝母軟堅散結(jié)，痤演變?yōu)榀弰t加土茯苓、地膚子、白鮮皮等藥加強解毒力量，痛甚或膿頭未出則加制乳香、制沒藥、王不留行和冬瓜仁活血通經(jīng)，促其成熟破潰，癢甚加五味子、烏梅、蟬蛻脫敏，病情反復(fù)遷延者或者已成瘢痕、有色素沉著加活血化瘀藥，久病成瘀加制乳香、制沒藥、紅花、丹參。肺主皮毛，歷代醫(yī)家多從肺論治痤瘡[11]。痤瘡患者多伴有大便干燥，或排便不暢的癥狀，因此治療痤瘡以及皮膚相關(guān)疾病，保證大腸功能正常，大便通暢非常重要。劉師也特別注意清大腸郁熱，注意通便，降肺氣，使邪氣有出路。通便喜用酒制大黃3 g，取其健胃清熱作用，或者玄明粉3 g單包，煎藥時加入,大便通暢至2次/d，則不再加入?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為,郁乃痤”[12]。說明痤瘡的生成與腠理虛，營衛(wèi)不和，邪氣趁機入里，郁塞而成有關(guān)，因此疏風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)也很重要。劉燕池教授加防風(fēng)疏風(fēng)解表，也取得很好的療效。

此外，治療痤瘡時，劉師特別注意日常皮膚護理，要粗茶淡飯，忌辛辣、海鮮等食物，不要用手擠壓痤瘡。日常用熱毛巾將臉捂熱，溫水香皂洗臉，去油脂。痤瘡有白頭時，用75%乙醇消毒后擠出膿頭。

3.2 濕疹 金某，男，57歲，2012年3月19日初診。背部、右手魚際濕疹,密集紅斑水泡混雜,瘙癢，舌紅苔黃棕，因大酒所致，脈弦滑。處方：酒大黃3 g，黃柏6 g，知母6 g，黃連6 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g，杏仁泥10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，焦檳榔片10 g，荷葉15 g，荷梗15 g，生山楂15 g，焦神曲15 g，草決明15 g，滑石粉15 g，生石膏30 g，瓜蔞仁30 g，紫草30 g，敗醬草30 g，炒薏苡仁30 g。7劑，水煎服。2012年3月26日2診：病人自述藥進7劑背部、右手魚際濕疹已愈。現(xiàn)因著涼流清涕，周身酸痛而就診。

王某，女，61歲，2013年9月5日初診。兩手、小腿濕疹，部位對稱，搔癢至出液出血則止，皮膚增厚有皮屑，發(fā)作于2010年冬天?，F(xiàn)癥見血壓低，舌苔薄，質(zhì)絳，脈細，語言謇澀，咽痛。處方：紅花3 g，烏梅6 g，木蝴蝶6 g，黃柏6 g，郁金10 g，炒黃芩10 g，五味子10 g，炒蒼術(shù)10 g，射干10 g，延胡索10 g，白鮮皮10 g，柴胡10 g，地龍15 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，牡丹皮15 g，地榆15 g，葛根15 g，茜草15 g，沙參15 g，板藍根20 g，紫草30 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗方：大黃15 g，芒硝15 g，白鮮皮15 g，紅花15 g，苦參15 g，黃柏15 g。7劑，水煎沸騰，用毛巾熏洗患處，不拘次數(shù)。2013年9月12日2診:患處結(jié)痂，愈合，不癢，有色素沉著，皮膚增厚。囑患者繼續(xù)用外洗藥熏洗浸泡，直至色素消失，皮膚恢復(fù)正常。

3.3 口腔潰瘍 武某，2011年10月17日初診?？谇簧囿w明顯潰瘍13年，下部未發(fā)潰瘍，大便暢，尿時黃,喜涼飲。舌苔白有剝脫。2010年3月自然流產(chǎn)1胎。末次月經(jīng)9月27日。處方：防風(fēng)3 g，升麻3 g，蟬蛻3 g，黃連6 g，烏梅6 g，甘草6 g，貝母6 g，炒梔子10 g，知母10 g，五味子10 g，玄參10 g，沙參15 g，麥冬15 g，生石斛15 g，炙鱉甲15 g，牡丹皮15 g，生石膏15 g，當(dāng)歸15 g，地骨皮20 g，生地黃20 g，生牡蠣30 g，紫草30 g。14劑,1劑/d，水煎服。2011年10月31日2診:藥進14劑，慢性口腔潰瘍大愈，便暢，舌苔薄有剝落，脈細。上方去防風(fēng)、蟬蛻、烏梅、五味子，加銀柴胡10 g，青蒿15 g。14劑，1劑/d，水煎服。囑病人少食辛辣之物。

徐某，女，65歲，2011年10月13日初診。慢性口腔舌體潰瘍頻發(fā)，發(fā)作8年。便不暢，呃逆，胃氣上逆，食道反流。舌體口唇均有潰瘍，舌苔中心黃脈細，頭、眼痛。處方：麥冬15 g，生石斛15 g，生石膏15 g，升麻3 g，黃連6 g，炒萊菔子15 g。2014年10月17日2診:藥后慢性口腔潰瘍癥大減。呃逆未作，口灼熱退，口干，便干,2 d一行。舌苔中心黃退，脈細。上方去升麻，加知母10 g，炒梔子10 g，淡竹葉15 g，木通6 g，炒黃芩10 g,酒制大黃3 g，黃柏6 g，瓜蔞仁30 g，玄明粉3 g，郁李仁10 g。7劑,1劑/d，水煎服。

3.4 神經(jīng)性皮炎 李某，2012年3月12日初診。兩手神經(jīng)性皮炎，膚裂而癢，發(fā)病1年半，末次月經(jīng)2月20日，苔薄脈弦緩。處方：防風(fēng)3 g，三七粉3 g，酒大黃3 g，甘草6 g，蟬蛻6 g，黃柏6 g，蛇床子10 g，青黛10 g，白鮮皮10 g，紅花10 g，桑葉15 g，土茯苓15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，大青葉15 g，野菊花15 g，炒槐花15 g，苦參15 g，地榆20 g，紫草30 g，敗醬草30 g。7劑，1劑/d，水煎服。同時予外洗方(同前)7劑,煎沸，熏洗雙手，不拘次數(shù)。2012年3月26日2診：藥進7劑證大愈，舌苔薄脈弦細。續(xù)服上方7劑，同時繼續(xù)使用外洗方熏洗。

4 小結(jié)

劉燕池教授認為，北京多風(fēng)少雨，氣候干燥，加上現(xiàn)代人生活富足，過食肥甘厚味，易致陰虛濕熱，熏蒸皮膚，則生皰疹、痤瘡、瘙癢、潰瘍等。病程日久則血虛生燥生風(fēng)，加之痰瘀互結(jié)，互為因果，因此皮膚病容易反復(fù)發(fā)作[13]。通過分析和研究劉師治療皮膚疾病的臨床病案可以看出，劉師在臨床上治療皮膚病的基本出發(fā)點就是采取清熱涼血、解毒燥濕之法，這也是劉師治療其他病癥的一貫思路。

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