賈 瑩，李 菁，尹愛寧，佘 靖

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京100700；3.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),北京 100044)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，是緩解老百姓“看病難，看病貴”以及保障人民群眾公共安全的重要手段。中醫(yī)藥具有的簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全等特色優(yōu)勢(shì)契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中不可或缺的組成部分[1-2]。社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的開展，不僅有利于群眾及時(shí)得到就近、方便、價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)的綜合性和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人民群眾健康水平的不斷提高，而且有利于衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)快速、健康的發(fā)展。 為提高社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平和服務(wù)能力，推動(dòng)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展，規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)行為，必須建立社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使得社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的評(píng)價(jià)有章可循。近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)展開了一些研究。但是，迄今為止尚未建立較為完善、規(guī)范的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3]。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況開展中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)考核，數(shù)據(jù)參差不齊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。如何科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平與能力，實(shí)現(xiàn)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是當(dāng)務(wù)之急。

1 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的依據(jù)

服務(wù)能力是指一個(gè)服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的能力程度，通常被定義為系統(tǒng)的最大產(chǎn)出率[4]。顧名思義，社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力是指由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)藥服務(wù)的能力程度。其評(píng)價(jià)工作要貼近社區(qū)實(shí)際，滿足社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和常見病、多發(fā)病診療的“六位一體”的服務(wù)功能，使社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)真正成為適應(yīng)群眾需要，服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、服務(wù)功能完善、運(yùn)行機(jī)制良好的特色基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以更好地服務(wù)社區(qū)群眾[5]。

當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生評(píng)價(jià)研究工作主要是以“投入—過(guò)程—結(jié)果”和“投入—服務(wù)—效益”理論模型為基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)研究與德爾菲專家咨詢法，分別從政策支持、資金投入、機(jī)構(gòu)建設(shè)、基本功能、服務(wù)過(guò)程以及效益、效果等方面進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建，并利用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)的篩選和指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定[6-7]?？茖W(xué)、規(guī)范的評(píng)估體系，極大地促進(jìn)了我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和調(diào)整。

政府要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施配備方面需開設(shè)中醫(yī)診室，有條件的設(shè)置中醫(yī)病房和中藥房，配備類別、層次和數(shù)量適宜的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員[8]，并對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育以及常見病、多發(fā)病診療等服務(wù)提出了多項(xiàng)具體的技術(shù)要求和規(guī)范。由衛(wèi)生部、民政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)評(píng)估參考標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)也做了相關(guān)規(guī)定和約束，但是對(duì)于社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的評(píng)價(jià)占百分制的8分。從中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量與中成藥配備情況兩個(gè)方面考核社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，迫切需要構(gòu)建一套科學(xué)合理的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，作為評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)工具，以促進(jìn)國(guó)家政策的落實(shí)和社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的持續(xù)、健康發(fā)展。

2 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)想

2.1 指標(biāo)選擇的來(lái)源 為保障指標(biāo)具有良好的政策導(dǎo)向性和時(shí)效性，參照國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》和國(guó)家中醫(yī)管理局《社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作指南》，以及全國(guó)《示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標(biāo)體系》及《2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系》等相關(guān)政策文件確定評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的指標(biāo)框架，同時(shí)借鑒各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章管理制度以及有關(guān)學(xué)者開展衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)為主題的研究文獻(xiàn)來(lái)確定研究?jī)?nèi)容。以人員、技術(shù)、服務(wù)、管理4個(gè)方面為支撐，分別對(duì)人員的教育背景、職業(yè)素養(yǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)、科研能力，技術(shù)的應(yīng)用情況、誤診及醫(yī)療事故發(fā)生率、技術(shù)所達(dá)到的專業(yè)水平，服務(wù)態(tài)度、患者滿意度、服務(wù)的可及性和可獲得性，管理的科學(xué)性、制度的嚴(yán)謹(jǐn)性、管理的效果等,全方位評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.2 指標(biāo)選取的原則 1)綜合性，指標(biāo)能夠涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域。2)特異性，指標(biāo)能夠具有針對(duì)性的反映某個(gè)方面的信息，不能被其他指標(biāo)代替。3)導(dǎo)向性，指標(biāo)能夠規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織和管理，具有導(dǎo)向性。4)一致性，指標(biāo)與國(guó)家、地方等制定的規(guī)定和制度相適應(yīng)。5)敏感性，指標(biāo)有一定的波動(dòng)范圍，能夠很好地體現(xiàn)出不同評(píng)價(jià)對(duì)象間的差異。6)評(píng)價(jià)方法，要簡(jiǎn)便易行、科學(xué)客觀、可操作性強(qiáng)。指標(biāo)之間不能交叉，所需要的資料易于收集與量化，不需要耗費(fèi)較大的人力和物力。

2.3 指標(biāo)確定的方法

2.3.1 擬定指標(biāo)體系 在對(duì)政策研究和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)指標(biāo)選取的原則,盡可能多的收集關(guān)于中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。首先，將全國(guó)性、省、市級(jí)層面政策文件中對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥的規(guī)定和要求進(jìn)行梳理分類，歸納提煉出與社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)；對(duì)所檢索的相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行指標(biāo)抽取。分別對(duì)以上兩種方式獲得指標(biāo)進(jìn)行歸納整理：基于聚類的原理，對(duì)所收集到的指標(biāo)進(jìn)行初步分層，區(qū)分出1級(jí)、2級(jí)及3級(jí)指標(biāo)。最后，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)頻次分析，將出現(xiàn)頻次較高的指標(biāo)入選指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。為保證指標(biāo)的合理性和權(quán)威性，指標(biāo)體系框架中需注明出處。見表1。

表1 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3.2 德爾菲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人咨詢 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)的第一線，所選指標(biāo)的適用性與實(shí)踐性取決于第一線的工作實(shí)情。因此，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象，采用信函的方式進(jìn)行咨詢，要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人根據(jù)自身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀和水平，對(duì)初步形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)“重要性”和“可行性”分別進(jìn)行5等級(jí)打分,并說(shuō)明其對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度。其中，9分為很好，7分為較好，5分為一般、3分為較差，1分為很差。同時(shí),要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人對(duì)指標(biāo)提出意見和修改建議。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心咨詢的結(jié)果調(diào)整、完善指標(biāo)體系，形成第二輪的專家咨詢問(wèn)卷。

2.3.3 專題小組討論 選取衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)管理等領(lǐng)域?qū)＜壹皝?lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)第一輪德爾菲咨詢的結(jié)果進(jìn)行專家小組討論，充分聽取來(lái)自不同領(lǐng)域衛(wèi)生系統(tǒng)的專家和衛(wèi)生行政管理部門的意見，并對(duì)指標(biāo)的重要性和可行性重新進(jìn)行5等級(jí)評(píng)分。在充分考慮了專家提出的修改意見后，采用界值法[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選，將每項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可行性得分分別計(jì)算變異系數(shù)、加權(quán)平均數(shù)和等級(jí)和。依據(jù)變異系數(shù)界值法：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選；加權(quán)平均數(shù)和等級(jí)和的界值算法：均值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選。為了防止重要的指標(biāo)被刪除，在以上3個(gè)界值指標(biāo)方法中，凡有2個(gè)不符合要求的指標(biāo)將被刪除。

2.3.4 確定指標(biāo)權(quán)重 權(quán)重是構(gòu)建指標(biāo)體系中的一個(gè)關(guān)鍵步驟,合理地分配權(quán)重是量化評(píng)估的關(guān)鍵，直接影響到評(píng)估的科學(xué)性。在進(jìn)行兩輪的專家咨詢后，運(yùn)用專家評(píng)分法及層次分析等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)所選指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，分配相應(yīng)的權(quán)重系數(shù),并利用AHP軟件對(duì)專家的打分值進(jìn)行單排序、總排序和一致性檢驗(yàn)，確立一套更有效力的中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.3.5 實(shí)證研究 采用方便抽樣的方法選取幾十家甚至更多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,作為社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)研對(duì)象，將構(gòu)建的指標(biāo)體系和評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)證研究。按照預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐一對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分來(lái)驗(yàn)證指標(biāo)體系的效度和信度，利用現(xiàn)場(chǎng)資料分析探討指標(biāo)適用性，進(jìn)一步完善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3 小結(jié)

以上只是筆者對(duì)于構(gòu)建當(dāng)前社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)的一點(diǎn)想法，尚且不夠成熟和完善。例如，關(guān)于社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需進(jìn)一步的確定和明確，研究制定出更具操作性內(nèi)容的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并根據(jù)專家打分和層次分析法對(duì)指標(biāo)體系逐層分解，以各指標(biāo)的重要性和可行性程度確定指標(biāo)權(quán)重，形成一套科學(xué)、完整的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并不斷地在實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充和完善。

構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的高低及作用大小，對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作好壞程度、進(jìn)展快慢、方法的適宜程度等做出客觀、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)，有利于推動(dòng)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展，為政府和相關(guān)衛(wèi)生主管部門在制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策時(shí)提供參考和依據(jù)。

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